Abstract
Bakgrunn
Svært få forsøk har blitt gjennomført for å skalere opp lavkost tilnærminger til forebygging av livmorhalskreft i lav ressurs land.
Metoder
i en offentlig sektor livmorhalskreft forebyggende program i Zambia, sykepleiere gitt visuell inspeksjon med eddiksyre (VIA) og kryoterapi i klinikker co-plassert med HIV /AIDS-programmer, og henviste kvinner med kompliserte lesjoner for histopathologic evaluering. Lavpris teknologiske tilpasninger ble utplassert for å bedre VIA deteksjon, tilrettelegging sakkyndig lege mening, og sikre kvalitetssikring. Viktige prosess- og resultatindikatorer ble utledet ved å analysere elektronisk pasientjournal for å evaluere programmet ekspansjons innsats.
Funn
Mellom 2006-2013, screening tjenester ble utvidet fra to til 12 klinikker i Lusaka, den mest -populous provinsen i Zambia, der 102,942 kvinner ble undersøkt. De fleste (71,7%) var i mål alders utvalg av 25-49 år; 28% var HIV-positive. Ut av 101867 med evaluerbare data, 20 419 (20%) var VIA positive, hvorav 11 508 (56,4%) ble behandlet med kryoterapi, og 8911 (43,6%) ble henvist for histopathologic evaluering. De fleste kvinner (87%, 86,301 av 98961 evaluerbare) mottok samme dag tjenester (inkludert 5% under samme besøk kryoterapi og 82% screening VIA-negative). Andelen av kvinner med livmorhals intraepitelial neoplasi grad 2 og verre (CIN2 +) blant dem som er nevnt for histopatologisk evaluering var 44,1% (1735/3938 med histopatologiske resultater). Deteksjon priser for CIN2 + og invasiv livmorhalskreft var 17 og 7 per 1000 kvinner screenet, henholdsvis. Kvinner med HIV var mer sannsynlig å screene positive, for å bli henvist til histopatologisk evaluering, og for å ha livmorhals forstadium og kreft enn HIV-negative kvinner.
Tolkning
Vi kreativt forstyrret «nei screening «status quo rådende i Zambia og adressert den tunge byrden av livmorhalskreft sykdom blant tidligere uskjermede kvinner ved å etablere og skalere opp offentlige screening og behandling tjenester på befolkningsnivå. Nøkkel determinanter for vellykket utvidelse inkludert utnytte HIV /AIDS-program investeringer, og kontekstspesifikke informasjonsteknologi programmer for kvalitetssikring og fylle menneskelige ressurs hull
Citation. Parham GP, Mwanahamuntu MH, Kapambwe S, Muwonge R, Bateman AC, Blevins M, et al. (2015) populasjonsnivå oppskalering av livmorhalskreft forebyggende tjenester i en lav-ressurs Innstilling: Utvikling, implementering og evaluering av livmorhalskreft forebyggende program i Zambia. PLoS ONE 10 (4): e0122169. doi: 10,1371 /journal.pone.0122169
Academic Redaktør: Craig Meyers, Penn State University School of Medicine, USA
mottatt: 18 september 2014; Godkjent: 07.02.2015; Publisert: 17 april 2015
Copyright: © 2015 Parham et al. Dette er en åpen tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Datatilgjengelighet: Data fra CCPPZ database som brukes for dette manuskriptet vil være tilgjengelig ved å kontakte den aktuelle forfatteren, Dr. Beck P. Parham
Finansiering:. programmet ble støttet av midler fra regjeringen i republikken Zambias helsedepartementet og departementet for Community Development, mor og barns helse, samt fra amerikanske myndigheter gjennom presidentens Emergency Plan for AIDS Relief (PEPFAR) program gjennom Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Støtte for teknisk assistanse og opplæring for program personell ble mottatt fra USAs National Institutes of Health (NIH) tilskudd til University of North Carolina i Chapel Hill (tilskudd nummer D43CA153784) og Vanderbilt University (tilskuddsordninger tall D43TW001035 og R24TW007988). Dr. Beck Parham fungerer som en Senior Visiting Scientist ved International Agency for Research on Cancer (IARC) -World helseorganisasjon (WHO), som også teknisk assistanse for denne evalueringen. Dr. Parham hadde full tilgang til alle data i studien og hadde det endelige ansvar for beslutningen om å sende inn for publisering. Sponsorene av denne studien hadde noen rolle i studiedesign, datainnsamling, dataanalyse, tolking, skriving av rapporten, eller i beslutningen om å sende inn rapporten for publisering
Konkurrerende interesser:. Forfatterne har erklært at ingen andre konkurrerende interesser eksisterer.
Innledning
En høy forekomst av invasiv livmorhalskreft (ICC) er observert i lav- og mellominntektsland (LMICs) hvor høy kvalitet forebyggende tjenester er utilgjengelige eller utilgjengelige, er lav bevissthet om risiko for kreft, helse infrastruktur er fragmentert og dysfunksjonelle, mangel på passende offentlig helsepolitikk og konkurrerende prioriteringer døve gjøre vesentlige forbedringer av status quo [1-4]. Mens cytologi basert screening har vært hjørnesteinen for sekundær forebygging av livmorhalskreft i de fleste høyinntektsland, er det fortsatt utilgjengelig eller vanskelig å gjennomføre i de fleste ressursbegrensede innstillinger. Flere internasjonale innsatsen har vært gjennomført for å utvikle kostnadseffektive og bærekraftige alternativer. Screening med visuell inspeksjon av livmorhalsen med eddiksyre (VIA) har fått mest oppmerksomhet globalt hovedsakelig på grunn av sin lave pris og tilrettelegging av umiddelbare beslutninger om behandling (kryoterapi) eller henvisning [5-7]. Observasjonsstudier, feltdemonstrasjonsprosjekter og randomiserte studier har vist at VIA screening kan være effektive i å redusere forekomst og dødelighet på grunn av ICC [8-10]. Selv om humant papillomavirus (HPV) -basert screening er mer sensitiv og effektiv enn både VIA eller cytologi [11-13], lave kostnader og single-besøk point-of-care HPV utvelgelsesassays er ennå ikke allment tilgjengelig, og HPV-positive resultatene alltid trenger triage av visuelle screening metoder i LMICs [14,15], og understreker viktigheten av VIA-baserte livmorhalskreft screening plattformer.
i 2013, Verdens helseorganisasjon (WHO) sin tilslutning til bruk av VIA og Kryoterapi-baserte «skjerm-og-treat» programmer i land uten eksisterende livmorhalskreft tjenester [15]. Likevel, flere problemstillinger knyttet til gjennomføring av VIA forbli, spesielt når det er vedtatt som en del av rutinemessige helsevesen. Er slike tjenester skalerbar på en populasjonsnivå? Er integrasjon med andre vertikale sykdomskontroll programmer, slik som de for humant immunsviktvirus (HIV) /ervervet immunsvikt syndrom (AIDS) kontroll, praktisk? Kan en slik screening implementeres i land med høy utbredelse av HIV? Kan operasjonell effektivitet måles gjennom programma prosess- og utfalls beregninger? Kan sette spesifikke utfordringer i implementeringen vinnes med lokalt utviklede løsninger?
Vi har søkt å besvare disse implementering problemstillinger ved å gjennomføre en evaluering av livmorhalskreft forebyggende program i Zambia (CCPPZ), et offentlig program igangsatt i 2006 som har levert tjenester (per mars 2015) til over 200 000 kvinner som bruker et lokalt kontekstualisert intervensjon med samtidige helsesystemet styrking. Dette arbeidet representerer den største slike nasjonale nivå initiativ og tilbyr en modell for oppskalering av livmorhalskreftforebyggende tjenester i Afrika sør for Sahara og globalt.
Metoder
Setting og kontekst
Zambia har noen av verdens høyeste forekomst av ICC forekomsten (58,4 /100 000 per år) og dødelighet (36,2 /100 000 per år) priser. ICC er den vanligste diagnosen kreft blant landets voksne befolkning (begge kjønn kombinert), og står for mer enn en tredjedel av årlig nye krefttilfeller blant kvinner. Zambia er også opplever en generalisert HIV-epidemien, med HIV sero-prevalens på over 14% i den generelle voksne befolkningen. Hiv og livmorhalskreft epidemier skjærer betydelig, med hiv øker risikoen for livmorhalskreft og forverring sin prognose. Flere nasjonale og internasjonale innsatsen, også de finansiert gjennom den amerikanske presidentens Emergency Plan for AIDS Relief (PEPFAR), har investert betydelige ressurser i å oppgradere Zambia kapasitet til forebygging, omsorg og behandling av HIV /AIDS i løpet av det siste tiåret [16,17] .
etter oppfordring fra pilot forskning som viste en svært høy belastning av ICC og høygradig cervikal forløpere blant HIV-smittede zambiske kvinner nylig tilgang antiretroviral behandling [18], begynte vi en innovativ zambiske-amerikansk samarbeid for å initiere CCPPZ i 2006. PEPFAR, gjennom US Centers for Disease Control and Prevention (CDC), finansiert CCPPZ som sin aller første forebygging av livmorhalskreft initiativ fokusert på HIV-smittede kvinner. Lokal ledelse ble gitt av Zambias helsedepartementet, mens programvirksomheten ble administrert av Senter for Infectious Disease Research in Zambia (CIDRZ), en zambisk-amerikansk non-profit organisasjon, i samarbeid med Institutt for obstetrikk og gynekologi ved Universitetet i Zambia i Zambia. PEPFAR finansiering tillatt oss å først tilby tjenester til den høyeste risiko HIV-infiserte kvinner, men utviklingen av infrastruktur og menneskelige ressurser gjennom denne finansiering tillates programmet å tilby slike tjenester til alle kvinner i nedbørfeltet, uavhengig av hivstatus med lave marginalkostnader. Starter med to offentlige klinikker i landets mest befolkede provinsen (Lusaka) i 2006, CCPPZ opererer nå i 33 regjeringskontrollerte helseinstitusjoner over hele Zambias 10 provinser [19-25]. (
Fig 1) (fig 2
).
Tilpasning av livmorhalskreft screening intervensjon
Gitt bekymringer om suboptimal følsomhet og mangel på en effektiv kvalitetssikring mekanisme for VIA-basert screening, har vi utviklet en innovativ og lokalt tilpasset telekommunikasjon matrise som ga single-besøk point-of-care forbedret digital avbildning av livmorhalsen (digital cervicography), fagfellevurdering, kvalitetssikring, fortsetter medisinsk utdanning, objektiv oversikt over screening testresultater, og tilgang til ekspertuttalelser gjennom umiddelbar avstand konsultasjon, hvis det er nødvendig [22]. (
Fig 3) (figur 4
) Behandlings beslutninger ble gjort først og fremst på grunnlag av VIA, men hvis det var uenighet mellom VIA og cervicography, sistnevnte ble brukt til å ta den endelige avgjørelsen.
Merk: Sykepleiere i CCPPZ klinikker i utgangspunktet utføre screening ved hjelp av VIA, etter som de bruker en kommersiell merkevare (off-the-sokkel) håndholdt digitalt kamera
(
Øvre Panel
) til ta fotografier av livmorhalsen (cervigrams). Cervigrams vises deretter på nattbords TV eller kameraskjermen i sanntid (
Middle Panel
), tillater forstørrelse og detaljert undersøkelse av lesjon morfologi, inkludert størrelse, margin skarphet, nærhet til transformasjon sone, graden av utvidelse inn i endocervikale kanalen, unormal blodkar (mosaicism, punctations, atypiske blodkar) og grove karakteristikker mistenkelig for ICC. Cervigrams blir rutinemessig vist til og diskuteres med pasienter i løpet av screening prosedyre etter at de er lastet opp av sykepleiere til en klinikk datamaskin der de kan være (i) overføres elektronisk ved hjelp av mobiltelefon nettverk linjer til off-site eksperter (etter deidentifcation) for rask avstand høring (telecervicography), når det er nødvendig, (ii) dosert og senere rutinemessig fagfellevurdert å danne grunnlaget for en streng løpende etterutdanning og kvalitetssikring program, og (iii) som er lagret med pasientens elektroniske journal. Relevante cervigrams overføres ved screening sykepleiere til henvisningen klinikken via e-post, etter deidentification, hvor de er tilgjengelig med konsulenter på tidspunktet for pasientbesøk. (
Nedre Panel)
Merk:. Ved hjelp av følgende kriterier, CCPPZ sykepleiere klassifisere VIA testene resultater som VIA negative, VIA positiv kvalifisert for lokal ablasjon med kryoterapi eller VIA positiv kvalifisert for kryoterapi krever lege evaluering
VIA negativ. Fravær av en acetowhite lesjon med minst en tydelig grense (
Top Panel
,
Venstre
)
VIA positive, kvalifisert for kryoterapi: Acetowhite lesjon med i det minste ett distinkt grense, lokalisert inne i eller i tilknytning til transformasjon sone, at: opptar 75% eller 3 kvadranter av overflaten av ectocervix, er helt visualiseres, kan bli fullstendig dekket av den største tilgjengelige cryoprobe spissen, har ingen tegn på unormal blodkar (punctations, mosaicism, atypiske blodkar) og er ikke mistenkelig for ICC (
Topplate
,
høyre
)
VIA positiv, ikke kvalifisert for kryoterapi: Acetowhite lesjon med minst en distinkt grensen, som ligger i eller grenser til transformasjon sonen, som har noen av følgende egenskaper:
Opptar ≥3 kvadranter eller ≥75% av overflaten på ectocervix
(Middle panel
,
venstre)
Har tegn på unormal blodkar (punctations, mosaicism, atypiske blodkar)
(Middle panel
,
sentrum)
kan ikke være helt dekket av den største tilgjengelige cryoprobe tips (
Middle panel
,
høyre
)
Er mistenkelig for invasiv livmorhalskreft (
Bunnplate
,
forlot
)
strekker seg inn i endocervikale kanalen utover fullstendig visualisering (
Bunnplate
,
høyre
)
Knytte screening til behandling
for å løse problemet med pasienten etterlevelse av behandlingsanbefalinger vi tett knyttet screening til behandling i form av en enkelt-besøk «skjerm-og-treat (freeze) «tilnærming for Kryoterapi-kvalifisert lesjoner, og en to-besøk» skjerm-henvisning-loop elektro excision prosedyre (LEEP) «tilnærming (uten mellomliggende punsj biopsi unntatt når lesjonen er mistenkelig for ICC) for Kryoterapi-kvalifisert lesjoner. En acetowhite lesjon ble ansett kryoterapi-kvalifisert hvis alle følgende kriterier er oppfylt: lesjon omfatter tre fjerdedeler eller mindre av livmorhalsen, ikke strekker seg inn i endocervikale kanalen, kan være fullt dekket av cryoprobe, og har ingen klinisk mistanke /bevis for invasiv kreft. (
Figur 4
) Kryoterapi ble gitt av sykepleiere ved hjelp av en dobbel fryseteknikk [26] som opererer uavhengig i offentlige primærhelsetjenesten klinikker lokalisert i samfunnet. Kvinner med komplekse kryoterapi-kvalifisert VIA positive lesjoner som krever leep /punsj biopsi, samt kvinner med andre gynekologiske lidelser som bekken massene, vulva lesjoner, livmorhalspolypper, livmor myomas, unormal livmor blødning, etc. ble henvist til lege evaluering på university of Zambia Gynekologisk kreft Prevention Unit. LEEP eller punsj biopsi ble utført av sykepleiere og leger i henvisning klinikker, som ligger i anlegg som er utstyrt med en fullt operativ kirurgisk teater i tilfelle av blødning. Data ble elektronisk fanget på point-of-care av lokale helsearbeidere og sykepleiere, og i tilfelle av HIV-smittede kvinner dataene ble også knyttet til Zambia unike, landsdekkende elektronisk pasientjournal system for hiv /aids-behandling.
Tilrettelegging for program utvidelse
VIA /kryoterapi-baserte «skjerm og spandere tjenesteplattformer ble først utvidet til de 12 største primære offentlige helseklinikker i Lusaka, landets mest tett befolket provinsen, med en henvisning klinikk for LEEP og biopsi plassert ved University of Zambia [21,23]. En identisk tjenesteplattform (VIA /kryoterapi /LEEP) ble plassert i hver av de resterende ni provinsielle sykehus samt de store distriktssykehus innenfor hver provins. Før etableringen av hver tjenesteplattform CCPPZ ansatte gjennomførte en befaring for å møte Provincial Health Officer, organisere logistikken av samfunnet bevissthet og forsyningskjeden, og vurdere behovet for administrative, patologi, kvalitetssikring, datainnsamling og kommunikasjonsteknologi tjenester. Alle helsepersonell ble opplært i CCPPZ er forebygging av livmorhalskreft opplæringsprogram som gir to uker med didaktiske og hands-on klinisk-veiledning i Lusaka klinikker. Hver 3. måned, sykepleiere fra Lusaka klinikker besøkte anleggene i de fjerntliggende provinser med henblikk på kvalitetssikring og fortsatte medisinsk utdanning. Patologi (leep og punch biopsi) prøver ble sendt med bud til patologi avdeling ved University of Zambia, de lokale provinsielle sykehus, eller leid ut til private patologer.
Program oppsøkende og samfunnet mobilisering
fra starten av programmet, lokale helsearbeidere og lokale mobiliserings handlinger var sentrale komponenter i våre helsefremmende og etterlevelse innsats. Frivillige kvinner med en evne til voicing helsemessige bekymringer ble valgt ut fra samfunnene rundt sine respektive screening klinikker og opplært til å gjennomføre livmorhals helsefremmende snakker med kvinner, for å informere dem om CCPPZ frie, walk-in /samme dag tjenester ved hjelp av enkle, men overbevisende, meldinger. Kvinner ber om mer informasjon eller uttrykker et ønske om å bli vist var «navigert» av disse «peer lærere «til CCPPZ klinikker.
prosess og utfall beregninger
For å evaluere programvirksomhet og skala- opp av CCPPZ tjenester 2006-2013, analyserte vi data fra CCPPZ elektronisk pasientjournal database. Vi hentet viktige prosessen og utfallet beregninger som reflekterte suksessen CCPPZ er forebyggende tjenester og integrasjon og samhandling med og utover HIV /AIDS program infrastruktur. Disse beregningene følger: (i) årlig program opptaksraten mellom 2006-2013 og sammenligning av år til år endringer og forskjeller ved alderskategorier og HIV status; disse ble hentet fra sammenligninger av relative proporsjoner og endringer i alder og HIV-lag over tid i forhold til totalt antall kvinner screenet, (ii) priser og trender i screening positivitet og kryoterapi: sammenligning av endringer over tid av kvinneandelen screening positive (definert som skjerm-positive på enten VIA eller cervicography, av det totale antall kvinner skjermet) og de som fikk kryoterapi (blant totalt kvinner screenet og blant kvinner screening positiv) og forskjeller etter alder kategorigrupper og HIV-status, (iii) andel kvinner som får behandling på samme dag av screening (den «skjerm-og-treat» tilnærming) blant skjerm-positive kvinner som fikk kryoterapi behandling, (iv) forskjeller i forekomst av histopatologiske påvisning av livmorhals forstadier til kreft (cervikal intraepitelial neoplasi klassetrinn 2/3 [CIN2 /3]) og ICC ved HIV-status og aldersgrupper, og programma utbytte av histopatologiske diagnoser, (v) trender i bestemmelsen av «samme dag tjenester» (dvs. andel av skjerm-positive kvinner som gjennomgikk samme dag kryoterapi pluss kvinner som hadde et screening-negativt resultat, av totalt kvinner skjermet) og forekomst av bekreftet CIN2 + (CIN2 /3 og ICC) diagnoser blant kvinner henvist for histopatologisk evaluering, (vi) forskjeller i screening positivitet priser og priser for behandling av livmorhals forstadium av hiv-status.
Dette resulterer evalueringsstudie av anonymiserte pasientjournaler av et offentlig virkemiddel programmet ble ansett unntatt fra menneskelig fag gjennomgang eller behov for informert samtykke av den forskningsetiske komité ved University of Zambia.
Resultatene
Program opptak og sosio-demografiske og HIV-status av kvinner som gjennomgår screening
det er totalt 108,330 kvinner ble tilbudt screening i 12 offentlige klinikker i Lusaka provinsen i Zambia mellom januar 2006 og desember 2013, hvorav 102 942 (95%) gjennomgikk screening. Den absolutte antall kvinner som gjennomgår screening økt betydelig for hvert kalenderår (p-trend 0,001). De sosiodemografiske og seksuell-reproduktive egenskapene til disse kvinnene er vist i
Tabell 1
. De aller fleste (72%) av kvinnene som deltok på screening var i alderen 25-49 år, dvs. målet alder for screening. Den relative sammensetning av aldersgrupper av de siktede populasjoner holdt seg relativt stabil over screening perioden 2006-2013. Nesten halvparten (45%) av kvinnene rapporterte sine månedlige husholdningsinntekt er mindre enn 500 000 Zambiske kwacha (tilsvarer ca. dollar 80 /mnd), og nesten to tredjedeler (67%) hadde aldri fullført en videregående skole utdanning. Litt under halvparten rapporterte sitt første samleie i en alder av 17 eller mindre, og nesten tre fjerdedeler (74%) rapporterte å ha flere (2 +) levetid seksualpartnere. Et stort flertall (80%) hadde flere (to eller flere) svangerskap, og nesten en tredjedel (30%) hadde 5 eller flere svangerskap. En veldig liten minoritet (1,8%) noen gang hadde blitt screenet med celleprøver for livmorhalskreft
Totalt litt over en fjerdedel av kvinnene skjermede var HIV-positive (28%, 28 529/102 942)., omtrent halvparten var HIV-negative (48%, 49 483) og HIV-status var ukjent i om lag en fjerdedel av kvinnene (24%, 24 930). Andelen av HIV-positive kvinner blant det totale skjermet befolkningen gått ned fra 55% i 2006 til 26% i 2013, mens andelen kvinner som var HIV-negative økte i samme periode fra 23% til 56% (
Fig 5-Panel A
). Andelen kvinner som HIV-status var ukjent i utgangspunktet økt fra 22% i 2006 til 35% i 2007, men som HIV-testing begynte å bli tilbudt i livmorhalskreft screening klinikker, stadig falt denne andelen, og var 19% i 2013.
Panel A (Top, venstre): Trender i HIV-status av skjermede kvinner over kalender årene 2006-2013. Panel B (Nederst til venstre): Utbredelsen av screening positivitet, kryoterapi valgbarhet og kryoterapi-ineligiblity av alderskategorier og overordnede. Panel C (Nederst til høyre): Trender i forekomst av screening positivitet og Kryoterapi priser i løpet av kalenderårene 2006-2013. Panel D (Top, høyre):. Trender i forekomst av «samme dag-tjenester «og forekomst av» riktig henvisning «enn kalender år 2006-2013
Utbredelsen av screening-positivitet og kryoterapi etter alder
Blant de 102,942 kvinner screenet, 1075 (1%) hadde usikre VIA resultater
(tabell 2)
. Av de resterende 101 867 med konkluderende screening resultater, 20419 (20%) var skjerm-positive. Skjermen positivitet sats varierte med alder og HIV-status og var høyest (23%) blant kvinner mellom 30-39 år og lavest (12%) blant kvinner 50 år (
Fig 5-Panel B
) . Den totale skjerm-positivitet kursen falt betydelig fra 45% i 2006 til 12% i 2013 (p-trend 0,001) (
Fig 5-Panel C
) og nedgangen var konsistent på tvers av HIV-status (data ikke vist).
i alt 11 508 (56%, av 20 419 VIA skjerm positiv) kvinner fikk kryoterapi, og 8911 (44%) ble henvist for videre evaluering for Kryoterapi-kvalifisert lesjoner til henvisning klinikk ved Universitetet i Zambia
(tabell 2)
. Satsen for kryoterapi (11%, uttrykt som andel av totalt antall kvinner screenet) falt med alder (p 0,001) (
Fig 5-Panel B
) og med kalenderåret (31% i 2006 til 6% i 2013, p-trend 0,001) (
fig 5-Panel C
). Satsen for kryoterapi som andel av VIA positive kvinner var høyest (65%) blant kvinner og lt; 30 år, og proporsjonalt redusert med alderen (56% blant kvinner 30-39 år, 46% hos kvinner 40-49 år, og bare 24% hos kvinner 50 år) (p-trend. 0,001)
av de 7,527 skjerm-positive kvinner som behandles med kryoterapi som hadde fullstendig informasjon om screening og behandling datoer, over to tredjedeler (65 %, 4853) hadde behandling på samme dag av screening og nesten 80% (78,6%, 5912) innen en uke etter screening
(tabell 2)
. Disse andelene var lik på tvers av ulike HIV-status kategorier.
Utbredelsen av histopathologically-bekreftet livmorhals forstadium og kreft
Blant 8,911 skjerm-positive kvinner henvist til lege evaluering, 4819 (54%) overholdt henvisning til University of Zambia (
Tabell 2
). Blant dem som overholdt henvisning, histopatologiske resultatene var tilgjengelig for 3,938 (81,7%) kvinner (evner for denne analysen), hvorav ICC var til stede i 710 (18%), CIN2 /3 lesjoner var tilstede i 1025 (26%), mens 2203 (56%) kvinner hadde ≤CIN1 lesjoner. Samlet sett blant kvinner med ICC, 53% var HIV-positive, 27% var HIV-negative og 20% var av ukjent-HIV-status, mens det blant kvinner med CIN2 /3 lesjoner, tilsvarende utbredelsen av HIV-positive, HIV-negative og HIV-ukjent status var 71%, 18% og 11%, henholdsvis (
Tabell 3
). Omtrent halvparten (50,3%, 357) av de 710 tilfellene av ICC ble diagnostisert i skjerm-positive kvinner som har lesjoner ble evaluert med leep, som de var kryoterapi-kvalifisert, men ikke grovt mistanker for invasjon, sistnevnte som ble diagnostisert med punsj biopsi
(tabell 3)
i løpet av åtte-års periode (2006-2013), blant 1000 kvinner som gjennomgikk screening, 10 (95% CI: 09.04 til 10.06). var oppdaget med histologisk-bekreftet CIN2 /3 lesjoner, og 6,9 (95% KI: 6,5-7,5) ble påvist med histologisk bekreftet ved ICC (
Tabell 3
). Med andre ord, sykepleier-ledede «skjerm-henvisning-leep «tilnærming førte til påvisning av ett tilfelle av CIN2 /3 for 100 kvinner screenet, ett tilfelle av ICC for hver 145 (95% CI: 121-172.8) kvinner skjermet, eller ett tilfelle av CIN2 + (forstadium eller kreft) blant hver 59,3 (95% CI: 51.7-77.0) kvinner screenet (
Tabell 3
). Annualizing den kumulative deteksjon priser inn en insidensrate, ville histologisk bevist deteksjon alene omtrent likestille til en årlig rate på 117/100 000 kvinner (riktignok med betydelige forskjeller i priser ved HIV-status
[Tabell 3]
), som er mer enn dobbelt enn dagens IARC /WHO-rapporterte ICC rate på 58,4 /100 000 i Zambia.
Trender i satsene for levering av «samme dag tjenester «og histopathologically-bekreftet livmorhals forstadium og kreft
totalt blant 98,961 (102942 skjermet minus 3,981 skjerm positive behandlet med kryoterapi som hadde manglende informasjon om screening og /eller behandling datoer) kvinner med fullstendig screening data, programmet gitt «samme dag tjenester «til en total av 86,301 (87%) kvinner, som inkluderte 4,853 (5%) skjerm-positive som gjennomgikk samme besøk kryoterapi og 81 448 (82%) som var VIA-negative og ble rådet om sin risiko og forventet oppfølging etter 3-5 år (dersom HIV-negative) og årlig oppfølging (hvis HIV-positiv). Satsen for «samme dag tjenester «økt mellom 2006 og 2013 fra 88% til 94% (p 0,001) (
Fig 5-Panel D
). I praksis er det kun én av ti kvinner som gjennomgår screening er nødvendig for å gjennomføre en andre besøk (til en henvisning anlegg). Blant kvinner som gjennomgikk histopathologic evaluering, den generelle hyppigheten av CIN2 + lesjoner var 44,1% (1735/3938). Denne prisen vesentlig forbedret fra 41% i 2006 til 48% i 2013 (p-trend 0,001) (
Fig 5-Panel D
)
Forskjeller i screening positivitet, behandling og henvisning priser. og histologisk-bekreftet CIN2 + priser ved HIV-status
kvinner med HIV var dobbelt så stor sjanse for å bli oppdaget som VIA-positive enn HIV-negative kvinner (31,8% vs. 13,9%, rå relativ risiko [RR]: 2.9, 95% CI = 2,8-3,0, p 0,001). Blant VIA skjerm-positive kvinner, sammenlignet med HIV-negative kvinner, kvinner med HIV hadde mindre sannsynlighet for å bli behandlet av kryoterapi (48% vs. 65%, rå RR: 0,73, 95% 0,71 til 0,75, p 0,001), mer sannsynlig å bli henvist til UTH for histologisk evaluering av Kryoterapi-kvalifisert lesjoner (52% vs. 34%, rå RR: 1,5, 95% 01.04 til 01.06, P 0,001), og mer sannsynlig å ha histologisk-bekreftet CIN2 + (dvs. , CIN2 /3 og ICC) lesjoner (47,1% vs 37,9%, råolje RR. 1.5, 95% CI = 1,3-1,7, p 0,001)
diskusjon
resultatene fra dette programma evalueringen viser at VIA-baserte screening tjenester kan skaleres opp på en populasjonsnivå når vedtatt som en del av rutinen helsevesenet i en lav-ressurs, høy sykdomsbyrde landet. Forebygging av livmorhalskreft tjenester kan ha nytte av effektive forbindelser med hiv /aids-behandling og behandlingsapparatet, og med tiden, slike tjenester kan tilbys til alle kvinner på behov, uavhengig av HIV-status. Vår evaluering viser at den operative effektiviteten av programmet målt ved forekomst av «samme dag tjenester «og histopathologically-bekreftet forstadium og kreft øker med erfaring og vedvarende innsats i kvalitetsarbeidet. Stille-spesifikke utfordringer i implementeringen kan overvinnes med lokalt utviklede løsninger, spesielt med tilstrekkelig politisk vilje og interessenter støtte. Funnene kommer fra denne implementeringsforskning studien kan gi stimulans for å kopiere slike nasjonalt nivå programutvidelser i Afrika sør for Sahara, samt i andre ressursbegrensede innstillinger globalt. Selv om livmorhalsscreeningprogrammet i Zambia tungt avhengige av HIV omsorg infrastruktur for gjennomføring og skalere opp, den bredere leksjon for innstillinger med mindre HIV byrde er at livmor screening tjenester kan med hell utviklet og skalert opp i rutinemessige offentlige helsetjenester etter innovative integrasjon med andre vertikale helsetiltak.
Vår undersøkelse har understreket betydelig høy byrden av histologisk bekreftede forstadier og kreft (CIN2 +) lesjoner som er avdekket ved etablering av en populasjonsbasert screening program. Det eksemplifiserer det kritiske behovet for investeringer i onkologisk kirurgi og strålebehandling sammen screening plattformer, for å unngå unødvendige dødsfall, lidelse og sosiale konsekvenser av registreres, men ubehandlet sykdom. Det understreker også viktigheten av fortsatt global innsats for å utvide HPV-vaksinasjon.
En retrospektiv kritikk og vurdering foreslår seks karakteristiske fasetter av dette programmet som har bidratt til suksessen til oppskalering av gjennomføringen.
Først utnytte av momentum og ressurser av en pågående, finansiert vertikal helse initiativ (HIV omsorg og behandling) tillot utviklingen av kapasitet for forebygging av ikke-smittsomme sykdommer (livmorhalskreft). Med fokus på levering av tjenester for høy risiko HIV-smittede kvinner i utgangspunktet tillatt en fast forankring av programmet vårt og gitt grunnlag for bærekraft, men ikke hemme eller utelukke eventuell bredere utvidelse av tjenester til allmenn (HIV-infiserte) kvinner i samfunnet, noe som gjenspeiles av den økende andelen av HIV-negative kvinner over programmet utvidelse periode (
fig 5-Panel A
).
