Abstract
Bakgrunn
epidermal vekstfaktor reseptor ( EGFR) genkopitallet (GCN) har tidligere blitt vist å korrelere med kliniske resultatet av tykk- og endetarmskreft (CRC) som ble behandlet med anti-EGFR monoklonale antistoffer (mAbs), selv om det fortsatt kontroversielt. Vi gjennomførte en systematisk oversikt og meta-analyse for å vurdere EGFR GCN som en potensiell biomarkør for overlevelse for pasienter med avansert CRC får behandling med anti-EGFR mAbs.
Metoder
systematisk identifisert artikler etterforsker EGFR GCN av fluorescerende eller kromogene
in situ
hybridisering eller andre teknikker for å oppdage hos pasienter med metastatisk CRC behandlet med panitumumab eller cetuximab, (siste søk: 10 august 2012). Kvalifiserte studier måtte rapportere om total overlevelse (OS), progresjonsfri overlevelse (PFS) eller tids toprogression (TTP), stratifisert etter EGFR GCN. Oppsummering hazard ratio (HRS) ble beregnet ved hjelp av tilfeldig effekt-modeller.
Resultater
Blant 13 identifiserte studier, 10 (776 pasienter, 302 med økt GCN), 8 (893 pasienter, 282 med økt GCN) og 3 (149 pasienter, 66 med økt GCN) var kvalifisert for OS, PFS og TTP meta-analyser, henholdsvis. Økt EGFR GCN var assosiert med økt OS (HR = 0,62, 95% KI 0,50 til 0,77;
P
0,001), PFS (HR = 0,65, 95% KI 0,47 til 0,89;
P
= 0,008), men ikke TTP (HR = 0,71, 95% KI 0,44 til 1,14;
P
= 0,157). Det ble også vist at EGFR GCN er uavhengig av andre faktorer som KRAS status. Blant disse gruppene fikk andrelinje eller høyere behandling, ble økt EGFR GCN sterkt assosiert med økt overlevelse (for OS, HR = 0,60, 95% KI 0,47 til 0,75; P 0,001; for PFS, HR = 0,59, 95% KI 0,47 -0,75; P. 0,001), mens det ikke påvirker overlevelse hos pasienter som fikk førstelinjebehandling
Konklusjon
Blant de anti-EGFR-behandlede pasienter, synes økt EGFR GCN til bli assosiert med bedre overlevelse utfall. Effekten på overlevelse synes å være relatert til pasienter som får linjen av behandling
Citation. Jiang Z, Li C, Li F, Wang X (2013) EGFR genkopitallet som en prognostisk markør i pasienter med kolorektal kreft behandlet med Cetuximab eller Panitumumab: en systematisk oversikt og metaanalyse. PLoS ONE 8 (2): e56205. doi: 10,1371 /journal.pone.0056205
Redaktør: Jian-Xin Gao, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Kina
mottatt: 18 september 2012; Godkjent: 07.01.2013; Publisert: 18 februar 2013
Copyright: © 2013 Jiang et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Finansiering:. Dette arbeidet ble støttet av Kina Postdoktor Science Foundation (2011M500060) og Heilongjiang Postdoktor Grant (LRB2010-87864). Finansiører hadde ingen rolle i studiedesign, datainnsamling og analyse, beslutning om å publisere, eller utarbeidelse av manuskriptet
Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
den store prognostisk determinant for pasienter med ikke-resektabel metastatisk kolorektalcancer (CRC) er responsen på systemisk terapi [1]. I løpet av de siste årene har nye strategier som er rettet mot epidermal vekstfaktor reseptor (EGFR) er evaluert i CRC, inkludert monoklonale antistoffer (mAbs). Disse mAb interfererer med det ekstracellulære domene av EGFR, ble utformet for å bli brukt ved andre behandlinger harde [2]. To slike mAbs, panitumumab og cetuximab, er aktive i metastatisk kolorektalcancer, men den kliniske bevis viser at ca 10% av pasientene oppnår en objektiv tumorrespons til anti-EGFR mAbs [2] – [4]. Identifiseringen av pasienter som sannsynligvis vil bli dratt nytte av EGFR-målrettede mAbs er stadig viktigere for å bedre terapeutiske strategier, samt for å redusere den økonomiske byrden av helsesystemer [5]. Derfor er pålitelige prognostiske markører for behandling av utvalgte pasienter trenger å bli identifisert
Flere kliniske studier har vist at tilstedeværelsen av et KRAS mutasjon er en signifikant prediktor for resistens mot anti-EGFR-mAb [6] -. [ ,,,0],8]. Men forekomsten av KRAS-mutasjoner utgjør bare ca 30% til 40% av nonresponsive pasientene, noe som tyder på at det ikke kan være den eneste prediktor for cetuximab respons og identifisering av ytterligere genetiske determinanter for behandling fordeler, fortsatt må defineres. Nylig har studier vist at et økt EGFR genkopitallet (GCN), analysert av fluorescens in situ hybridisering (FISH) teknikk, kan være en lovende prediktor for anti-EGFR mAbs terapi ved metastatisk kolorektalcancer, pasienter med lav GCN er faktisk usannsynlig å svare på anti-EGFR behandling og har mindre progresjonsfri tid enn pasienter med økt GCN [9] – [12]
Moroni et al.. [9] først rapportert en økt EGFR GCN tilknytning til en positiv respons på anti-EGFR terapi blant KRAS villtype CRC pasienter. Imidlertid påfølgende studier avslørte den konklusjon forble inkonsekvent [10], [12]. Studier på EGFR GCN hadde vist ulike trender i prognosen i CRC, dette kan være på grunn av en relativt liten størrelse og annerledes pasientgruppen. Derfor er det meget nødvendig å utføre en kvantitativ og systemisk studie med strenge metoder. Meta-analyse er et kraftig middel til å løse ulike resultater. For å møte sammenhengen mellom variasjoner av EGFR GCN og overlevelses resultatene av metastatisk CRC pasienter som får anti-EGFR terapi, ble utført en meta-analyse fra alle kvalifiserte studier i denne studien.
Materialer og Metoder
Identifisering og Kvalifikasjon av relevante studier
Vi utførte en systematisk datastyrt søk på MEDLINE (PubMed) database, EMBASE og Cochrane-biblioteket (siste søk: 10. august 2012) for å identifisere alle publiserte artikler relatert til identifikasjon av mutasjoner i EGFR angår CRC, ved hjelp av algoritmen: (epidermal vekstfaktor reseptor eller EGFR) og (mutasjon eller polymorfi eller genkopitallet ELLER GCN ELLER forsterkning ELLER-genet tilstand) OG (tykktarmskreft eller CRC). Ytterligere studier ble identifisert ved en manuell gjennomsøking av referanser originale studier eller oversiktsartikler om dette emnet. Kvalifiserte undersøkelser som inngår i meta-analysen måtte oppfylle følgende kriterier: (a) en kohort kolorektal kreft studie; (B) hazard ratio (HRS) med tilhørende 95% konfidensintervall (CIS) som sammenligner total overlevelse (OS), progresjonsfri overlevelse (PFS) eller tid til progresjon (TTP) stratifisert etter EGFR genkopitallet for pasienter som får mono – eller kombinasjonsbehandling med enten cetuximab eller panitumumab ble rapportert eller tillatt beregningen; og (c) er skrevet på engelsk.
Data Extraction
To etterforskere uavhengig hentet data og nådd en enighet om alle elementene. Følgende informasjon ble hentet fra hver studie: førsteforfatter, år med publisering, antall pasienter screenet, etnisitet av studiepopulasjonen, kjønn, andelen økt GCN, ble de spesifikke metoder for genkopitallet besluttsomhet registrert, som var verdier for GCN cutoff, KRAS status, anti-EGFR mAbs, studiedesign og også for data som knytter spesifikke mutasjonen til behandlingsresultat. Også, vi kategorisert studier av linjen av behandling. Når studiene ble gjennomført i blandede behandlingsmiljøene, vi operasjonelt definert studier hvor minst 80% av pasientene hadde fått tidligere kjemoterapi som «andre linjer «studier. Til slutt hentet vi timer og deres varians for de aktuelle overlevelse utfall sammenligner pasienter med økt og normal EGFR genkopitallet får behandling med enten cetuximab eller panitumumab. HR er den mest hensiktsmessige beregningen for tid-til-event utfall [13], [14]. Når HR og /eller dens varians ikke ble gitt av de kvalifiserte studier, brukte vi metodene som er utviklet av Parmar
et al.
[14] for å beregne dem. Når
P
verdier var utilgjengelig, ble HR tilnærmes ved hjelp av forholdet mellom median overlevelse [15]. Data ble hentet av Engauge Digitizer versjon 4.1 (fri programvare lastet ned fra https://sourceforge.net) fra overlevelseskurver hvis det ikke ble vist i artikler direkte, så vi beregnet loggen HR og dens varians ved hjelp av tidligere rapporterte metoder [14 ], [16]. To forfattere utført data utvinning selvstendig og avvik ble løst ved konsensus blant annet en tredje forfatter.
Statistical Analysis
Vi brukte HR og tilhørende CI hentet fra hver studie for å vurdere mellom-studie heterogenitet ved hjelp av Q statistikk [17] og inkonsekvens ved hjelp av
jeg
2 index [18] (
jeg
2 25% no heterogenitet;
jeg
2 = 25-50% moderat heterogenitet;
jeg
2 50% stor eller ekstrem heterogenitet). Den heterogenitet ble ansett statistisk signifikant med
P
0,10. Oppsummering HRS med sine 95% KI ble beregnet ved hjelp av en invers varians metoden. Vi montert en tilfeldig effekt modellen siden mellom-studie heterogenitet var forventet [19]. Publikasjonsskjevhet ble undersøkt av trakt plot, og en asymmetrisk tomten antydet mulig publikasjonsskjevhet. Trakten plottet Asymmetrien ble bedømt ved Egger lineære regresjon test [20]. Den t-test ble utført for å bestemme betydningen av asymmetri, og en
P
verdi. 0,05 ble ansett som en betydelig publikasjonsskjevhet
Subgruppeanalyser ble utført for å evaluere effekten av etnisitet (East Asian versus hvit), metode for EGFR GCN bestemmelse (FISH versus kromogen
in situ
hybridisering (CISH)), KRAS-status (wild versus blandet), de spesifikke EGFR mAbs brukes (cetuximab versus panitumumab) og linje behandling (≥80% versus 80% andre-linje). på den prognostiske verdien av EGFR GCN
Statistiske analyser ble utført med Stata (versjon SE /10; StataCorp, College Station, TX).
P
verdier for alle sammenligninger var tosidige og statistisk signifikans ble definert som
P
. 0,05 for alle tester bortsett fra de for heterogenitet
Resultater
Kvalifikasjon
Vår første søk ga 76 studier om EGFR-målrettet behandling i CRC, som ble vurdert i fulltekst. Som angitt i søkestrømning diagram (figur 1), 13 studier rapporterte minst en av de resultatene av interesse og til slutt ble inkludert i meta-analyse [10] – [12], [21] – [30]. Søket fl ow diagram er oppsummert i figur 1 og egenskapene til utvalgte studier er oppsummert i tabell 1.
Åtte av studiene benyttet fisk, en ansatt CISH og to sysselsatte begge metoder, to ansatt sølv
in situ hybridisering
(SISH) og kvantitativ polymerasekjedereaksjon (qPCR), henholdsvis (tabell 1). Genkopitallet ble bedømt /vurdert i henhold til en annen grenseverdi, som vanligvis var avledet fra mottakeren drifts-egenskaper (ROC) kurve analyse. Tolv studiene var retrospektive og en var prospektiv. Alle kvalifiserte studiene var små, med eksempler på størrelser fra 20 til 277 pasienter (median size = 86 pasienter, betyr size = 92 pasienter, standardavvik = 67). Totalt sett er kvalifisert studiene rapporterte på 1174 pasienter, hvorav 407 (35%) ble karakterisert som å ha økt EGFR genkopitallet. Frekvensen økte EGFR genkopitallet varierte fra 15% til 77%. Elleve av studiene ble gjennomført i europeisk (1058 pasienter, 338 med økt genkopitallet; 32%), mens to ble gjennomført i østasiatiske populasjoner (116 pasienter, 69 med økt genkopitallet; 59%). Blant alle studiene, bare tre ble gjennomført i villtype pasienter med kolorektal kreft, men to gitt data for utfallet i villtype populasjoner.
Meta-analyse Database
Når det gjelder OS, 10 studier med 776 pasienter (302 med øket genkopitallet, 39%) bidro data for meta-analyse. Det var ingen mellom-studie heterogenitet (
P
= 0,886;
I
2
= 0,0%) og økt GCN var signifikant assosiert med økt OS blant pasienter behandlet med anti-EGFR mAbs (HR = 0,62, 95% KI 0,50 til 0,77;
P
0,001) (figur 2). For PFS og 8 studier med 893 pasienter (282 med øket genkopitallet; 32%) bidro data for meta-analyse. Stor mellom-studie heterogenitet ble observert (
P
= 0,004;
I
2
= 66,0%) og økt EGFR GCN var signifikant assosiert med økt PFS (HR = 0,65; 95% CI 0,47 til 0,89;
P
= 0,008). Til slutt, for TTP, bare tre studier (149 pasienter, 66 med økt genkopitallet, 44%) gitt informasjon som skal inkluderes i den meta-analyse. Det var ingen mellom-studie heterogenitet (
P
= 0,331;
I
2
= 9,6%), og vi fant ikke signifikant TTP fordel for pasienter med økt EGFR GCN (HR = 0,71; 95% KI 0,44 til 1,14;
P
= 0,157)
Hazard ratio (HR) som sammenligner pasienter med økt versus ikke økt EGFR genkopitallet presenteres.. Hver studie er vist ved punktet estimat av HR (firkantet proporsjonal med vekten av hver undersøkelse) og 95% konfidensintervall for HR (forløpende linjer); sammendrag HR og deres 95% konfidensintervall av tilfeldig effekt beregningene er vist med diamanter. Verdi lavere enn ett indikerer at pasienter med økt EGFR genkopitallet har bedret overlevelse sammenlignet med pasienter uten økning i EGFR genkopitallet.
subgruppeanalyse
Resultatet av subgruppeanalyse er presentert i tabell 2. Økt EGFR GCN var statistisk signifikant assosiert med økt OS og PFS i studier av ≥80% populasjoner fikk andrelinje eller høyere, men ikke 80%, og den positive sammenhengen ble også vist i disse populasjonene med KRAS blandet status eller vill-type, som foreslo EGFR GCN kan være en uavhengig prognostisk faktor. Videre ble positive korrelasjoner av økt GCN med OS og PFS vist i de ulike etnisiteter, anti-EGFR mAbs og deteksjonsmetoder, og ingen signifikant forskjell eksisterte mellom disse undergruppene.
Test av heterogenitet
Det var ekstrem heterogenitet blant de 8 studiene inkludert PFS (
i
2
= 66,
P
= 0,004). Derfor utførte vi en meta-regresjonsanalyse for å vurdere kilden til heterogenitet av etnisitet, KRAS status, anti-EGFR mAbs, deteksjonsmetode og linjen av behandling. Men når vi kategorisert heterogenitet av disse faktorene, ingen av disse har bidratt vesentlig til den observerte heterogenitet.
Sensitivity Analysis
Følsomhetsanalyse ble utført både ved sekvensiell fjerne individuelle studier og kumulative statistikk for alle sammenligninger av alle fag og undergrupper. Det ble vist at med tiden, og å øke prøvestørrelsen, resultatene av OS og PFS blir mer stabil. De sammenslåtte HRS var ikke i fl uenced av noen individuelle studier.
publikasjonsskjevhet
trakt plott og Egger test ble utført for å vurdere publikasjonsskjevhet. Dataene antydet at det var ingen bevis for publikasjonsskjevhet for studiens primære utfallet, OS (Begg test
P
= 0,53; Egger test
P
= 0,46), PFS (Begg test
P
= 0,32; Egger test
P
= 0,13), TTP (Begg test
P
= 0,60;. Egger test
P
= 0,85)
Diskusjoner
i denne studien har vi samlet alle tilgjengelige studier og utført en metaanalyse for å undersøke sammenhengen varianter av EGFR GCN med prognose av avanserte CRC pasienter. Ti studier med 776 pasienter på OS, åtte studier med 893 pasienter på PFS og tre studier på TTP ble kritisk gjennomgått. Vi subgrouped artiklene i fem grupper (etnisitet, KRAS status, anti-EGFR mAbs, gjenkjenning metode og linje behandling). Meta-analysen viste økt EGFR GCN var signifikant assosiert med økt OS og PFS men ikke TTP. Median OS for pasienter som hadde økt GCN viste 1,61 ganger høyere, viste median PFS 1,54 ganger økning. En meta-analyse av disse studiene bekrefter at økt EGFR GCN er faktisk forbundet med en moderat OS og PFS nytte, fra anti-EGFR behandling for metastatisk CRC pasienter. På samme måte har EGFR genkopitallet også blitt evaluert som en potensiell prediktor for reaksjon av tyrosinkinaseinhibitorer (TKI) i ikke-små-celle lungekreftpasienter, og en meta-analyse har vist en sammenheng mellom økt EGFR kopiantall, og forbedret overlevelse utfall [31]. Nylig, Yang
et al.
Utført en metaanalyse for å differensiere objektiv responsrate (ORR) mellom pasienter med økt EGFR GCN og de med ingen økt EGFR GCN [32]. De foreslo en generell trend mot høyere ORR hos pasienter med økt EGFR GCN. Men for viktige prognostiske faktorer som PFS og OS, som data var relativt ufullstendig, de bare deskriptivt anmeldt publiserte artikler og ikke utføre kvantitativ syntese av studiene. I denne studien ble flere gode HR utvinning metoder brukes for å beregne samlet HR kvantitativt. Resultatet viste økt EGFR GCN sammenheng med bedre overlevelses utfall blant anti-EGFR-behandlede pasienter. Disse resultatene antyder at EGFR GCN kanskje ikke bare et effektivt forebyggende, men også en verdifull prognostisk markør.
Den anti-EGFR monoklonalt antistoff er effektive i å forlenge overlevelse hos pasienter med metastatisk kolorektalcancer etter svikt i konvensjonell kjemoterapi [33 ], [34]. I vår stratifisert analyse ble økt EGFR GCN signifikant assosiert med bedre OS og PFS i disse populasjonene som fikk andrelinje eller høyere, men ikke første-linje, som sammenfalt med de strategier i klinisk praksis kjemoterapi. Fra et klinisk synspunkt, ikke bare i USA og Europa, men også i Kina, ble anti-EGFR mAbs vanligvis brukes i villtype KRAS mCRC pasienter. Så, vurdere rollen til EGFR GCN hos pasienter med villtype KRAS kan være mer meningsfylt. I denne studien fant vi at den prognostiske verdien av EGFR GCN på overlevelse ser ut til å ikke være relatert til KRAS status, som foreslo EGFR GCN kan være en uavhengig prognostisk biomarkør. Den signifikant sammenheng mellom overlevelse med EGFR GCN, avslørte tumorvekst sannsynligvis hovedsakelig drevet av EGFR vei og denne biologiske egenskap er fremkalt av en økning i kopiantallet EGFR.
EGFR er et transmembran-tyrosin-kinase-reseptor som, på ligandbindende, utløser to signalveier, RAS-RAF-MAPK akse, som er hovedsakelig involvert i celle-proliferasjon, og PI3K-PTEN-AKT veien, noe som er hovedsakelig involvert i celleoverlevelse og motilitet [35]. Den anti-EGFR mAbs har vist seg å være effektive i metastatisk kolorektalcancer. De molekylære mekanismene bak den kliniske responsen på dette stoffet er fortsatt ukjent. Genetiske endringer i EGFR-relatert signalveier som kan ha en effekt på respons på denne målrettet terapi, som kan være på grunn av konstitutiv aktivering av nedstrøms gener av EGFR-signaleringsreaksjonsveien, slik som KRAS, BRAF, eller PIK3C2A, eller til tap av en tumor suppressor gen som PTEN. Inntil nå, den mest akseptable markør, som en forutsigbar og prognostisk faktor, var status for KRAS. Men KRAS var ikke den eneste prediktor for cetuximab respons. Denne studien var rettet mot å vurdere prognostisk rolle EGFR GCN, i form av klinisk utfall hos pasienter behandlet med anti-EGFR mAbs. EGFR GCN deteksjon synes også å være relevant å positivt identifisere respondere. Variasjoner av GCN, gjenspeiler de mange forskjellige ruter tatt av private svulster å forstyrre /rømme mekanismer som styrer normal cellulær oppførsel. I de fleste solide tumorer, inkludert CRC, de beste karakteriserte mekanismene bak økt EGFR GCN er genamplifisering og kromosom 7 polysomy [9], [10], [12], [36].
Strøm hindringer for en fremtidig klinisk anvendelse av EGFR GCN er i hovedsak konsentrert om følgende to aspekter: deteksjonsmetoder og vanskelig teknisk reproduserbarhet. FISH teknikken har blitt brukt i de fleste tidligere studier, men fisken resultatene er utfordrende å tolke og mangelen på standardisering av analysemetoder og poengsystemer kan delvis forklare hvorfor EGFR GCN evalueringen ikke har blitt innlemmet i klinisk praksis ennå [37]. Når du ser på de ulike cutoff verdier i litteraturen, fant vi reproduserbarhet er fortsatt et stort hinder for den praktiske nytten og en internasjonal enighet om definisjonen av cutoff poeng er nødvendig. Sartore-Bianchi
et al.
Også funnet ut at molekylet diagnose av EGFR GCN av fisk blant fem meget erfarne patologi sentrene varierte i stor grad, en detaljert poengsystem og omfattende opplæringsprogrammer er nødvendig [38]. Selv om ulike cutoff poeng er anvendt, 95% CI’er rundt sensitivitet og spesifisitet ga etter hvert cutoff punktet var lik, og dermed indikerer at resultatene fra disse studiene er konsistente. I denne studien har vi analysert påvirkning av GCN deteksjonsmetode på overlevelse, og ikke funnet noen avvik.
Det er flere begrensninger holdes i betraktning i denne meta-analysen. Først, de fleste av studiene var ikke avgjørende fordi de vurderes begrenset pasientserier som ble nonhomogeneously behandlet. For det andre, relativt små utvalgsstørrelser inkludert i Østasiater kan også innflytelse resultatene, og videre studier er nødvendig for å oppdage den potensielle rolle GCN. Tredje, først og fremst mangel på enkelte pasient data som ville tillate korreksjon for mulige konfunderende faktorer som alder, kjønn eller flere genetiske avvik. Endelig kan ulike deteksjonsmetoder som brukes i studiene inkludert i analysen har ulik kvalitet kontroll problemer.
I konklusjonen, gir vår meta-analyse som tyder på at EGFR genkopitallet er en prognostisk markør blant pasienter som fikk anti for å overleve -EGFR mAbs for avansert kolorektal kreft. Videre, i henhold til våre resultater, den prognostiske evne EGFR genkopitallet ser ut til å være betydelig sterkere blant de befolkningsgrupper som fikk andrelinje eller høyere behandling.
