Abstract
Nyere studier gitt bevis for at evaluering av trombin generasjon identifiserer pasienter med risiko for blodpropp. Trombin generasjon har en sentral rolle i blødning kontroll og vaskulær okklusjon og dens måling gir nye beregninger av disse prosessene som gir tilstrekkelig evaluering av et individs hemostatic kompetanse og respons på antikoagulasjonsbehandling. Målet med studien er å finne et nytt tiltak av hypercoagulability som predisponerer for venøs tromboembolisme i den postoperative perioden etter radikal prostatektomi. Pre- (dag-1) og postoperativ (time 1 dag 6, måned 1 og 10) blodprøver av 24 pasienter ble testet med hensyn til plasma-trombin generasjon (peak trombin), rutine hematologi og hemostase. Pasientene fikk lavmolekylært heparin for tromboseprofylakse. Peak trombin nivåene var høyere hos pasienter sammenlignet med kontroller ved baseline (p 0,001), og forhøyet videre i den tidlige postoperative perioden (p 0,001). Lengre narkose og høy kroppsmasseindeks var assosiert med økt trombin generasjon etter operasjonen (p = 0,024 og p = 0,040). D-dimer og fibrinogen nivåene var høyere etter radikal prostatektomi (p = 0,001 og p 0,001). Konvensjonelle koagulasjonsprøver forble innenfor referanseområdet. Vår studie bidro til erkjennelse av hyperkoagulasjonsreaksjonen tilstand hos kreftpasienter som gjennomgår bekkenkirurgi og avslørte løpet av trombin generasjon etter radikal prostatektomi. Mens det er overraskende at trombin generasjon øker etter vevskader, vil ytterligere evaluering av denne tilstanden i løpet av den postoperative perioden føre urologer til et internasjonalt og godt støttet enighet om tromboseprofylakse for å gi bedre klinisk resultat. Med tanke på rutinen evaluering av prokoagulantaktiviteteten og utvide profylaktisk antikoagulasjonsbehandling følgelig kan potensielt hindre sene tromboser
Citation. Benyo M, flasko T, Molnar Z Kerényi A, Batta Z, Jozsa T, et al. (2012) Oppfølging av trombin Generasjon etter prostatakreft kirurgi: Global Test for økt hypercoagulability. PLoS ONE 7 (12): e51299. doi: 10,1371 /journal.pone.0051299
Redaktør: Pål Bela Szecsi, Gentofte universitetssykehus, Danmark
mottatt: 30 juli 2012; Godkjent: 31 oktober 2012; Publisert: 07.12.2012
Copyright: © 2012 Benyo et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Finansiering:. Dette arbeidet ble støttet av OTKA K62317, OTKA-NKTH NI 69238 (https://www.otka.hu/index.php?akt_menu=991 set_lang=991), og ved den ungarske Association of Urology (http: //esru.uroweb .org /land-sider /Ungarn /). Kerényi arbeid støttes av Janos Bolyai forskningsstipend av den ungarske Academy of Science (https://mta.hu/english/). Finansiører hadde ingen rolle i studiedesign, datainnsamling og analyse, beslutning om å publisere, eller utarbeidelse av manuskriptet
Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
Worldwide 52% av innlagte pasienter er dømt til å være i fare for trombotiske hendelser, inkludert dyp venetrombose (DVT) eller lungeemboli (PE), som ble avgjøres som den vanligste dødsårsaken etter bekkenkreft kirurgi – som radikal prostatektomi (RP) – ifølge en prospektiv observasjonsstudie [1]. De fleste moderne RP serien rapport forekomst av tromboemboliske komplikasjoner som spenner fra 0,8% til 6,2% (med bruk av ulike forebyggende tiltak), så det er ingen tvil om at RP bærer en betydelig risiko for potensielt dødelig venøs tromboembolisme (VTE) [2]. Retningslinjene ble komponert for å forebygge trombose, men risikovurderingen og profylakse etter radikal prostatektomi er fortsatt under debatt [3], [4].
hypercoagulability identifiserer ubalanse i koagulasjonskaskaden mot procoagulant tilstand på grunn av en overdreven aktivering av koagulasjonsenzymer uten kliniske tegn til trombose. Koagulasjonstestene blir brukt til skjermen for tilstedeværelsen av hemostase lidelser og for å overvåke behandling. Hypercoagulability er ofte knyttet til endringer i protrombintid (PT), aktivert partiell tromboplastintid (APTT), trombin (TT) og fibrinogen (FNG) nivåer. D-dimer er en annen veldefinert test for å indikere hyperkoagulasjon og hyperfibrinolysis. Selv om spesifisitet av D-dimer for DVT eller PE er dårlig, på grunn av fibrin produsert i kreft, betennelser, infeksjoner og nekrose også, er det fortsatt en utbredt innledende test [5].
Nye forsøk måle trombin generasjon av fluorescerende substrat-analyse viste at dette er en egnet metode for å estimere risiko for trombose under egnede prøvehåndtering og laboratoriebetingelser [6], [7], [8], [9]. Forhøyet basal peak trombin generasjon var assosiert med en 74% økt risiko for VTE publisert i prospektive LITE data [10]. Denne metoden måler mengden av trombin dannes ved recalcification av sitratplasma og ved oppstart av kaskade reaksjonen ved å tilsette eksogene aktivatorer som human rekombinant vevsfaktor (TF) og fosfolipider [8].
I denne studien har vi bedømmes omfanget av hyperkoagulabilitet ved å måle plasma trombin produksjonskapasiteten i den tidlige og sene postoperative periode etter radikal prostatektomi, ved anvendelse av kommersielt tilgjengelig sett. Så langt vi kjenner til, er den første til å vurdere løpet av hypercoagulability hos kreftpasienter gjennomgår store bekkenkirurgi denne studien.
Materialer og metoder
I vår prospektive studien, 24 pasienter med histologi påvist prostatakreft ble valgt (gjennomsnittsalder 61, range 50-70 år), og fulgte opp etter laparoskopisk radikal prostatektomi. Pasienter med noen antikoagulerende medisiner eller medisinsk tilstand potensielt påvirker koagulasjon vurdering, slik som alvorlig kronisk hjerte- og karsykdom, avansert lever- eller nyresvikt, tidligere tromboser og andre typer kreft eller tidligere behandling av prostatakreft ble ekskludert fra studien. Til sammenligning 20 mannlige alder matchet kontroller (gjennomsnittsalder 60, range 42-76 år) uten prostatakreft og med de samme eksklusjonskriterier som for pasientene ble rekruttert ved urologi poliklinisk tjeneste. Den prostatakreft ble ekskludert av følgende inklusjonskriterier: total prostata spesifikt antigen (TPSA) nivå 1,5 ng /ml, digital eksamen for prostata negative. Kontrollene ikke gjennomgå alle kirurgiske inngrep, de var friske frivillige i en alder av studien gruppen eller menn som søker for behandling av mild dysuri. Skriftlig informert samtykke ble innhentet fra hver deltaker. Den lokale etikkutvalg ved Universitetet i Debrecen (Debrecen, Ungarn) godkjent studieprotokollen.
lavmolekylært heparin (LMWH) administrasjon (40 mg eller 4000 IE anti-Xa /dag) ble startet en dag før til kirurgiske inngrep og ble fortsatt i 5 uker etter laparoskopisk prosedyre i henhold til retningslinjene fra American Urological Association (AUA) [4]. Pasientene ble mobilisert på den første postoperative dag.
Blod ble samlet inn fra antecubital vene i de riktige Vacutainer-rør (Beckton-Dickinson, NJ USA) en dag før, på en time, 6 dager, 1 og 10 måneder etter radikal prostatektomi. Prøvetaking ble utført minst 12 timer etter LMWH administrasjonen å få heparin gratis plasma fra pasienter under behandling. PT, APTT, TT, FNG av Clauss metode og d-dimer ble bestemt av en automatisert koagulometer (BCS-XP, Siemens, Tyskland) ved hjelp Innovin, Pathromtin SL (Siemens, Tyskland), trombin tid og fibrinogen reagens (Labexpert Ltd, Debrecen , Ungarn), og Innovance D dimer (Siemens, Tyskland), henholdsvis. Måling av antitrombin (AT) aktivitet (Innovance AT, Siemens, Tyskland) og LMWH nivåer (Berichrom Heparin, Siemens) ble utført ved hjelp av faktor Xa og dens kromogent substrat. Hematologiske parametrene slik som røde blodceller (RBC), hvite blodceller (WBC) og blodplater (PLT) ble målt ved anvendelse av en XE-2100D hematologianalysator (Sysmex, Japan). PSA-nivå fra serum ble bestemt på Modul Analytics E170 ved hjelp Total PSA-reagens (Roche Diagnostics, Tyskland).
For trombindannelsen analyse (TGA) citratholdig blodprøver ble sentrifugert ved 20 ° C i 15 minutter ved 3200 g innen en time etter venepunksjon. Plasma ble separert i et nytt rør og sentrifugert igjen (3200 g, 10 min), alikvoter av supernatanten ble lagret ved -70 ° C. Analysen ble utført i løpet av tre uker. Individuelle prøver ble tint i et 37 ° C vannbad ved å vippe i 15 minutter, vortex-blandet i 5 sekunder, og samplet umiddelbart inn sort 96-brønners plater (Greiner GmbH, Tyskland). TGA ble utført under anvendelse av Technothrombin® TGA settet med fluorescerende substrat (1 mM inneholdende 15 mM CaCl
2) og reagens C (lav konsentrasjon av fosfolipid-miceller og 50 pM rekombinant human vevfaktor), i henhold til produsentens instruksjoner. Reagens C ble fortynnet tidobbelt i reaksjonen. Reagensene og leseren med platen ble forvarmet til 37 ° C. Enzymreaksjonen ble oppdaget med en BIOTEK Flx800 leser. Resultatene ble evaluert med KC4 TGA programvare. Alle TGA kit, ble Leseren og programvare kjøpt fra Technoclone GmbH, Østerrike
For statistisk analyse pasientene ble delt inn i undergrupper i henhold til følgende:. Tumorstadium (PT2, n = 19; PT3, n = 5) ekstra lymphadectomy (n = 12); narkose tid (≥230 min, n = 12 og ≥230 min, n = 12); body mass index (BMI, ≤25, n = 8 og ≥25, n = 14). Preoperative data ble sammenlignet med kontroller, og resultatene av de postoperative prøvene ble sammenlignet med preoperative de (dag-1). Statistiske tester ble utført med GraphPad Prism versjon 5.00 for Windows (GraphPad Software, San Diego CA, www.graphpad.com). P-verdier ble beregnet i henhold til fordelingen av den gitte dataserier, til resultatene av D’Agostino-Pearson og Shapiro-Wilk normalitet tester og mulighet for paring: dvs. «preoperative resultater» til «resultatene av kontrollene» med uparet t-test (med Welch korreksjon eller Mann Whitney test); «Postoperative resultater» til «preoperative resultater» med paret t-test (og Wilcoxon signert rank test). I henhold til den gaussiske fordelings brukte vi Pearson eller Spearman test under korrelasjonsanalyse i forhold til FNG nivåer, konvensjonelle koaguleringstider og TGA-parametere. P 0,05 anses å indikere statistisk signifikans
Resultater
Basert på preoperativ PSA-verdier (gjennomsnitt: 8 ng /ml) og histologi av prostata biopsier, radikal prostatektomi ble kombinert med. regional lymphadenectomy i 12 av 24 tilfeller. Gjennomsnittlig narkose tid var 233 minutter (range 140-335). Gjennomsnittlig blodtap var 314 ml (range 50-700) som korrelerer med endringer i RBC nivåer. Ingen alvorlige intra- eller postoperative komplikasjoner har oppstått.
Histologiske undersøkelser avslørte prostatakreft i etapper mellom pT2a og pT3b i ett tilfelle med en enkelt lymfeknutemetastase (Gleason Score 5-9). Medianverdien av PSA ble redusert til deteksjonsgrensen. Salvage strålebehandling og seks måneders hormonbehandling ble gitt til 2 pasienter fra 6
th postoperative uke. Ingen tilbakefall av kreft ble opplevd i alle pasienter i de første ti postoperative måneder. Åtti-tre prosent (20/24) av studiepopulasjonen var kontinent, og 42% (10/24) av pasientene hadde ereksjon med eller uten medisiner. Ingen trombotiske komplikasjoner oppsto i løpet av observasjonsperioden.
Detaljoppfølgingslaboratorieresultater av de 24 pasientene er oppsummert i tabell 1 og tabell 2.
Hvite blodlegemer ble forhøyet én time postoperativt og normalisert etterpå. Blodplatetallet var den høyeste på den sjette postoperative dag og senket etterpå. Protrombintid og TT ble forlenget i én time postoperative prøver og deretter returnert tilbake til preoperativ verdi. Aktivert partiell tromboplastintid ble forlenget preoperativt sammenlignet med kontrollene og forkortes etter operasjonen. Konvensjonelle koagulasjonstester forble i referanseområdet etter kirurgisk prosedyre. Referanseområder i vårt laboratorium er: PT: 07.05 til 12.08, APTT: 26,5 til 37,7 og TT: 15,4 til 23,4 [sek]. Fibrinogen nivåer redusert først, deretter doblet og redusert nesten til preoperativ verdi på en måned. D-dimer nivå var høy på en time postoperativt, ytterligere forhøyet ved den sjette dag og normalisert etterpå.
trombindannelse målt ved hjelp av TGA ble evaluert ved toppen trombin konsentrasjon (nM) av Arealet under kurven (AUC), etterslepet fase, toppen tid og hastighetsindeksen (V-indeks, tabell 2 og figur). Reaksjonen ble utløst av 17:00 vevsfaktor i alle målingene. Sammenlignet med kontrollene, ble topp trombin og AUC forhøyet i pasientenes preoperative prøver, mens de øvrige parametere av trombindannelsen forble uendret. Topp trombin-nivåene ble ytterligere forhøyet i den tidlige postoperative periode, og nådde et maksimum ved den sjette dag, det samme gjorde AUC, og normalisert ved slutten av den første måneden. Vesentlige forskjeller i lag fase, peak tid og hastighet indeksen ble sett i de postoperative én time prøver. Ingen av de TGA parametere korrelert med forandringer i fibrinogen nivåer, bortsett fra AUC på den sjette dag (p = 0,0038, Pearson korrelasjon). Ingen sammenheng mellom konvensjonelle clotting tider og endringer i trombin generasjon parametre ble funnet, bortsett fra PT og TT på den sjette dagen, hvor sammenhengen med etterslep fasen var betydelig
Etiketter av betydning: * p 0,05. , ** p 0,01, *** p. 0,001
Redusert antitrombin (aT) nivåer kan øke trombin generasjon dermed har vi vurdert sine endringer i studieprøvene. Sammenlignet med baseline, var på nivåer redusert en time etter operasjonen, som imidlertid ikke var signifikant. Som pasienter hadde vært under profylaktisk LMWH behandling og tilstedeværelse av LMWH i plasma antas å redusere topp trombin nivå og AUC, den inhiberende effekt av LMWH på FXa (aFXa activitiy) i plasmaprøvene ble målt og funnet å være under grensen deteksjon i hver av prøvene (Tabell 2.).
pasientenes data ble analysert retrospektivt for sammenheng mellom ulike kliniske parametre og peak trombin nivåer. Verken patologisk tumorstadium (PT) eller ekstra lymphadenectomy gjorde endre TGA resultatene betydelig. Lengre narkose resultert i økt rush trombin nivåer i den første postoperative prøven (p = 0,024, uparet t-test med Welch korreksjon). Baseline plasma peak trombin nivåer av pasienter med forhøyet kroppsmasseindeks (BMI 25) var lik de vanlige BMI pasienter, men en signifikant forskjell ble funnet på sjette postoperative dag (p = 0,011, Mann Whitney test)
diskusjon
Formålet med denne studien var å evaluere endringene i hyperkoagulasjonsreaksjonen tilstand når radikal prostatektomi ved hjelp av trombin generasjon analysen. Denne målingen gir nye beregninger av blødning kontroll og vaskulær okklusjon, og gir tilstrekkelig evaluering av et individs hemostatic kompetanse og respons på antikoagulasjonsbehandling [11], [12].
Resultatene fra våre trombin generasjon testene viste bemerkelsesverdige endringer etter radikal prostatektomi. En enda mer betydningsfull forskjell i trombindannelse ble funnet mellom den preoperative pasientgruppen og friske kontrollgruppen. Sammenlignet med kontrollene, baseline trombindannelse og AUC var høyere hos kreftpasienter som funn kan skyldes en rekke årsaker, slik som tilstedeværelse av tumorceller, av mikropartikler og vevsfaktor [13]. Vevsfaktor og mikropartikler sterkt forbedre prokoagulerende aktivitet og dermed påvirke trombindannelsen parametrene [14], [15]. Forskjellen på de TGA parametere mellom kontrollene og de preoperative verdier av studiepopulasjonen viste økt prokoagulasjonsaktiviteten, som ble ytterligere stimulert av det kirurgiske inngrep. Effekten av driften forsvant til enden av den første postoperative måned. Dette støtter funnene i andre studier som høyrisikoperiode etter radikal bekkenkirurgi avsluttes før den første måneden [3]. Forskjellen sammenlignet med kontrollgruppen forsvunnet bare ved 10 måneder sjekken. De forhøyede basislinje TG-nivåer indikere mulig ondartet procogulant aktivitet av prostatakreft, som er forsterket av det kirurgiske inngrep.
Butenas et al bekreftet at protrombin og AT nivåene er dominerende faktorer som påvirker trombindannelse når et syntetisk » plasma «system ble supplert med faktorene II, X, XI, IX, VII, VIII og V, proteiner C og S, AT og vevsfaktor pathway inhibitor [16]. En nedgang på 50% økt trombin produksjon fra 104% til 196%. Imidlertid, siden reduksjonen av AT i våre prøver var mindre enn 10% og alle nivåer forble innenfor referanseområdet (80-120%), dette kan ikke forklare den bemerkelsesverdige økning av trombindannelsen sett i vårt studium.
endringer i antall hvite blodlegemer viser den akutte immunologiske reaksjon på vevskader, med en tidlig kompensasjon. Antall blodplater og konvensjonelle koagulasjonsprøver varierte noe, men alle holdt seg innenfor referanseområdet, tilsvarende det som ble observert etter transuretral reseksjon av benign prostatahyperplasi [17]. Mulige LMWH hemmende virkninger på prokoaguleringsbetingelser faktorer kan utelukkes som i øyeblikket av blodprøver, med nivåene i alle prøvene var under deteksjonsgrensen ved måling av inhibisjon av FXa, og følgelig LMWH kunne ikke ha påvirket resultatet ved å redusere prokoagulantaktivitet.
Ifølge korrelasjonsanalyse av FNG nivåer, konvensjonelle clotting tider og TGA parametere fant vi at økt prokoagulantaktiviteteten blir lettere oppdaget når du bruker TGA, enn ved å måle endringer i PT, APTT og TT nivå. Forhøyet basis d dimer nivå var lik den publiserte resultater [18], [19]. Fibrinogen-nivåene gjorde viser en tregere respons på vev traumer, enn d-dimer og peak trombin. Siden vi ikke fant en sammenheng mellom fibrinogen og topp trombin generasjon, selv om fibrinogen påvirkninger trombin generasjon [16], konkluderer vi med at i denne endrede balansen av hemostase sett hos pasientene, har det en mindre medvirkende effekt på økning i peak trombin nivåer eller andre TGA parametere.
Pasientdata data~~POS=HEADCOMP ble videre analysert for sammenheng mellom ulike kliniske parametre og peak trombin nivåer. Patologisk tumorstadium (pT) eller ytterligere lymphadenectomy var ikke signifikant knyttet til TGA-resultater. Men lenger narkose ble observert å korrelere med økt maksimal trombin-nivåer i den første postoperative prøven. Baseline peak trombin nivåer i plasma fra pasienter med forhøyet kroppsmasseindeks (BMI 25) var lik de vanlige BMI pasienter, men her en signifikant forskjell på den sjette postoperative dag. Beijers et al undersøkte sammenhengen mellom kroppssammensetning og trombin generasjon i plasma av 586 personer og fant en sammenheng med høyere nivåer av trombin generasjon hos eldre kvinner, men ikke hos menn [20]. Vi hypoteser som kroppsfasong (karakterisert ved BMI) kan ha en latent effekt på prokoagulantaktiviteteten som BMI nivå forårsaket forskjell bare på 6
th postoperative dag, men denne uttalelsen må videre evaluering.
Begrensninger av vår studie er (i) det relativt lave antall tilfeller med som en konsekvens at sannsynligheten for å ha kliniske tegn på trombotiske hendelser i løpet av oppfølgingen ble begrenset; (Ii) to av pasientene ble administrert bestråling og hormonbehandling fro 6
th postoperative uke; (Iii) ikke alle dataseriene viste Gaussian distribusjon, som redusert statistisk styrke; og (iv) det er andre spesielle laboratorietester evaluering prokoagulasjonsaktiviteten, som ikke ble vurdert i vår studie.
I konklusjonen, vår studie har bidratt til kunnskap om patofysiologien av hyperkoagulasjonsreaksjonen tilstand av prostatakreftpasienter som gjennomgår større bekkenkirurgi. Nyere studier gitt bevis for at måling av trombin generasjon identifiserer pasienter med risiko for venøs tromboembolisme [10], [6], er det vel kjent faktum at kirurgisk behandling av bekken malignitet bety en ekstra risiko for venøs tromboembolisme på grunn av beskaffenheten av intervensjonen og sykdom, men den fasen av hypercoagulability under den postoperative perioden av radikal prostatektomi har ikke blitt vist ennå. Målet med vår denne studien var å vurdere dette nivået ved bruk av en test som nytteverdi ble påvist ved andre undersøkelser. Selv om vårt saksnummer var lav til å nå statistisk sannsynlighet for kliniske tromboser, våre resultater og nyere artikler presentere strøm av trombin generasjon test for å oppdage en så høy økning av hypercoagulability, som viser risikoen for trombose, som vist i store studier [ ,,,0],10].
Faktorer som påvirker risiko for blodpropp er likevel ikke godt definert, men våre resultater tyder på at økt narkose og BMI kan bidra til prokoagulantaktiviteteten i den postoperative perioden, men denne uttalelsen trenger ytterligere vurdering.
vår studie sammen med nylig publiserte artikler å vurdere risikofaktorer for arteriell eller venøs tromboembolisme antyder behovet for individuell antikoagulantia og platehemmende forvaltningsplanen sannsynlig å oppnå en lav forekomst av trombose og hindre blødning. [21]. For å nå dette målet, er tverrfaglig tilnærming ønskelig.
Videre evaluering av hyperkoagulasjonsreaksjonen stat i den postoperative perioden ville føre urologer til en internasjonal og godt støttet konsensus der f.eks antikoagulasjonsbehandling regnes for den første måneden bare for å gi et bedre klinisk resultat.
Takk
Forfatterne takker professor Hans Deckmyn for forsiktig korrigering av manuskriptet. Den tekniske arbeidet med Ms Andrea Bezi, Ms Zsuzsanna Szabo, Richard Nagymihaly og Mr. Robert Besenyei er høyt verdsatt.
