Spørsmål Book jeg har hatt Chrons i 5 år. Jeg har vært på alle de vanlige legemidler. Jeg er for tiden tar Pentasa, 6MP, og får Remicade infusjoner hver 8. uke. Jeg ble satt på Cipro 2 uker siden. Jeg var i remisjon for over et år med hjelp av Remicade og 6MP.
jeg ble gravid i fjor, og følte meg enda bedre i løpet av svangerskapet. Jeg tok bare Pentasa under graviditet som jeg tok 6MP med min første graviditet og mistet barnet, og virkelig tror det var på grunn av 6MP.
Etter at barnet ble født, Crohns smertene kom tilbake. Jeg har hatt befatning med det i ca 5 måneder nå og Remicade og 6MP fungerer ikke som de gjorde før. Smerten er svært alvorlig og noen dager jeg kan ikke komme ut av sengen eller jeg bare gå rundt med enorme smerter. Min GI doc har foreslått kirurgi og jeg møte med en kirurg denne uken for å diskutere operasjonen. Jeg er bare 29. Er kirurgi den riktige tingen å gjøre?
Min CT scan og tynntarm røntgenbilder viser fortykkelse i tynntarmen med flere fistler. Ikke bare har jeg smerter nesten hver dag, men også jeg er kvalm med jevne mellomrom og oppkast til tider. Jeg må også gå til badet mye oftere.
Det virker som kirurgi er neste rimelig trinn. Fordi jeg vil ha flere barn, jeg ønsker ikke å gjøre eksperimentelle narkotika testing på dette tidspunktet.
Hva er fordeler og ulemper med kirurgi for Crohns?
Hva kan jeg forvente etter operasjonen?
Noen andre alternativer for meg på dette punktet?
Hva er reaksjonen fra folk som har hatt kirurgi for Crohns? Er de glad de gjorde det?
Takk, etter Jackie
Svar
etter svangerskapet er det normalt å få tilbake symptomer siden det er en hormonell påvirkning
min eneste bekymring det fistulat og risikoen for preritonitis ellers ville jeg foreslå å ta tilbake den gamle behandlingen som gjorde jobben for deg
kirurgi kan ikke gjøres med mindre krise hvis du er i den akutte fasen som du er akkurat nå
operasjonen er det siste alternativet vil gi deg noen lettelse, men ikke behandler deg av sykdommen, og selv om du kanskje trenger mer enn én operasjon .this er derfor vi legger kirurgi som siste utvei.
du vil ha en ileostomi for 6 måneder og deretter en annen operasjon for å sette tilbake tarmen.
og du vil fortsatt underbehandling
de som jeg fikk operere på var fornøyd, men siden de vet hva du kan forvente noen har eller har 2 eller 4 andre kirurgi noen ingen så langt [stort antall] og de er glade fordi selv om symptomene eksisterer de er mindre enn det som er var og noen ganger ingen [avhengig av severuty og den generelle helsen til personen]
en ung damen jeg vil huske at en uke etter operasjonen hun gikk et spiste minst 6 bananer på en gang hun var tørr siden det ikke var lov beforee med hennes tilstand.
slik som alle kirurgi det er positive og negative punkter, og jeg tror for nå prøve å ta tilbake tidligere behandling i minst 3 flere måneder, og hvis det er den samme vurdere kirurgi
det er velkjent at Crohns sykdom nesten uunngåelig dukker opp igjen etter kirurgisk reseksjon. [1] mønsteret av tilbakefall er i likhet med den preoperative lengden av sykelig segment og mønsteret av inflammatorisk aktivitet (stricturing eller fistulizing). Funksjonene i tilbakefall følger en sekvens av endoskopisk identifiserbare lesjoner ved anastomotic og preanastomotic områder, fulgt på ulike intervaller (i henhold til alvorlighetsgraden av slimhinnelesjoner) av kliniske symptomer.
løpet av det siste tiåret har det vært en rekke kliniske studier som forsøker å forsinke eller hindre postoperativ tilbakefall. Men til tross for disse studiene er fortsatt evidensgrunnlaget utilstrekkelig for å utvikle en klar enighet om optimal pasient utvalg for postoperativ «profylakse,» terapeutisk middel (s), varighet av behandling, eller endepunkter for å fortsette eller avbryte behandlingen. Høyttalerne på den amerikanske Gastroenterology Association Clinical Symposium om dette emnet, holdt den 23 mai 2001 i Atlanta, Georgia, er erfarne gastroenterologer eller kirurger som har deltatt i Crohns sykdom prøvelser og som har lang klinisk erfaring i behandling av Crohns-pasienter. (Viktig å merke seg er at alle foredragsholderne på dette symposiet debattert en forhåndsvalgt «pro» eller «con» og alle fraskrevet at de var å støtte sine forhåndsbestemt tema, om dette var deres sanne tro eller praksis.)
ulemper ved Postoperativ behandling: Kirurgisk perspektiv
Zane Cohen, professor og sjef for kirurgi ved Mount Sinai Hospital ved University of Toronto, Ontario, Canada, begynte økten ved proponing bruk av postoperativ behandling [2] Han. begynte med å beskrive omfanget av risikoen for postoperativ tilbakefall, noe som gjenspeiles av en 7% til 25% /år risiko for symptomatisk tilbakefall med 50% sannsynlighet for tilbakevendende symptomer etter 5 år etter tarm reseksjon. Risikoen for endoskopisk gjentakelse er enda høyere, med 75% til 90% etter 1 år etter reseksjon. Potensielle faktorer som er vurdert som bidrar til postoperativ tilbakefall inkluderer [3]:
Fistulizing vs nonfistulizing sykdom
Antall tidligere resections
Lengde reseksjon
Site of sykdom (ileum, ileo-colonic, colonic)
Sigarettrøyking
Type kirurgisk anastomose (end-end, end-side, side-side)
omfang av proksimale sykdom
Dr. Cohen understreket at i hans egen serie av pasienter, av faktorene nevnt ovenfor, bare språk av sykdom og røykestatus har vært pålitelig prediktor for økt risiko for postoperativ tilbakefall. [4]
Dr. Cohen også beskrevet et ideelt middel i denne innstillingen som en som er forbundet med få bivirkninger, ikke har noen langvarig toksisitet, og er aktiv i tynntarmen. Dette ble fulgt opp av en gjennomgang av data om kliniske studier med mesalamine for forsinkelse av postoperativ tilbakefall. [5]
Nye forsøk med Caprilli og kolleger, [6] McLeod og kollegaer, [7] Brignola og kolleger, [8] og innsjøer og kolleger, [9] viste reduksjon i klinisk tilbakefall for mesalamin, sammenlignet med placebo, som følger: 17% vs 41%, 31% vs 41%, 16% vs 23%, og 24% mot 31%, henholdsvis. Selv om en meta-analyse av disse studiene vil demonstrere overlapping med samhold, konsistensen av numerisk fordel foreslo Dr. Cohen at det var en samlet nytte Mesalamine terapi. Tilsvarende, i en rettssak presentert som en abstrakt, mesalamine og 6-merkaptopurin ble begge funnet å være effektive, sammenlignet med placebo, i å redusere kliniske tilbakefall på 2 år etter Crohns sykdom stasjonsberegninger. [10]
Dr. Cohen også anmeldt en rettssak av Rutgeerts og kolleger [11] hvor pasientene ble behandlet med høye doser av metronidazol (20 mg /kg) i 3 måneder etter ileocøkal resections. Resultatene av denne studien viste at endoskopisk tilbakefall og klinisk tilbakefall ble redusert sammenlignet med placebo ved 1 år (men ikke på 3 år). Til slutt, Dr. Cohen bekreftet at kortikosteroider, inkludert budesonid, [12] ikke er effektiv på å redusere postoperativ tilbakefall.
Del av økten ble avsluttet med Dr. Cohen understreker at det er tilstrekkelig data for ham å konkludere med at risikoen for postoperativ tilbakefall kan bli redusert med medisinsk behandling, og at ingen risikofaktorer har blitt anerkjent (hittil) for å identifisere eller separate pasienter som er mest sannsynlig å dra nytte postsurgical profylakse.
bilder ulemper ved Postoperativ terapi: en gastroenterolog perspektiv
William Tremaine, MD, førsteamanuensis i medisin ved Mayo Medical School, [13] nærmet «con» perspektiv fra en gastroenterolog ståsted. Dr. Tremaine tok det standpunkt at det ikke er påvist behandlinger for å redusere postoperativ tilbakefall. Han anmeldt meta-analyse vedrørende Mesalamine agenter og bemerket at, med tillegg av data fra den siste rettssaken ved innsjøene og kolleger, [9] de samlede resultatene var ikke lenger statistisk signifikant og avtalt med tilhørende lederartikkel i gastroenterologi ved Sutherland . [14]
Dr. Tremaine også understreket at det var ingen data om postoperativ forebygging av tilbakefall for probiotika, kortikosteroider (inkludert budesonid), metotreksat eller infliksimab. Han bemerket at studie med metronidazol [11] ble forbundet med et stort antall bivirkninger, noe som resulterer i mange pasienters uttak. Videre bemerket han at tilbakefallsrater i løpet av denne tre-årig studie gått ned hvert år i forhold til placebo (se tabell).
Table. Tilbakefall etter metronidazol 20 mg /kg for 3 måneder
metronidazol Placebo
1 år 7% 25%
to år 29% 43%
3 år 31% 50%
Dr . Tremaine også understreket at NNT (NNT) pasienter med 6-merkaptopurin, sammenlignet med placebo, var seks, og at alle behandlinger var assosiert med potensielle bivirkninger. Han har også anmeldt de potensielle kostnadene for disse (udokumenterte) terapi, som varierte fra $ 1200 for azatioprin til $ 2600 for Mesalamine. Til slutt, Dr. Tremaine påpekt at pasientens etterlevelse skulle bli et betydelig problem fordi samsvars priser i samfunnet var 40% til 55% sammenlignet med satsene for de pasientene som deltok i kliniske studier – vanligvis 70% til 95%.
bilder Pros av Postoperativ Therapy: Surgical Perspective
Robin McLeod, MD, [15] professor i kirurgi, ved Mount Sinai Hospital i Toronto, bekreftet «con» posisjon vedrørende medisinsk behandling for forebygging av postoperativ tilbakefall.
Hun hevdet at målene for behandlingen er å redusere påfølgende fakkel-ups og at selv om alle pasienter ikke utvikler tilbakefall etter kirurgiske reseksjoner, det er potensielle bivirkninger fra alle medisiner. Dr. McLeod introduserte temaet «pasientvalg» og diskutert at mange enkeltpersoner som gjennomgår kirurgi for å avvikle medisiner glemme sin sykdom og unngå kostnadene ved medisiner. Da hun spurte pasientene i en «standard gamble studien,» [16] nesten halvparten ville ikke «verdi» 15% forskjell mellom tilbakefall på mesalamine vs placebo at hennes studie rapportert. Videre 45% av pasientene intervjuet ønsket å ta noen medisiner i det hele tatt.
Dr. McLeod også utført en «sannsynlighet trade-off» for å måle minimal klinisk forskjell som vil være akseptable for pasienter å vurdere å ta postoperative medisiner for forebygging av tilbakefall. Med mesalamin, ville 92% av pasientene godta en risikoreduksjon 20%, ville 75% godta en risikoreduksjon 15%, 55% en risikoreduksjon 10%, og 30% en risikoreduksjon på 5%. Av interesse var at 10% av pasientene var villig til å ta mesalamine uten dokumentert risikoreduksjon. Dr. McLeod uttalt at hun hadde kallet en «ekspertpanel» for å få sine «guestimates» av postoperativ risikoreduksjon (i forhold til type terapi) og rapporterte følgende:
Mesalamine 6% (risiko reduksjon)
azatioprin 14% (risikoreduksjon)
metronidazol 5% (risikoreduksjon)
Fiskeolje 4% (risikoreduksjon)
Budesonid 2% (risikoreduksjon)
Dr . McLeod konkluderte hennes del av denne sesjonen med å understreke viktigheten (selv om det vanskelig å oppnå) å forutsi pasientens preferanser og for å være klar over at det er stor variasjon mellom individer i denne sammenheng. Videre er kostnadene til pasienter også et problem, med mellom 30% og 50% av pasientene villige til å bruke mer enn $ 500 /år på medisiner for å potensielt hindre tilbakefall.
Totalt Dr. McLeod hevdet at mange pasienter ikke har sykdommen tilbakefall etter reseksjon, at det er vanskelig å forutsi risikoen for tilbakefall for den enkelte pasient, at langtidsdata med medisinsk behandling er ennå ikke tilgjengelig , og at gitt dagens nivå på effekt, vil de fleste pasienter velger å ikke ta medisiner. Selvfølgelig, hun kjente også at pasientens tolkning av legens tro og forklaringer om de potensielle fordelene og risikoen ved postoperativ behandling vil være et viktig element underliggende deres beslutningsprosess.
Bilder Pros av Postoperativ Therapy : Den gastroenterolog perspektiv
Dr. Paul Rutgeerts [17] fra University Hospital Gasthuisberg i Leuven, Belgia, lukket ut økten. Dr. Rutgeerts pioner i studiet av endoskopisk og klinisk tilbakefall av Crohns sykdom etter intestinal resections. Han understreket at levetiden sannsynligheten for kirurgi for pasienter med Crohns sykdom er 82% for de med ileocolonic sykdom, 66% for de med liten tarmsykdom, og 58% for de med colonic sykdom. Sytti prosent til 80% av pasientene utvikler endoskopisk bevis for tilbakefall etter reseksjon innen 3 måneder og opp til 86% av pasientene har bevis for klinisk tilbakefall etter 3 år etter operasjonen. [18]
I denne innstillingen, Dr. Rutgeerts hevdet at kirurgi endrer ikke naturhistorie av Crohns sykdom, selv om, som han bemerket, er sekvensen lesjoner viktig og alvorlighetsgraden av lesjoner funnet på endoskopi gjør forutsi hurtighet av klinisk tilbakefall. [19] Videre påstått han at kliniske tilbakefall bare utvikle seg i forbindelse med transmuralt progresjon av Crohns lesjoner og at ved forebygging av disse lesjonene, kan kliniske symptomene bli forsinket /hindret. [20]
Derfor Dr. Rutgeerts forsøkt å identifisere de «høy risiko» pasienter , for hvem han anbefalte postsurgical terapi. I hans syn, slike høy-risiko individer er de som røyker og de som har hatt perforering sykdom (abscesser eller fistler) eller gjentatte operasjoner. Dr. Rutgeerts foreslo følgende algoritme:.
Figur
Final Thoughts
Etter individuelle presentasjoner i løpet av dette symposiet, hver av de 4 høyttalere engasjert i en paneldebatt og adressert spørsmål fra moderator og publikum.
Når spørsmålet «Hva gjør du egentlig gjør i praksis?» ble stilt, var det betydelig enighet blant talerne. Enighet at tilnærmingen var ikke alltid nøyaktig, hver sa de ville likevel prøve og vurdere risikoen for tilbakefall for hver pasient. Panelet var enige om at røykerne, de med flere resections eller strictureplasties, og de med gjennomtrengende (fistulizing) sykdom er mer sannsynlig å ha tilbakefall av sykdommen og bør vurderes for postoperativ behandling (etter omfattende diskusjoner er gjennomført med den enkelte pasient for å vurdere hans /hennes preferanser). Anbefalinger for seponering av røyking var allestedsnærværende, basert på nyere data viser at røykeslutt kan forbedre postoperative utfall. [21] De fleste enige om de ville behandle pasientene definert som «høy risiko» med azatioprin (dose 2,5 mg /kg) eller 6 merkaptopurin (dose på 1,5 mg /kg).
Mange av panel gjorde tror det var en «middels» rolle for Mesalamine og antibiotika, selv om det var vanskelig å belyse spesifikke indikasjoner. Flere av paneldeltagerne orde kombinasjonsterapi med mesalamin og antibiotika i flere måneder, etterfulgt av revurdering med kolonoskopi for å bestemme graden av endoskopiske lesjoner i den hensikt å ytterligere modifisere behandlingsregime. Andre paneldeltakere (samt medlemmer av publikum) kritisert dette konseptet, og hevder at det ikke var bevis for teorien om at behandling av tilbakevendende endoskopiske lesjoner (ikke symptomer) ville hindre klinisk tilbakefall.
Dommerne konkluderte med at bevisene basen var fortsatt utilstrekkelig for å definere høyrisikopersoner eller generaliserte anbefalinger for alle pasienter. Deres debatter ble beskrevet som «informert skepsis og ambivalens» med ett medlem av publikum. Alle er imidlertid enige om at ikke alle pasienter krever postoperativ behandling, og at vi trenger mer informasjon om fastsettelse av høyrisikopasienter og om postoperativ profylakse er effektivt i denne undergruppen.
Paneldeltakerne anbefales også flere studier for å avgjøre om behandling av asymptomatiske tilbakevend endoskopiske lesjoner kan forsinke utbruddet av en klinisk tilbakefall, samt utprøving av kombinasjonsbehandlinger og infliksimab i pre- og postoperative innstillinger.
Referanser
Achkar JP, Hanauer SB. Medisinsk behandling for å redusere postoperativ Crohns sykdom tilbakefall. Am J Gastroenterol. 2000; 95: 1139-1146
Cohen Z. ulemper ved postoperativ behandling. En kirurg syn. AGA Klinisk Symposium: Fordeler og ulemper ved Postoperativ Adjuvant medisinsk behandling for Crohns sykdom – en debatt. Program og sammendrag av Digestive Disease Week 2001; May 20-23, 2001; Atlanta, Georgia. [S507] Hotell Lautenbach E., Berlin JA, Lichtenstein GR. Risikofaktorer for tidlig postoperativ tilbakefall av Crohns sykdom. Gastroenterology. 1998; 115:. 259-267
Moskovitz D, McLeod RS, Greenberg GR, et al. Operative og miljømessige risikofaktorer for tilbakefall av Crohns sykdom. Int J tykktarms Dis. 1999; 14:. 224-226
Camma C, Giunta M, Rosselli M, et al. Mesalamine i vedlikeholdsbehandling av Crohns sykdom: en metaanalyse justert for konfunderende variabler. Gastroenterology. 1997; 113:. 1465-1473
Caprilli R, Andreoli A, Capurso L, et al. Oral mesalazin (5-aminosalisylsyre, Asacol) for forebygging av postoperativ tilbakefall av Crohns sykdom. Gruppo Italiano per lo Studio del Colon e del Retto (GISC). Aliment Pharmacol Ther. 1994; 8:. 35-43
McLeod RS, Wolff BG, Steinhart AH, et al. Profylaktisk Mesalamine behandling reduserer postoperativ tilbakefall av Crohns sykdom. Gastroenterology. 1995; 109:. 404-413
Brignola C, Cottone M, Pera A, et al. Mesalamin i forebygging av endoskopisk tilbakefall etter tarmreseksjon for Crohns sykdom. Italiensk Cooperative Study Group. Gastroenterology. 1995; 108: 345-349
Lochs H, Mayer M, Fleig WE, et al.. Profylakse av postoperativ tilbakefall ved Crohns sykdom med mesalamine: European Cooperative Crohns sykdom Study VI. Gastroenterology. 2000; 118: 264-273
Korelitz B, Hanauer S, Rutgeerts P, et al.. Postoperative profylakse med 6MP, 5-ASA eller placebo i Crohns sykdom: en to-års multisenterstudie. Gastroenterology. 1998; 114: A688. [Abstract]
Rutgeerts P, Hiele M, Geboes K, et al. Kontrollert studie av metronidazol behandling for forebygging av Crohns tilbakefall etter ileal reseksjon. Gastroenterology. 1995; 108:. 1617-1621
Hellers G, Cortot A, Jewell D, et al. Budesonid for forebygging av postkirurgisk tilbakefall ved Crohns sykdom. Den IOIBD Budesonid Study Group. Gastroenterology. 1999; 116:. 294-300
Tremaine WJ. Ulemper ved postoperativ behandling: En gastroenterolog syn. AGA Klinisk Symposium: Fordeler og ulemper ved Postoperativ Adjuvant medisinsk behandling for Crohns sykdom – en debatt. Program og sammendrag av Digestive Disease Week 2001; May 20-23, 2001; Atlanta, Georgia. [S508]
Sutherland LR. Mesalamine for forebygging av postoperativ tilbakefall: er nesten der det samme som å være der? Gastroenterology. 2000; 118:. 436-438
McLeod RS. Pros av postoperativ behandling: En kirurg syn. AGA Klinisk Symposium: Fordeler og ulemper ved Postoperativ Adjuvant medisinsk behandling for Crohns sykdom – en debatt. Program og sammendrag av Digestive Disease Week 2001; May 20-23, 2001; Atlanta, Georgia. [S505]
Kennedy ED, Detsky AS, Llewellyn-Thomas HA, et al. Kan standard gamble brukes til å bestemme verktøy for usikre helsetilstander? Et eksempel bruker postoperativ vedlikeholdsbehandling ved Crohns sykdom. Med Decis Making. 2000; 20:. 72-78
Rutgeerts P. Pros av postoperativ behandling: En gastroenterolog syn. AGA Klinisk Symposium: Fordeler og ulemper ved Postoperativ Adjuvant medisinsk behandling for Crohns sykdom – en debatt. Program og sammendrag av Digestive Disease Week 2001; May 20-23, 2001; Atlanta, Georgia. [S506]
Olaison G, Smedh K, Sjodahl R. Naturlig forløp av Crohns sykdom etter ileocolic reseksjon: endoskopisk visualisert ileale sår forutgående symptomer. Mage. 1992; 33:. 331-335
Rutgeerts P, Geboes K, Vantrappen G, et al. Forutsigbarhet av den postoperative forløpet av Crohns sykdom. Gastroenterology. 1990; 99:. 956-963
D’Haens G, Rutgeerts P. Postoperativ tilbakefall av Crohns sykdom: patofysiologi og forebygging. Inflamm tarm Dis. 1999; 0,5. 295-303
Cosnes J, Beaugerie L, Carbonnel F et al. Røykeslutt og i løpet av Crohns sykdom: en intervensjonsstudie. Gastroenterology. 2001; 120: 1093-1099
Crohns sykdom: Advances in Behandling
Avsløringer
Gary R. Lichtenstein, MD Richard P. MacDermott, MD
Innledning
inflammatorisk tarmsykdom (IBD) omfatter 2 distinkt kronisk, idiopatisk inflammatoriske lidelser som påvirker mage-tarmkanalen: Crohns sykdom og ulcerøs kolitt. Selv om disse 2 enhetene er ofte gruppert sammen, er det viktig å sette pris på deres iboende forskjeller fordi de kan ha en betydelig innflytelse på medisinsk og kirurgisk ledelse.
Forekomsten av Crohns sykdom og ulcerøs kolitt i USA er ca 5 og 15 per 100.000 personer, henholdsvis. Det er dokumentert at forekomsten av Crohns sykdom har økt over hele verden i løpet av de siste tiårene, men denne økningen ser ut til å ha flatet ut i løpet av de siste 10 årene. Forekomsten av ulcerøs kolitt forblir noenlunde konstant. Forekomsten av disse sykdommene er beregnet til 90 per 100 000 personer for Crohns sykdom og 200 per 100 000 personer for ulcerøs kolitt. Den årlige medisinske kostnadene for behandling av pasienter med IBD i USA er betydelig og har blitt anslått til $ 1.6 milliarder (i 1990 amerikanske dollar, $ 1100000000 for Crohns sykdom og $ 0.5 milliarder for ulcerøs kolitt). Justert for tap av produktivitet av pasienter, er den totale økonomiske kostnadene anslått til $ 2,2 milliarder kroner.
medisinsk behandling har vært en bærebjelke i behandling for pasienter med IBD. Til tross for vår aggressive tilnærming til medisinsk behandling hos pasienter med IBD, er kirurgi fortsatt nødvendig i omtrent tre fjerdedeler av pasienter med Crohns sykdom og en fjerdedel av pasienter med ulcerøs kolitt. Personer som har refraktær sykdom, forstadier til kreft, kreft, intestinalstrikturer, pyogenic komplikasjoner, og symptomatisk fistel er historisk de som gjennomgår kirurgiske inngrep. Målene for medisinsk behandling for IBD inkluderer induksjon av remisjon hos pasienter med aktiv sykdom og vedlikehold av remisjon hos personer med stillestående sykdom som enten medisinsk eller kirurgisk indusert, samtidig forbedre pasientens livskvalitet.
Basert på vår nåværende forståelse av patogenesen av disse lidelsene, har behandlinger vært fokusert på demping av det enteriske immunrespons og betennelsesprosessen. Konvensjonelle behandlinger, for eksempel aminosalisylater og kortikosteroider, fortsetter å bli mye brukt. Nyere midler (f.eks, Balsalazide, budesonid) i disse spesielle klasser, Mesalamine derivater og kortikosteroider, holder løftet for økt effekt og /eller toleranse. I løpet av det siste tiåret har immunomodulators blitt en integrert del av armamentarium for klinikere i forvaltningen av IBD. Den nylige lanseringen av biologisk terapi tilbyr spennende potensial for ytterligere terapeutisk effekt. Blant disse nye stoffer har infliximab blitt et standardterapi for pasienter med Crohns sykdom. Ingen av de for tiden tilgjengelige terapier, men er ideelt. Fortsatt innsats i jakten på overlegen legemidler er fortsatt nødvendig. Denne rapporten fokuserer på fremskritt i Crohns sykdom som nylig presentert under årsmøtet til American College of Gastroenterology (ACG).
Kortikosteroider
Kortikosteroider har klassisk vært en bærebjelke i terapi for aktiv IBD. Ved doser tilsvarende 40-60 mg /d av prednison, kortikosteroider er effektive for induksjon av klinisk respons og remisjon hos pasienter med aktiv sykdom. [1-6] Selv om ingen studier hittil har prospektivt sammenlignet effekten av oral vs parenterale kortikosteroider i en randomisert kontrollert måte, er parenterale kortikosteroider historisk brukt i mer alvorlig aktiv Crohns sykdom. Kortikosteroider har ikke vist seg å være gunstig for vedlikehold av remisjon hos pasienter med Crohns sykdom. [1,2,7]
Budesonid
bruk av kortikosteroider hos pasienter med IBD er ofte forbundet med bivirkninger. Som følge av de hyppige og potensielt ødeleggende bivirkninger forbundet med bruk av kortikosteroider, ble budesonid nylig formulert til et oralt preparat. Budesonid ble opprinnelig utviklet for behandling av astma og allergisk rhinitt. Strukturelt dette middel er forskjellig fra prednison i den grunnleggende hydrokortison-molekylet. Denne endring gjør at budesonid å ha en større topisk anti-inflammatorisk aktivitet og affinitet til glukokortikoid-reseptoren enn prednison. [8]
tillegg besitter budesonid en tilnærmet 90% første passeringsmetabolisme i leveren og erytrocytter. Som en konsekvens av den lave systemiske biotilgjengeligheten, har budesonid en forbedret toksisitetsprofil sammenlignet med konvensjonelle kortikosteroider (for eksempel, prednison og metylprednisolon). Edsb 鋍 ker og kolleger [9] presenteres data som viser at budesonid kapsler har en syv ganger mindre systemisk tilgjengelighet og 40 ganger mindre systemisk eksponering enn metylprednisolon. Det oppfattes at den lave systemiske eksponeringen av budesonid sannsynlig bidrar til den lave hyppigheten av kortikosteroid relaterte bivirkninger av denne formuleringen sammenlignet med konvensjonelle steroider.
I prospektive, randomiserte, dobbeltblinde kliniske studier, ble budesonid vist seg å være effektiv i behandling av aktiv Crohns sykdom. Hittil data har ikke vært støttende for bruk av oral budesonid i behandlingen av aktiv ulcerøs kolitt eller for vedlikehold av remisjon i Crohns sykdom. [10-16] Budesonid har vist seg å ha lignende effekt i forhold til konvensjonelle kortikosteroider med færre systemiske bivirkninger og mindre sannsynlighet for å forårsake binyrebarksuppresjon. [17-21]
bivirkninger
En av de ofte spurte systemiske bivirkninger som er sett med kortikosteroider bruk er osteoporose. Osteoporose er en vanlig extraintestinal manifestasjon av IBD som rammer opptil 30% av voksne pasienter. [22] Selv om kortikosteroider er den kraftigste og mest effektive behandlinger for behandling av alvorlig aktiv IBD, er langvarig bruk forbundet med høy risiko (25 % til 50%) av benskjørhet og benbrudd. [23] Kortikosteroider er kjent for å forstyrre intestinal kalsium absorpsjon og øke urinutskillelsen av kalsium og fosfat. Den relative hyperkalsiuri at resultatene fra bruk av kortikosteroider til slutt fører til utgivelsen av parathyreoideahormon og videre påfølgende benresorpsjon. Effekten av kortikosteroider på kalsiummetabolismen blir også forsterket av dets stimulering av osteoklastisk aktivitet gjennom en rekke humorale mediatorer. Videre er kortikosteroider også kjent for å undertrykke produksjonen av testosteron hos menn og østrogen hos kvinner, viktige mediatorer for bony avsetning.
En banebrytende studie ble rapportert av Schoon og kolleger [24] under årets møte. I denne studien ble 272 pasienter med ileocøkal Crohns sykdom randomisert til enten modifisert frisetting budesonid eller prednisolon i doser tilpasset sykdomsaktivitet. Etterforskerne fant at steroid-naive pasienter som bruker budesonid tapt betydelig mindre bein enn steroid-naive pasienter som bruker prednisolon, spesielt i første halvår av behandlingen; Deretter ble bentap var ubetydelig i begge grupper. Endringer i benmineraltetthet var ikke signifikant hos pasienter som tok steroider i minst 4 av de siste 6 månedene, og hos pasienter som tidligere hadde brukt kortikosteroider. Men disse 2 grupper allerede hadde en lavere T-score ved baseline (-0,9 og -1,1, henholdsvis). Behandling med modifisert frisetting budesonid også forårsaket betydelig færre glukokortikoid bivirkninger (samlet, P = 0,001, måneansikt, P 0,001, søvnløshet, P = 0,011, acne, P = 0,026, og blåmerker lett, P = 0,02) enn prednisolon hos pasienter med Crohns sykdom som ble fulgt opp i 24 måneder.
I samme studie av pasienter [25] med Crohns sykdom ved baseline, var det totalt 56 brudd rapportert hos 269 pasienter som var evaluerbare. Steroidavhengige pasienter hadde signifikant lavere gjennomsnittlig T-score (-1,1) sammenlignet med steroid-fri pasienter (-0.6). En høy forekomst av vertebrale frakturer ble funnet i steroid-fri pasienter med aktiv Crohns sykdom og steroidavhengige pasienter med hvile Crohns sykdom. Til tross for en direkte sammenheng mellom livstids steroider og redusert beinmineraltetthet, var det ingen sammenheng mellom benmineraltetthet og forekomsten av brudd. Dette funnet tyder på at andre faktorer kan øke risikoen for benbrudd hos pasienter med Crohns sykdom.
immunomodulators
azatioprin * og 6-merkaptopurin *
begrunnelsen for bruk av immunomodulators hos pasienter med ulcerøs kolitt og Crohns sykdom stammer fra observasjoner implicating immunologiske mekanismer i patogenesen av IBD. De mest brukte immunomodulators er azatioprin (AZA) og 6-merkaptopurin (6-MP). Azatioprin er et prodrug av 6-MP, som metaboliseres til den aktive sluttproduktet, 6-tioguanin. Studier har vist at disse midler er effektive i å indusere og opprettholde remisjon hos pasienter med Crohns sykdom.
I en meta-analyse av randomiserte kontrollerte studier, den generelle svarprosent på AZA og 6-MP for behandling av aktiv Crohns sykdom er 55%, [26] og frekvensen av å opprettholde remisjon når det er oppnådd er ca 67%. [27] en viktig nytten av AZA og 6-MP i denne innstillingen er deres steroid sparende effekten. [28] Begrensede data indikerer andre potensielle fordelene av disse midlene, herunder forvaltning av perianal og fistulous sykdom og forebygging av postoperativ tilbakefall. [29,30]
i en retrospektiv gjennomgang av 55 pasienter presentert under årets møte, Blank og kolleger [31] rapporterte funn som tyder på at preoperativ administrering av 6-MP ikke korrelerer med lengre vedvarende endoskopisk remisjon. Imidlertid fant de lavere klinisk tilbakefall hos pasienter som startet 6-MP preoperativt. Disse etterforskere foreslår derfor bruk av 6-MP preoperativt hos pasienter som har gjennomgått ileo-kolikk reseksjon for Crohns sykdom.
Så langt har det ikke vært prospektive evaluering av 6-MP vs AZA. I et forsøk på å bestemme hvilke midlet er mer biotilgjengelig, var en prospektiv randomisert kontrollert forsøk utført for å vurdere den biologiske tilgjengelighet av AZA vs 6-MP. [32] Cuffari og kolleger fastslått at AZA har forbedret biotilgjengelighet sammenlignet med 6-MP.
Den effektive doser av AZA og 6-MP for induksjon av remisjon og klinisk respons hos pasienter med IBD er uklare.
en.
