Abstract
Bakgrunn
Sør-Afrika har høy forekomst av HIV og HPV og høy forekomst og dødelighet av livmorhalskreft. Imidlertid er livmorhalskreft stor grad forebygges ved tidlig screening og behandling er tilgjengelig. Vi anslår kostnadene og kostnadseffektivitet av konvensjonell cytologi (celle), visuell inspeksjon med eddiksyre (VIA) og HPV DNA-testing for å avdekke tilfeller av CIN2 + blant HIV-smittede kvinner i dag tar antiretroviral behandling på et offentlig HIV klinikk i Johannesburg, Sør- Afrika.
Metoder
Metode effektiviteten var avledet fra en valideringsstudie utført på klinikken. Kostnadene ble anslått fra leverandøren perspektiv ved hjelp av mikro koster mellom juni 2013-april 2014. Kapitalkostnadene ble på årsbasis med en diskonteringsrente på 3%. To forskjellige tjeneste volum scenarier ble vurdert. Terskel analyse ble brukt for å undersøke mulighetene for å redusere kostnadene for HPV DNA-testing.
Resultater
VIA var minst kostbare i begge scenarier. I høyere volum scenario, den gjennomsnittlige kostnaden per prosedyren var US $ 3,67 for VIA, US $ 8,17 for Pap og US $ 54,34 for HPV DNA. Colposcopic biopsier kostet i gjennomsnitt US $ 67,71 per prosedyre. VIA var minst følsom men mest kostnadseffektive på US $ 17,05 per sant CIN2 + tilfelle oppdaget. Kostnaden per tilfelle oppdaget for Pap testing var US $ 130,63 ved hjelp av en vanlig definisjon for positive resultater og US $ 187,52 ved hjelp av en mer konservativ definisjon. HPV DNA-testing var US $ 320,09 per tilfelle oppdaget. Colposcopic biopsi kostnadene i stor grad kjørte totalt og per saksomkostninger. En 71% reduksjon i HPV DNA-screening kostnadene ville gjøre den konkurransedyktig med den konservative Pap definisjonen.
Konklusjoner
Kvinner trenger tilgang til tjenester som oppfyller deres behov og tar byrden av celleforandringer og kreft i denne regionen. Selv mest kostnadseffektive, kan VIA kreve hyppigere screening på grunn av lav følsomhet, en viktig faktor for en HIV-positiv befolkning med økt risiko for sykdomsprogresjon
Citation. Lince-Deroche N, Phiri J, Michelow P, Smith JS, Firnhaber C (2015) Kostnader og kostnadseffektivitet av tre tilnærminger for livmorhalskreft Screening blant HIV-positive kvinner i Johannesburg, Sør-Afrika. PLoS ONE 10 (11): e0141969. doi: 10,1371 /journal.pone.0141969
Redaktør: Craig Meyers, Penn State University School of Medicine, USA
mottatt: 19 juni 2015; Godkjent: 15 oktober 2015; Publisert: 16.11.2015
Copyright: © 2015 Lince-Deroche et al. Dette er en åpen tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Data Tilgjengelighet: All relevant data er i avisen og dens saksdokumenter filer
Finansiering:. Denne studien ble gjort mulig ved sjenerøs støtte fra det amerikanske folk gjennom USA Agency for International Development (USAID), award nummer AID-674-A -12-00029. Innholdet er avgitt av helseøkonomi og epidemiologi Research Office, en divisjon av Wits Helse Consortium (Pty) Ltd og reflekterer ikke nødvendigvis synspunktene til USAID eller myndighetene i USA. Finansiører hadde ingen rolle i studiedesign, datainnsamling, analyse eller beslutningen om å publisere dette manuskriptet
Konkurrerende interesser:. Forfatterne har følgende konkurrerende interesser: Innholdet er avgitt av helseøkonomi og epidemiologi Forskning kontor, en divisjon av Wits Helse Consortium (Pty) Ltd og reflekterer ikke nødvendigvis synspunktene til USAID eller myndighetene i USA. Det finnes ingen patenter, produkter under utvikling eller markedsført produkter å erklære. Dette endrer ikke forfatternes tilslutning til alle PLoS ONE politikk på deling av data og materialer, som beskrevet på nettet i veiledningen for forfatterne.
Innledning
Livmorhalskreft er den vanligste kreftformen rammer kvinner i Afrika sør for Sahara [1] og den ledende årsak til kreft dødsfall blant kvinner i regionen [2]. På verdensbasis er livmorhalskreft den fjerde vanligste kreft rammer kvinner og står for 12% av alle krefttilfeller blant kvinner i ressursbegrensede innstillinger [1].
Om lag 90% av alle livmorhalskrefttilfellene er forårsaket av vedvarende infeksjon med høy risiko (onkogene) type humant papillomavirus (HPV) [3,4]. De fleste HPV-infeksjoner forsvinner spontant innen 1-2 år [5]. En studie utført i Brasil fant at kvinner positive for HPV ved påmelding, bare 35% var fortsatt positive 12 måneder senere [6]. Imidlertid er HIV-infeksjon en viktig risikofaktor for vedvarende HPV-infeksjon og unormale funn cytologiske [7-10]. Forekomsten av atypiske plateepitel celler av usikker betydning (ASCUS) og plateepitel intraepitelial lesjoner (SIL) er funnet å være 1,8 og 3,9 ganger større i henholdsvis HIV-positive kvinner enn hos HIV-negative kvinner [8].
Sør-Afrikas HIV og HPV-infeksjon priser er blant de høyeste globalt. Voksen utbredelsen av HIV er 17,9% [11], og HPV prevalens varierer fra 20,4% blant kvinner med normal cytologi til 83% hos kvinner med høy grad av SIL [12]. Alders-standardiserte forekomst av livmorhalskreftforekomst og dødelighet for den generelle befolkningen er henholdsvis 31,7 og 18,0 per 100 000 [1]. Men for HIV-positive kvinner, invasiv livmorhalskreft prisene er mye høyere. En behandlingssenter i Gauteng-provinsen dokumentert en livmorhalskreft rate på 168 per 100 000 for kvinner som tar antiretroviral (ARV) behandling [13].
Tidlig screening for livmorhalskreft åpner for diagnostisering av avvik på en pre-invasiv og behandles scene. Screening intervensjoner for tiden tilgjengelig globalt omfatter konvensjonell og væskebasert cytologi (eller en Papanicolaou (PAP) smear), visuell inspeksjon med eddiksyre (VIA), og HPV-testing. Cytologi og HPV testing krever innsamling av en prøve av celler og «lese» eller testing av prøven i et laboratorium [14]. I ressurs begrenset innstillinger, resultatene er vanligvis bare tilgjengelig dager eller uker etter prøvetakingen. I motsetning til dette, VIA, som innebærer anvendelse av fortynnet eddiksyre til livmorhalsen for å visuelt identifisere lesjoner, kan resultere i en umiddelbar diagnose (dvs. i løpet av prosedyren) [15].
Anvendelse av screening nærmer varierer globalt og er ofte ressursbasert og oppfattes kostnadseffektivitet. I Sør-Afrika, i henhold til nasjonale retningslinjer, bør alle kvinner ha tilgang til gratis livmorhalskreft screenings med konvensjonell cytologi i offentlig sektor på ti års mellomrom fra alderen 30 til 50 [16]; HIV-positive kvinner får lov til screening ved diagnose og deretter årlig, eller tre-årlig avhengig av resultatene av de første og påfølgende skjermer [17].
De fleste eksisterende studier av kostnadseffektiviteten av livmorhalskreft screening stole på modeller som trekker inngangsparametre fra flere og ulike kilder [18-20]. Firnhaber et al. nylig validert sensitivitet og spesifisitet av konvensjonell cytologi, VIA, og HPV DNA-testing for påvisning av livmorhals intra-epithelial lesjon klasse to eller høyere kvinner som tar ARV-behandling på en HIV-klinikk i Johannesburg, Sør-Afrika (CIN 2+) blant HIV-positive [1. 3]. Vi samlet inn data fra studien området for å estimere kostnader og vurdere kostnadseffektivitet av screening metoder som brukes av Firnhaber et al for å avdekke tilfeller av CIN2 + mellom kohort av HIV-smittede kvinner i behandling.
Materialer og Metoder
Effektivitet
Effektivitet ble definert som påviste tilfeller av CIN2 +. Sensitivitet og spesifisitet for påvisning av dette resultatet ved hver undersøkelsesmetode var avledet fra valideringsstudien [13]. Studien ble utført ved en HIV-behandling klinikk i en stor, tertiær, offentlig sykehus i Johannesburg, Sør-Afrika fra november 2009 til august 2011. HIV-smittede kvinner i alderen 18-65 ble undersøkt ved hjelp av de tre alternative prosedyrer: konvensjonell cytologi (eller Pap), VIA, og HPV DNA-testing med hybrid Capture (Qiagen). Alle kvinner ga skriftlig samtykke til å delta i valideringsstudie og ble screenet med alle tre metodene. Data brukt for kostnaden evalueringen ble avidentifisert. Et positivt resultat Pap eller positiv VIA ble fulgt av colposcopic biopsi for å tillate histologisk bekreftelse av den opprinnelige resultat ved en anatomisk patolog (figur 1). Omtrent 25% av kvinner med negative celleprøver og negative VIA resultater også fått colposcopic biopsi. HPV DNA-resultatene ble mottatt senere og ble ikke brukt til å avgjøre om colposcopic biopsi vil bli gjort.
I valideringsstudie, som gikk forut for undersøkelsen presenteres her, ble alle kvinner screenet med alle metoder. Etter screening og diagnostikk alle kvinner ble fulgt opp med studie retningslinjer og lokale standarder for omsorg.
Positiv Pap resultater ble definert på to måter i valideringsstudien. Den første definisjonen (Pap 1) fulgt gjeldende praksis i offentlig sektor. Positive resultater inkludert: høygradig SIL (HSIL), «atypiske plateepitel celler kan ikke utelukke høy klasse lesjon» (ASC-H), og plateepitelkarsinom (SCC). Foreløpig er kvinner som anses positivt med denne definisjonen henvist for videre diagnostikk og /eller behandling. For å møte potensialet for økt risiko for progresjon til sykdom blant HIV-positive kvinner smittet med HPV, en annen definisjon (Pap 2) ble opprettet for valideringsstudien. Med denne definisjonen et positivt resultat ble ansett å omfatte alle ikke-negative resultat. Merk at prosedyren (og tilhørende kostnader) som brukes for Pap test var den samme for Pap en og Pap 2. Forskjellen var i tolkningen av resultatene bare.
Kostnad
Kostnader ble estimert fra en leverandør perspektiv. Datainnsamlingen skjedde mellom juni 2013 og april 2014 på samme helseinstitusjon som implementerte valideringsstudien. Personalet tid, rekvisita og utstyr som kreves per prosedyre ble samlet inn gjennom diskusjoner med klinikken ansatte. Minst tre ansatte gitt innspill per prosedyre type. En gjennomsnittlig tid per prosedyre og gjennomsnittlig tilførsel og utstyr til bruk ble deretter beregnet ved hjelp av de tre reaksjoner, med mindre det var store forskjeller i den rapporterte informasjon. For disse tilfellene, ansatte ble kontaktet en gang til for å diskutere de avvik og komme til en enighet.
Enhetskostnadene for forsyninger og utstyr ble hentet fra anlegget utgifter poster eller andre offentlig tilgjengelige kilder [21,22]. Personalkostnadene ble trukket fra offentlig sektor lønnstrinn [23]. National Health Laboratory Tilbud (NHLS) avgifter for 2012-2013 ble brukt til å estimere laboratoriekostnader, som inkluderte prøvetransportkostnader og noen forbruks inkludert glass, fiksativ og lab former. Følgende generelt anbefalte metoder [24], kapitalkostnader ble på årsbasis for å oppnå tilsvarende årlige kostnaden ved å bruke en diskonteringsrente på 3% og avskrivningstid anbefales for ulike kategorier av utstyr ved Sør-Afrika Revenue Service [25]. Alle kostnader ble samlet inn i sørafrikanske rand (R), blåses opp til 2013 priser (der det er nødvendig) ved hjelp av den sørafrikanske Konsumprisindeksen [26], og rapporteres her i 2013 amerikanske dollar ved hjelp av en gjennomsnittlig valutakurs for 2013 på 9.65 Rands per dollar [27].
Faste kostnader som infrastruktur og verktøy varierte ikke mellom de tre screeningmetoder og er ikke inkludert i analysen. Alle tre screening tjenester ble tilbudt av profesjonelle sykepleiere som hadde fått studierelatert trening. Kostnaden for denne opplæringen er heller ikke inkludert. Profesjonelle sykepleiere lærer å samle celleprøver som en del av sin fire år sykepleier kvalifisering i Sør-Afrika, slik at kostnaden for en profesjonell sykepleier ble brukt for innsamling av celleprøve. Som samling av HPV DNA-prøver er svært lik samling av en celleprøve, ble kostnaden for en profesjonell sykepleier også brukes for den aktuelle tjenesten. VIA er ikke dekket av profesjonelle sykepleiere utdanning og vil kreve ekstra trening, og dermed for denne analysen kostnaden for en sykepleier med ytterligere to års utdanning, kalt en «primærhelsetjenesten (PHC) sykepleier,» ble brukt til VIA tjenesten .
analyse
Kostnads innganger ble inngått et verktøy utviklet for denne analysen i Microsoft Excel [28]. Ved hjelp av resultatene anslått i valideringsstudie, ble den gjennomsnittlige kostnaden per tilfelle av CIN2 + oppdaget av hver screening strategi beregnet og sammenlignet tar hensyn både kostnadene for screening metoden alene og for colposcopic biopsi hvis det er nødvendig for kvinner med positive screeningresultater. Selv om positive VIA sakene ble fulgt med colposcopic biopsi i studien for valideringsformål, vil dette ikke skje i klinisk praksis i Sør-Afrika i dag, og ble ikke inkludert i denne kostnadseffektivitet analyse. Figur 2 illustrerer strategier vurderes.
Colpo. = Colposcopic biopsi, LSIL = lav karakter plateepitel intraepitelial lesjoner, ASCUS = atypiske plateepitel celler av usikker betydning, ASC-H = atypiske plateepitel celler kan ikke utelukke høy klasse lesjon, HSIL = høy klasse plateepitel intraepitelial lesjoner, SCC = Plateepitelcarcinom
for å utforske effekten av skalaen på kostnads- og kostnadseffektivitet utfall, to saksmengden scenarier ble opprettet. Studien Statistikk scenariet bruker gjennomsnittlig antall prosedyrer faktisk gjort per dag per sykepleier eller lege under valideringsstudie. Den funksjonelle Limit scenario representerer den maksimale antall prosedyrer anslått til å være mulig per sykepleier eller lege under en åtte timers arbeidsdag gitt den tiden som kreves per prosedyre, som inkluderer tid brukt med hver pasient, samt daglige, ukentlige og månedlige oppgaver som kreves for service. SI Tabeller inneholder ytterligere detaljer.
Univariat sensitivitetsanalyse ble utført for å utforske effekten av variasjon i koster innganger, service volum og sensitivitet og spesifisitet av hver prosedyre på kostnadseffektivitet. Gjennomsnittlig totalkostnadene ble variert med 25% i hver retning. Sensitivitet og spesifisitet ble variert ved hjelp konfidensintervallresultatene grensene gitt i publisert rapport fra valideringsstudie.
Til slutt, er HPV DNA-testing for øyeblikket ikke tilgjengelig i offentlig sektor i Sør-Afrika. I betraktning av potensialet for introduksjonen, ble terskelen analyse brukt for å bestemme nødvendig reduksjon i kostnader som kreves for å gjøre denne romanen tilnærmingen konkurransedyktig med tiden tilbys konvensjonell cytologi service.
Etikk godkjenning for all datainnsamling og analyse var hentet fra human Etisk forskningsutvalget ved Universitetet i Witwatersrand. Consolidated Helseøkonomi Evaluering Reporting sjekkliste, en standardisert, internasjonalt anerkjent verktøy, ble benyttet i utarbeidelsen av dette manuskriptet [29].
Resultater
screening tjenester
Ressursene som kreves for å tilveiebringe skjerming er oppsummert i tabell 1. VIA service inkludert maling og visning av livmorhalsen. Sykepleieren også fotografert livmorhalsen, og i en ukentlig kvalitetskontroll møte fotografier og diagnoser ble anmeldt av et team av sykepleiere og leger. Colposcopic biopsi ble utført av en medisinsk offiser med hjelp fra en stab sykepleier. Cytologi lysbilder og histologiske prøver ble sendt til NHLS som per standard vare for behandling. Legene anmeldt alle Pap resultater når mottatt fra NHLS og gitt instruksjon om å ringe tilbake kvinnene for oppfølging. Hvis en kvinne returnert for sine resultater, disse ble levert av en profesjonell sykepleier og /eller medisinsk offiser. Behandlere var tilgjengelig for å gi ekstra veiledning og informasjon om nødvendig. HPV DNA-prøver ble sendt til en spesiell lab ved University of Cape Town, og resultatene ble sendt tilbake til studiet team.
Screening kostnader
Kostnadene for screening omfatter både service -nivå og per prosedyre innganger. Tjenesten-nivå innganger inkluderer utstyr, visse forsyninger og elementer av personalet tid. For eksempel tidsbruk hver dag å samle de nødvendige forsyninger, sette opp og rengjøring klinikken rom, og fylle ut de nødvendige papirene var konstant uavhengig av antall prosedyrer utført. I kontrast, personalet tid, lab avgifter og mest tilførsel bruk varierte avhengig av antall utførte operasjoner.
Tabell 2 gir informasjon om de to caseload scenarioene vurderes ved beregning av kostnad per prosedyre. I studien Statistikk scenario, var det samme antall prosedyrer gjort per dag for hver screening metode-omtrent to prosedyrer per dag per sykepleier for screening og omtrent tre colposcopic biopsier per dag per legen. I Funksjonell Limit scenario, prosedyrene mulige per åtte timers arbeidsdag per sykepleier økt til 12,6 Paps, 11,6 VIA-tallet, eller 14,2 HPV DNA-tester. Også under dette scenariet, er det anslått at de medisinske offiserer kunne gjøre så mange som 22,7 colposcopic biopsier per dag. Antallet operasjoner teoretisk muligens i denne andre scenario kan ikke være praktisk gitt de avbrudd som forventes i en typisk arbeidsdag; men det er nyttig å vurdere dem som en øvre grense.
Tabell 3 gir den gjennomsnittlige totale kostnaden per screening prosedyre gitt de to tjeneste volum scenarier. Base case resultater og et utvalg som representerer 25% høyere og lavere kostnader presenteres for personell, materiell, utstyr, lab og totale kostnader. Kostnadene var høyere for alle prosedyrer under Studie Statistikk scenario enn under Functional Limit scenario der var større. I begge scenariene, VIA var den minst kostbare av de tre screening muligheter til en gjennomsnittlig total kostnad på US $ 3,67 (2,76 til 4,59) under Funksjonell Limit scenario og US $ 9,12 (6,84 til 11,40) under Studie Statistikk scenario. Pap test koster US $ 8,17 (06.13 til 10.22) og US $ 12,55 (9,41 til 15,68) under de to respektive scenarier; og HPV DNA-testing var dyreste på US $ 54,34 (40,75 til 67,92) og US $ 58,61 (43,96 til 73,26). Forskjellen i kostnader var i stor grad forklares med lab kostnader, som omfattet de fleste av celle og HPV DNA-testing kostnader. VIA tjenester krever ikke noen eksternt laboratorium testing. HPV DNA-lab Kostnadene var særlig høy på US $ 51,74 (38,80 til 64,67) per test, eller 95,2% av den totale prosessuelle kostnader. Denne høye kostnadene var sannsynligvis fordi testen ble utført av en akademisk laboratorium i løpet av studien, og var ennå ikke tilgjengelig i offentlig sektor. Colposcopic biopsi kostnadene var US $ 67,71 (50,79 til 84,64) under Funksjonell Limit scenario og US $ 75,04 (56,28 til 93,80) under Study Statistikk scenario.
Kostnadseffektivitet
Som publisert tidligere, 1,202 kvinner gjennomgikk de tre screening strategier under etterforskning i valideringsstudien; 1193 ble inkludert i det analytiske kullet og kostnadseffektivitet analyse. Som indikert i tabell 4, kostnaden av screening denne populasjonen med den innledende screening metoden bare var US $ 4383 med VIA, US $ 9750 for Pap og US $ 64 826 med HPV DNA-testing. Den «sanne utbredelsen» av CIN2 + i studiepopulasjonen, beregnet basert på colposcopic biopsi resultater, var 32,94% (95% konfidensintervall 30,01 til 36,01) eller 393 tilfeller [13]. Som angitt i tabell 4, gitt denne utbredelse og den publiserte sensitivitet og spesifisitet informasjon, ved hjelp av Pap 2 definisjon, ville cytologi ha identifisert 888 positive tilfeller (dvs. alle unormale resultater) (373 sann positiv, 515 falsk positiv). HPV DNA-testing resulterte i påvisning av 750 positive tilfeller (361 sanne positive, 389 falsk positiv). Den Pap en definisjon identifisert 431 tilfeller (298 sanne positive, 133 falsk positiv), og VIA identifisert 509 tilfeller (257 sanne positive, 252 falsk positiv).
For Pap 1, Pap 2 og HPV DNA screening, alle positive tilfeller påløper den ekstra kostnaden for colposcopic biopsi. Den totale kostnaden for screening, dvs. kostnaden for den innledende screening-metoden pluss colposcopic biopsi for skjerm positive tilfeller, var US $ 38 915 til Pap 1, US $ 69 865 til Pap 2, og US $ 115 610 for HPV DNA-testing. Den totale kostnaden for screening for VIA var prisen på innledende screening bare-US $ 4383. De falske positiver identifisert av Pap 1, Pap 2 og HPV DNA screening var ansvarlig for 23,1%, 49,9% og 22,8% av de totale kostnadene hhv.
Til slutt vurderer kostnadene per sanne positive CIN2 + tilfelle oppdaget, VIA var minst dyrt med en gjennomsnittlig pris på US $ 17,05 per sak. Pap en var US $ 130,63 per sak; Pap to var US $ 187,52 per sak; og HPV DNA screening var mest kostbare på US $ 320,09 per tilfelle.
Sammenligning av inkrementelle kostnadseffektiviteten av de fire tilnærmingene, HPV DNA screening var «dominert» av Pap 2 i at HPV DNA-testing tilbudt færre sanne tilfeller mens koster mer generelle. Deretter sammenligne VIA, Pap en og Pap 2, ble Pap en dominert av Pap 2 ved at marginalkostnaden ved å identifisere ekte CIN2 + tilfeller var høyere sammenlignet med VIA. Tabell 5 gir inkrementell kostnadseffektivitet prosenter (icers) for den endelige sammenligning. Figur 3 illustrerer kostnadseffektivitet «frontier» når man sammenligner de fire tilnærminger for HIV-positive kvinner på ARV-behandling. Igjen, VIA og Pap 2 er de dominerende alternativer
NB:. Linjen representerer kostnadseffektivitet terskel, eller grense. Alle inngrep eller kombinasjoner av tiltak langs denne linjen er mer kostnadseffektivt enn intervensjon eller kombinasjon av intervensjoner igjen av linjen.
I sensitivitetsanalysen, sammenligning av totale kostnader og rangering av metoder endret ikke når kostnadene for hver screening prosedyre varierte med 25 prosent høyere eller lavere, eller for de ulike tjeneste volum scenarier. Endre sensitivitet og spesifisitet data i den grad som er angitt i de 95% konfidensintervall publisert for valideringsstudien (og presentert i tabell 4) heller ikke endre rangeringen av metodene bortsett fra i ett tilfelle. Øke følsomheten av HPV DNA screening av den høyere grense for konfidensintervall (det vil si til 95,3%) førte til at denne metoden var da mer følsomme enn Pap 2 og identifisert flere sanne positive tilfeller. Men disse tilfellene kom likevel til en høyere kostnad på US $ 311,08 per tilfelle oppdaget (i forhold til US $ 187,52 for Pap 2).
Som nevnt ovenfor, er HPV DNA-testing for øyeblikket ikke tilgjengelig i offentlig sektor i Sør-Afrika. Redusere lab kostnadene som kreves for at testen skal US $ 1,00 vil redusere den totale kostnaden per skjerm til US $ 3,60 og redusere kostnadene per ekte tilfelle av CIN2 + oppdaget til US $ 152,51. Imidlertid, på grunn av den høyere følsomhet og lavere spesifisitet av HPV DNA-testing i forhold til Pap en blant HIV-positive kvinner, er kostnaden per sanne fall påvises er fortsatt høyere med HPV DNA-testing enn for Pap 1. Faktisk, på grunn av høyere antall falske positive tilfeller identifisert og kostnaden for colposcopic biopsier for disse tilfeller, selv reduserer laboratoriekostnadene for HPV DNA-testing til null, er HPV DNA-testing fortsatt dyrere pr sann CIN2 + tilfellet identifiseres enn Pap 1. Pap 2 ble lagt frem i valideringsstudie som en hypotetisk, alternativ screening tilnærming for HIV-positive kvinner på ARV-behandling. Det er imidlertid viktig å merke seg at alternativet Pap 2 er for øyeblikket ikke tillatt innenfor de nasjonale screening retningslinjer. I inkrementell analyse gitt i tabell 5, Pap to tilbudt mer ekte saker for mindre kostnader og dermed «dominerte» HPV DNA-alternativet. Men hvis lab kostnadene for HPV DNA-testing ble redusert med omtrent 75% til US $ 12,93 (som resulterer i en 71% reduksjon av den totale screening kostnadene til US $ 15,54), ville den gjennomsnittlige totale kostnaden per tilfelle oppdaget da være US $ 191,92, og HPV DNA-testing vil ikke lenger bli dominert av den hypotetiske Pap to tilnærming (tabell 6).
Diskusjoner
Vurderer VIA, HPV DNA, Pap en og Pap to som fire livmorhalskreft screening tilnærminger for HIV-positive kvinner på ARV-behandling, VIA var mest kostnadseffektive på US $ 17,05 per ekte tilfelle av CIN2 + oppdaget. Imidlertid, på grunn av sin lavere sensitivitet og spesifisitet, ved hjelp av VIA resulterte i et høyt antall tapte diagnoser (dvs. falske negative resultater). Den hypotetiske Pap to alternativ (dvs. unormal celleprøve) hadde høyest sensitivitet og laveste spesifisitet av alle tilnærminger og resulterte i det høyeste antallet av sanne tilfeller blir oppdaget, riktignok med et stort antall kvinner som har unødvendige colposcopic biopsier fordi alle ikke- negative Pap resultater ble ansett som positivt. Colposcopic biopsi var relativt dyrt, koster nesten US $ 70 per prosedyre. Når kostnadene for colposcopic biopsi som en oppfølging for skjerm positive saker ble lagt inn for Pap 1, Pap 2 og HPV DNA screening, den totale kostnaden for screening var høyest for HPV DNA screening på US $ 115 610 for den analytiske kohort av 1,193 kvinner. Colposcopic biopsi var klinisk irrelevant for VIA som diagnose og behandling kan bli gitt samme dag, slik at den totale kostnaden for screening var lavest med VIA og representerte den innledende screening koster bare, dvs. US $ 4383.
For tiden i Sør- Afrika, konvensjonell cytologi bruker Pap en definisjon som presenteres her er screeningmetode som tilbys i offentlig sektor for både HIV-negative og hiv-positive kvinner. Denne analysen tyder på at VIA kan være en mer kostnadseffektiv tilnærming for screening HIV-positive kvinner; Men det er flere viktige saker for vurdering. Først, som nevnt ovenfor, er VIA mindre spesifikk enn de tre andre fremgangsmåter, noe som kan resultere i overbehandling mer. «Overbehandling» med VIA forutsetter at kryoterapi ville være et levedyktig alternativ behandling og bli tilbudt samme dag; mens «overbehandling» med andre metoder kan innebære unødvendige colposcopic biopsier. For å forstå den avveining som presenteres her, ville man trenger å sammenligne risikoen og kostnadene ved overbehandling med kryoterapi versus risiko og kostnader for de unødvendige colposcopic biopsier som ville følge de andre screening tilnærminger.
For det andre er VIA også mindre følsom for CIN2 + påvisning enn de tre andre tilnærminger, noe som resulterer i flere tapte saker. Åpenbart mangler en diagnose har alvorlige konsekvenser, spesielt blant HIV-positive kvinner som har økt risiko for progresjon og mindre sannsynlighet for å ha sykdommen regresjon [9]. Det er imidlertid viktig å huske at analysen som presenteres her ble gjennomført innenfor en studie innstilling hvor det var ingen barrierer for å få tilgang til eller redusert tap for å følge opp for noen tjeneste. Dette er ikke tilfelle i Sør-Afrikas offentlig sektor. I likhet med mange andre lav og middels inntekt land innstillinger, er Sør-Afrikas offentlig sektor plaget av høyt antall utilstrekkelig cervical flekker, ofte som et resultat av dårlige samling teknikker [30]. Kvinner med utilstrekkelig flekker må kalles tilbake for en gjentakelse test, presentere en mulighet for tap til å følge opp. For kvinner som får en positiv eller unormal, Pap resultat, er det mange ikke tilbake for colposcopic biopsi. Data mangler på det nøyaktige omfanget av problemet, men det er kjent anecdotally å være betydelig, og i stor grad forårsaket av service begrensninger.
Tap-to-oppfølging problemer er ikke unike for Sør-Afrika, og har vist seg å være kritisk for større bilde-sammenligninger av screening-metoder. I 2005 Goldie et al, brukes modellering for å bestemme at screening strategier som krever færre besøk og mindre mulighet for tap til å følge opp var mest kostnadseffektive når de vurderer levetid risiko for kreft, leveår lagret, levetidskostnader og kostnadseffektivitet forholdstall . De fastslått at for fem utviklingsland steder, inkludert Sør-Afrika, en gang i en levetid screening med VIA eller HPV DNA-testing etterfulgt av umiddelbar kryoterapi redusert levetid risiko for kreft med om lag 25-36% og koster mindre enn $ 500 per leveår spart [19 ].
Bekymringer om vIA sensitivitet og spesifisitet kan muligens bli lindret gjennom opplæring og regelmessige kvalitetssikringsaktiviteter. I Firnhaber et al-tallet (2013) valideringsstudie, presenterer de sensitivitet og spesifisitet data for VIA utført av sykepleiere samt leger [13]. Selv om resultatene var sammenlignbare og globale VIA anbefalinger angir at tjenesten kan trygt tilbys av sykepleiere [31], sensitivitet og spesifisitet utfall for legene var høyere [13]. Hvis sykepleiernes utfall kan forbedres over tid gjennom praksis og kvalitet ledelse innsats inkludert en andre gjennomgang via digital cervicography [32], tapte saker og overbehandling kan reduseres. Merk at denne ekstra kvalitetssikring kostnadene ikke ble inkludert i denne analysen.
Den hypotetiske Pap to tilnærming for screening, som klassifiseres unormal resultatet som positivt og som krever colposcopic biopsi, var også konkurransedyktig i den inkrementelle kostnadseffektivitetsanalyse . Denne tilnærmingen kaster et «stort nett» og identifiserer nesten alle av de virkelige sakene i den analytiske kullet; Men mange kvinner får også falske positive diagnoser. For HIV-positive kvinner med økt risiko for sykdomsprogresjon, kanskje den «wide net» tilnærming er akseptabelt å unngå manglende saker. HPV DNA-testing er også svært følsom og gir større spesifisitet enn alternativet Pap to, men det var også svært kostbart under studieforhold. I terskelen analyse, med en 71% reduksjon i kostnadene for laboratoriet komponenten av HPV DNA screening måltid, ble denne tilnærmingen en konkurransedyktig alternativ i forhold til Pap 2 tilnærming. Stordriftsfordeler og /eller nye teknologier kan gi muligheter for reduserte kostnader. Point-of-care (POC) teknologier for HPV-testing blir nå validert i Sør-Afrika, og kan bidra til å eliminere dyre laboratoriekostnader. Innledende utlegg for POC teknologiene er ofte høy, og betydelige mengder ville sannsynligvis må være garantert å sikre konkurransedyktige priser med denne tilnærmingen. Imidlertid blir i det minste en ny POC alternativ (Xpert) som for tiden blir mer tilgjengelig i områder med utbredelsen av HIV på grunn av dets anvendelse i screening av tuberkulose [33]. Denne maskinen bruker selvstendige testing patroner, og produsenten tilbyr en rekke alternativer, inkludert testing for seksuelt overførbare infeksjoner og HPV [34].
Sammenligning av HPV DNA-testing med tiden tilgjengelig Pap en tilnærming, er det viktig å tenke på at den totale kostnaden for screening for disse to tilnærmingene (og Pap 2) er i stor grad drevet av kostnadene ved colposcopic biopsi. Fordi HPV DNA-testing er mer sensitiv og mindre spesifikk enn Pap en tilnærming, resulterer det i at flere kvinner gjennomgår colposcopic biopsi i denne analysen. Den ekstra kostnaden for de ekstra kvinnene er så stor at selv om HPV DNA-screening kostnader ble droppet til null, vil det fortsatt være en mer kostbar tilnærming i denne analysen.
Begrensninger
Denne analysen har sine begrensninger.
