Abstract
Mål
I tillegg til patologisk TNM (pTNM) staging, makroskopiske iscenesettelse (kirurgisk TNM, sTNM) er en annen metode som brukes for å iscenesette og vurdere svulster, og det også potensielt påvirker pasientens behandlingsretningslinjer. Men for den samme pasienten, kirurger og patologer kanskje vurdere tumor dybde annerledes. Vi forsøkte å vurdere prognosen for pasienter som viser Ukonformitet intra og postoperative resultater og foreslå en revidert pT kategori (r-pT kategori) å forutsi overlevelse i tykk- og endetarmskreft.
Metoder og resultater
i vår studie ble 948 pasienter med kolorektal kreft anmeldt. Vi foreslo en ny r-pT i hvilken kategori kirurgisk makroskopisk T4B (sT4b) er innlemmet i PT kategorien, nemlig, er pasienter i pT3 kategori med sT4b kreft reklassifisert til å være i r-pT4a kategorien; pasienter i pT4a kategori med sT4b kreft er omklassifisert til å være i r-pT4B kategori. Cancer-spesifikk overlevelse i henhold til r-pT kategori ble analysert ved anvendelse av Kaplan-Meier-overlevelseskurver. En to-trinns multivariasjonsanalyse ble anvendt for å bestemme korrelasjonene mellom r-pT kategori og prognosen. Harrell er C statistikk ble benyttet for å teste prediktiv kapasitet. Det var signifikante prognostiske forskjeller mellom r-PT underkategorier. Vi byttet ut den r-PT kategori for PT kategori i gjeldende TNM staging i en to-trinns multivariat analyse. Den Harrell er C statistisk analyseresultatene viste at r-PT kategorien hadde overlegen prediktiv kapasitet i forhold til PT kategori (Harrell «C: 0,668 g 0,636; p = 0,002).
Konklusjoner
pasienter i pT3 kategori med sT4b kreft, og pasienter i pT4a kategorien med sT4b kreft, er potensielt under iscenesatt, kan reklassifisering i høyere kategorier potensielt nytte disse pasientene. Resultatene tyder på at r-PT kategorien vi foreslått er potensielt bedre enn PT kategori i vurderingen av prognosen for tykktarmskreft
Citation. Liang Jw, Gao P, Wang Zn, Song Yx, Xu åå, Wang Mx, et al. (2012) integrering av Makroskopisk tumorinvasjon av tilstøtende organer i TNM Staging System for tykktarmskreft. PLoS ONE 7 (12): e52269. doi: 10,1371 /journal.pone.0052269
Redaktør: Connie J. Eaves, f.Kr. Cancer Agency, Canada
mottatt: 05.08.2012; Godkjent: 09.11.2012; Publisert: 26.12.2012
Copyright: © 2012 Liang et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Finansiering:. Dette arbeidet ble støttet av Science Foundation National of China (30972879 og 81172370), Program for vitenskapelig og teknologisk Institutt for Liaoning-provinsen (2010225032) og Program for lærerutdanning Institutt for Liaoning-provinsen (L2011137). Finansiører hadde ingen rolle i studiedesign, datainnsamling og analyse, beslutning om å publisere, eller utarbeidelse av manuskriptet
Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
tykktarms~~POS=TRUNC kreft~~POS=HEADCOMP er den tredje vanligste kreftformen i den vestlige verden, så vel som den tredje største årsaken til kreft-relaterte dødsfall på verdensbasis [1]. I Kina er forekomsten av tykktarmskreft gradvis økende årlig [2]. The International Union Against Cancer (UICC) /amerikanske Joint Committee on Cancer (AJCC) TNM staging systemet har blitt brukt for iscenesettelsen av tykktarmskreft i mange år. Den TNM-klassifikasjon ble opprinnelig utviklet for å forutsi prognose og inkluderer dybden av tumorinvasjon i eller utenfor veggen av svulster, invasjonen av eller tilslutning til tilstøtende organer eller strukturer (T), antall regionale lymfeknuter involvert (N) og nærvær eller fravær av fjernmetastaser (M) [3]. Siden midten av 1980-tallet, har TNM systemet blitt vår globale «språk av kreft» [4]. I mange forskningsstudier er flere clinicopathologic funksjoner blir undersøkt for å bestemme forholdet til pasientens overlevelse [5] – [7]. Det er vel akseptert at T kategorien er en vesentlig eller til og med uavhengig prediktor for overlevelse i tykktarmskreft [8], [9].
I klinisk praksis, er det vanligvis en annen iscenesettelse system som kalles kirurgisk TNM (sTNM), som tilføres til scenen og vurdere kreft, og den potensielt påvirker pasientens retningslinjer for forvaltningen [10], [11], [12]. Den sTNM staging er også basert på svulstene, lymfeknuter, og metastaser, men er definert av kirurger i henhold til de intraoperative funn [10], [12], i motsetning til TNM staging, som er utført av patologer (patologisk TNM, pTNM) . I tillegg til å gi informasjon om kreft, er intraoperativ staging anvendes for å muliggjøre valg av den optimale individualisert kirurgiske avgjørelse for pasienten. Det er allment akseptert at nøyaktig staging er ikke bare et grunnlag for å bestemme den mest passende etterfølgende behandling, men er også et viktig redskap for å vurdere overlevelse. Det er viktig å få nøyaktig intraoperativ og postoperativ iscenesettelse, da disse verktøyene hjelpemiddel i vurderingen av den optimale omfanget av tumor reseksjon og tilby nyttige hjelpe behandling beslutninger. Likevel, i klinisk praksis, kan de vurderingene vise forskjellene mellom kirurgiske og patologiske stadier av tumor dybde [13], [14], [15]. Selv om noen forskere har analysert kildene og konsekvensene av dette fenomenet hos pasienter med magekreft [12], konsekvenser av overbehandling eller underbehandling på grunn av inkonsekvente vurderinger er ikke videre undersøkt, samt effekten på pasientens postoperative utfall. Foreløpig er det få rapporter fokusert på dette problemet i et stort utvalg av pasienter med kolorektal kreft. Det er fortsatt uklart hvorvidt Ukonformitet av iscenesettelse resultatene påvirker overlevelsen av pasienter med tykk- og endetarmskreft.
Derfor, i denne studien ønsket vi å evaluere overlevelse av pasienter med kolorektal kreft med inkonsekvente vurderinger av tumor dybde mellom kirurgisk og patologisk iscenesettelse. Vi har også vurdert muligheten for en ny revidert pT kategori (r-PT kategori), som integrerer den kirurgiske kategori med patologisk T kategori for prognostisk vurdering (PT) T (ST), og undersøkt om det viser noen forbedring i prediktive evner.
Metoder
Deltakere
klinisk informasjon om alle pasienter med kolorektal kreft som gjennomgikk kirurgi ved Institutt for kirurgisk onkologi ved det første sykehuset i Kina Medical University fra april 1994 til desember 2007 var retrospektivt samlet inn og deretter gjennomgått og analysert. Pasienter med noen av følgende kriterier ble ekskludert fra denne studien: (i) pasienter som døde i umiddelbar postoperativ periode (innen 30 dager), (ii) pasienter med flere adenokarsinomer av tykktarm og endetarm, (iii) pasienter med synkron eller metachronous svulster, (iv) pasienter med fjernmetastaser, (v) pasienter som gjennomgikk neoadjuvant behandling, (vi) pasienter med ufullstendige patologiske data oppføringer, og (vii) pasienter som var tapt for oppfølging. Etter å ha vurdert de ovennevnte kriteriene, var det 948 pasienter med kolorektal kreft i vår studie. De clinicopathologic data benyttes inkludert alder, kjønn, dato for operasjonen, dødsdato (hvis aktuelt), dødsårsak, dato for oppfølging, plassering av primærtumor, tumor størrelse, histologisk grad, venøs invasjon, lymphovascular invasjon, dybde av invasjon, tumor-innskudd, antall lymfeknuter hentet, og antallet av lymfeknutemetastaser. Informasjonen ble innhentet gjennom journalene til alle pasienter. Svulster som stammer fra cecum til sigmoideum ble definert som tykktarmskreft; svulster som ligger i endetarmen eller rektosigmoid veikryss ble ansett som endetarmskreft [16].
Klassifisering Metoder
I løpet av den kirurgiske prosedyren for tykktarmskreft, ble svulsten for hver pasient som blir undersøkt, og den endelige makroskopisk dybde av invasjon ble bekreftet ved alle de kirurger tilstede under operasjonen etter tumor-leting var fullstendig [17]. For å sikre integriteten av tumor prøven, gjorde kirurger ikke kuttet åpen svulsten å bestemme sT iscenesettelse. Patologene deretter evaluert den postoperative svulst staging. Velge den postoperative behandlingsalternativ og vurdere prognosen for pasienter ble fortsatt basert på PT staging.Macroscopic vurdering av tumor dybde under operasjonen heter sT iscenesettelse ble utført som følger: St1 lesjoner ble diagnostisert når lesjonen følte normal, og vurderingen kombinert med preoperativ hjelpe eksamen; ST2 lesjoner ble diagnostisert når lesjonen følte mobil på muskelen laget av kolorektal veggen; ST3 lesjoner ble diagnostisert når svulsten ikke invadere gjennom serosa, og lesjonen følte nodulær på serøse laget av kolorektal veggen; sT4a lesjoner når serøse engasjement var synlige og sT4b lesjoner var direkte invadert, eller var tilhenger til andre organer eller strukturer [12].
Patologisk Prosedyrer
Alle prøvene ble fiksert i formalin, innstøpt i parafin , og farget med hematoxylin og eosin. De delene av tumor ble undersøkt av to uavhengige patologer og bekreftet av en tredje patolog for å komme fram til den endelige diagnosen. Uenighet om diagnosen ble løst ved konsensus på påfølgende gjennomgang av lysbilder, med alle tre patologer stede [18].
følge opp
Postoperativ oppfølging ble gjennomført for hele studiepopulasjonen i november 2008. median og gjennomsnittlig oppfølgings perioder var 39,0 måneder og 50,5 måneder (range: 1.1-167.1 måneder), henholdsvis
Etikk erklæringen
studiet ble godkjent av forskningsetikk. Committee of China Medical University, Kina. Skriftlig informert samtykke ble innhentet fra alle pasienter før deltakelse i denne studien.
Statistical Analysis
Kontinuerlige data er presentert som gjennomsnitt ± standardavvik (SD). Kreftspesifikk overlevelse ble analysert ved hjelp av Kaplan-Meier overlevelseskurver, og sammenligninger ble gjort ved hjelp av log-rank test. For hensikten med vår studie, foreslo vi en ny kategori, r-PT, hvor sT4b ble inkludert i PT kategorien, pasient overlevelse ble deretter vurdert og sammenlignet i henhold til iscenesette hjelp av r-PT kategori. Multivariat analyse ble utført ved hjelp av Cox proporsjonal farer modell. To-trinns multivariate analyser ble brukt til å identifisere hvilken kategori (PT kategori i gjeldende TNM staging, og r-PT kategori) hadde større potensial for å forutsi pasientens overlevelse. Den prediktive verdien ble også vurdert ved hjelp Harrell er C statistikk: en høyere C statistikk indikerer en mer ønskelig modell for å forutsi utfallet [19], [20]. Statistiske analyser og grafikk ble utført med PASW Statistikk 18,0 programvare (SPSS, Inc., Somers, NY, USA) og STATA MP ver.10 (StataCorp LP, College Station, TX) statistisk programvare. En verdi på P . 0,05 ble ansett for å være statistisk signifikant
Resultater
Clinicopathological karakteristikker av 948 pasienter med kolorektal kreft er oppført i Tabell 1. I vår studie var det 551 (58,1%) menn og 397 kvinner (41,9%, forholdet 1.4:1) med en median alder på 62.00 år (20-88 år). Blant disse pasientene 475 pasienter (50,1%) fikk tykktarmssvulster og 473 pasienter (49,9%) led endetarm svulster. Pasientene ble klassifisert i henhold til følgende sT kategori og PT kategori i dagens TNM staging: 13 (1.37%) pasienter, 61 (6,43%) pasienter, 124 (13,08%) pasienter, 527 (55,59%) pasienter, og 223 (23,52 %) av pasientene var ST1, ST2, ST3, sT4a og sT4b, henholdsvis; 12 (1.27%) pasienter, 164 (17,30%) pasienter, 651 (68,67%) pasienter, 99 (10,44%) pasienter, og 22 (2,32%) av pasientene var PT1, pT2, pT3, pT4a og pT4B hhv. Univariat analyse identifisert kategorien sT (P 0,001) og PT kategori i den syvende utgaven av TNM staging (P 0,001). Signifikant korrelert med prognosen (tabell 1)
5 år overlevelse for alle pasienter stratifisert i henhold til St kategori ble beregnet for hver gruppe. Den 5-års overlevelse for pasienter med sT4b kreft var betydelig lavere sammenlignet med ST3 kreftpasienter (53,5% vs 68,1%, p = 0,002), og også lavere sammenlignet med sT4a kreft (53,5% vs 74,9%, p 0,001 ), derimot, ST3 og sT4a kreft hadde lignende 5-års overlevelse (68,1% vs. 74,9%, p = 0,404) (Tabell 1, Figur 1a). Når prognose ble sammenlignet, var det signifikante forskjeller mellom PT underkategorier (Figur 1b).
A, Overlevelseskurver av pasienter med ulike st kategorier. B, Overlevelseskurver av pasienter med ulike pt kategorier.
For pasienter i hver pT kategori, var prognosen sammen henhold til sT kategori, og ingen signifikante forskjeller ble funnet mellom ST1, ST2, ST3, og sT4a i pT3 kategori, samt i pT4a kategori (P 0,05). Som vist i figur 2, for pasienter i pT3 kategori, var det en betydelig prognostisk forskjell mellom sT1-4a og sT4b kreft (P 0,001) (figur 2A), og for pasienter i pT4a kategori, var det en betydelig prognostisk forskjell mellom ST1 4a og sT4b kreft (P = 0,001) (figur 2B). Derfor merket prognostisk heterogenitet ble demonstrert i PT3 og pT4a kategorier
A, for pasienter i pT3 kategori, var det prognostisk forskjell mellom sT4a og sT4b kreft (P 0,001).. B, For pasienter i pT4a kategori, var det prognostisk forskjell mellom sT4a og sT4b kreft (P = 0,001).
Vi så integrert sT4b med PT kategori og reklassifisert pasienter i PT3 og pT4a kategorier. Vi sammenlignet prognose, og ingen signifikante forskjeller ble funnet mellom pT3 /sT4b og pT4a /sT1-4a (P = 0,599), samt pT4a /sT4b og pT4B (P = 0,351), noe som tyder på at heterogenitet forsvant blant disse gruppene (Figur 3A). Derfor innlemmet vi pT3 /sT4b inn i pT4a /sT1-4a, samt pT4a /sT4b til pT4B. Vi så sammenlignet overlevelseskurver, og fant signifikante forskjeller mellom de forskjellige kategoriene (figur 3B). Basert på disse resultatene, foreslo vi en ny kategori, r-PT, der pasienter kategorisert som pT3 med sT4b ble inntatt i kategori pT4a (r-pT4a), og pasienter kategorisert som pT4a med sT4b ble inntatt i kategori pT4B (r -pT4b).
A, Overlevelseskurver kurver~~POS=HEADCOMP av pasienter gruppert etter PT kategorier når pasienter i pT3 og pT4a ble fordelt etter st kategorier. Det var ingen signifikante forskjeller mellom pT3 /sT4b og pT4a /sT1-4a (P = 0,599), samt pT4a /sT4b og pT4B (P = 0,351). B, Overlevelseskurver av pasientene stratifisert etter r-PT kategori, var det signifikante forskjeller mellom pasientene.
For ytterligere å belyse sammenhengen mellom r-PT kategori og prognose, ble to-trinns multivariate analysene brukes . I trinn en multivariat analyse ble pN kategori, lymphovascular invasjon, St. kategori, PT kategori og kreftforekomster bekreftet å være uavhengige prognostiske faktorer (P = 0,001 for lymphovascular invasjon, P = 0,041 for sT kategori, P 0,001 for alle de andre tabell 3). Interessant, i trinn to multivariat analyse, hvor r-pT kategorier er også vurdert sammen med faktorer av trinn en multivariat analyse, pN kategori, forble lymphovascular invasjon og kreftforekomster signifikant (P = 0,002 for lymphovascular invasjon, P 0,001 for alle andre, Tabell 3). I trinn to multivariat analyse, PT kategorien mistet sin betydning og ble erstattet av r-PT kategorien.
r-PT og PT kategorier ble målt ved Harrell er C-statistikken for å finne ut hvilke utstilt en overlegen prediktiv kapasitet. Våre funn viste at r-PT kategori (Harrell er C = 0,668; 95% CI: 0,635 til 0,702) var overlegen PT kategori i gjeldende TNM staging (Harrell er C = 0,636; 95% CI: 0,604 til 0,667) (P = 0,002).
Diskusjoner
UICC /AJCC TNM staging system, selv kontroversiell, regnes som den mest kraftfulle og pålitelige prediktor for prognosen for kolorektal kreft globalt. For tiden, er det generelt akseptert at dybden av tumorinvasjon i TNM staging systemet er en viktig faktor prognostisk. Spesielt er pT4 som et kompleks undergruppe sterkt korrelert med bivirkninger [21]. I den nye æra av omfattende diagnostiske modaliteter, har betydningen av kirurgisk stadieinndeling i standard kreft ledelse blitt godt etablert [11]. I mange kliniske situasjoner, avgrenser pasienten prognose og påfølgende terapeutiske behandlingen er potensielt vanskelig i fravær av passende kirurgisk rekkefølge [11]. For eksempel, i en rapport fra Gajra
et al
, understreket de at kirurgisk stadieinndeling av kreft påvirker prognose av ikke-småcellet lungekreft [22]. I tillegg er forholdet mellom intraoperativ og postoperativ oppsetningen er potensielt stor viktighet [11]. For tilfeller hvor nøyaktige makroskopiske og patologiske Vurderingene ble erholdt, er det mulig å tilveiebringe en mye mer rimelig estimat for prognose. Men i klinisk praksis, intraoperativ og postoperative vurderinger av T kategorien har ofte Ukonformitet grunn av mange grunner, noe som resulterer i utilstrekkelig tumor iscenesettelse og poserer et hinder for standardisert behandling ledelse. Den Ukonformitet av magekreft iscenesatt av PT og sT iscenesettelse har tidligere blitt rapportert i en rekke studier [12], [13]. I denne studien presenterer vi en retrospektiv single-center analyse av 948 kinesiske pasienter med tykktarmskreft. Det var 755 pasienter med inkonsekvent staging resultatene i vår studie, og våre funn viste en merkbar tendens der kirurger stadium svulster i en lav kategori til en høyere kategori under den kirurgiske prosedyren i forhold til patologisk staging (tabell 2).
i flere tidligere studier om magekreft, noen forskere bare forklart de mulige årsakene til dette Ukonformitet, men pasientenes prognostiske utfall som ble påvirket av Ukonformitet ble ikke videre undersøkt [12], [13]. Til nå har data om tykktarmskreft og dette problemet vært begrenset. I vår studie, ved hjelp av univariat analyse, fant vi at sT kategorien var en viktig uavhengig prognostisk faktor. Samtidig kreftspesifikke overlevelsesraten av pasienter stratifisert etter sT kategori ble sammenlignet mellom de ulike PT grupper. Vi fant ut at det var en signifikant forskjell mellom sT1-4a og sT4b i PT3 kreft (P 0,001), samt i pT4a kreft (P = 0,001). Våre funn indikerte at det var prognostisk heterogenitet i disse gruppene. Til sammen våre funn indikerer at det er potensielle svakheter i dagens pT kategorien for iscenesettelsen pasienter når deres kirurgiske og patologiske resultatene er inkonsekvent, og sT4b kreft bør ikke bli neglisjert når kolorektal tumorer ble klassifisert i henhold til pT kategorien.
Vi sammenlignet 5-års overlevelseskurver av pasientene kategorisert som å ha pT3 og pt4 kreft. Vi fant ut at det var ingen signifikante prognostiske forskjeller mellom pT3 /sT4b og pT4a /sT1-4a, samt pT4a /sT4b og pT4B. Disse tap av forskjeller indikerte at pT3 /sT4b kreftformer kan mer homogene med pT4a /sT1-4a kreft, samt pT4a /sT4b med pT4B kreft. Dette antydet at underklassifikasjon av pT3 /sT4b og pT4a /sT1-4a kreft i en gruppe er berettiget, samt pT4a /sT4b og pT4B kreft bør underklassifiseres i én gruppe. Vi sammenlignet overlevelseskurver, og funnet signifikante forskjeller mellom de ulike kategoriene. Basert på resultatene ovenfor, foreslo vi en ny r-PT kategori pasienter i pT3 med sT4b kreft ble kategorisert som r-pT4a, og pasienter i pT4a med sT4b kreft ble kategorisert som r-pT4B. Og da vi testet denne romanen r-PT kategori i vår studie. Når man sammenligner den prognostiske kraften i r-pT kategori til at ved den foreliggende pT kategori, ble benyttet to-trinns multivariabel analyse. I trinn en multivariasjonsanalyse ble pT kategori identifisert som en uavhengig prognostisk faktor, samt kategori sT. Imidlertid, når trinn 2 multivariat analyse var påført, ble pT kategori og sT kategori tapt betydning, og ble erstattet av den r-pT kategori. Dette resultatet tyder på at r-pT kategori hadde overlegen prognostisk verdi i forhold til den pT kategori. I tillegg brukte vi Harrell er C statistikk for ytterligere å belyse hvorvidt r-PT kategorien var overlegen pT kategori i form av prediktiv kapasitet, og resultatene viste at r-PT kategorien scenen viste en sterkere prediktiv kraft. Begge statistiske metoder bekreftet at romanen r-PT kategorien var mer nøyaktig enn PT kategori i prognostisk vurdering.
Det er allment akseptert at intraoperativ vurdering av tumor dybde er ofte vanskelig. Likevel, sT4b, en kategori som representerer svulster som direkte invadere andre organer, er mye lettere for kirurger å skille og identifisere forhold til andre undergrupper under operasjonen. Basert på disse vurderingene, denne romanen kategori som innlemmet sT4b kategorien i PT kategorien var enkel å utføre i kliniske settinger.
Vi erkjenner at det er flere begrensninger i denne studien. Vår studie er basert på retrospektiv analyse av en mono-institusjonell clinicopathological database med 948 kinesiske pasienter med kolorektal kreft. Riktignok er våre konklusjoner begrenset av de vanlige begrensningene i retrospektiv analyse fra en enkelt institusjon. Hvorvidt våre resultater kan anvendes på andre institusjoner gjenstår å bli demonstrert. Vi ser frem til å utføre studier med et større utvalg, samt internasjonale flersentriske studier hos pasienter med kolorektal kreft i nær fremtid og autentisere nøyaktigheten i en stor populasjonsbasert kollektiv av pasientene.
Ifølge resultatene som genereres i vår studie, foreslår vi at makroskopisk tumor invasjon av tilstøtende organer bør tas i betraktning for prognosen for pasienter med kolorektal kreft. Når pasienter er kategorisert som pT3 med sT4b, kan de bli omklassifisert til r-pT4a, og når pasienter er kategorisert som pT4a med sT4b, kan de bli omklassifisert til r-pT4B. Denne romanen r-PT kategori som vi foreslått kan brukes til å forutsi pasientens prognose og er også potensielt overlegen den syvende utgaven av T kategori for vurdering av prognostisk makt i tykk- og endetarmskreft.
