Abstract
Bakgrunn
HIV-smittede kvinner har økt risiko for å utvikle livmorhalskreft. Kvinner som lever i ressursbegrenset landene er spesielt utsatt på grunn av dårlig tilgang til livmorhalskreft screening og behandling. Vi evaluerte tre livmorhalskreft screening metoder for å oppdage livmorhals intraepitelial neoplasi grad 2 og oppover (CIN 2+) hos HIV-smittede kvinner i Sør-Afrika; Celleprøve, visuell inspeksjon med 5% eddiksyre (VIA) og humant papillomavirus deteksjon (HPV).
Metoder
HIV-smittede kvinner i alderen 18-65 ble rekruttert i Johannesburg. En tverrsnittsundersøkelse evaluering av tre screeningsmetoder for påvisning av histologisk definerte gullstandard CIN-2 + ble utført. Kvinner ble screenet for celleforandringer med Digene HC2 analysen (HPV), celleprøve og VIA. VIA ble utført ved klinikken sykepleiere, digitale fotografier tatt og senere anmeldt av spesialist. Følsomhet, spesifisitet og prediktive ventiler for CIN-2 + ble beregnet ved hjelp av maksimum likelihood estimatorer.
Resultater
1,202 HIV-smittede kvinner deltok, med en median alder av 38 år og CD4-tall av 394 celler /mm
3. En tredjedel av kvinnene hadde en høy grad av lesjon på cytologi. VIA og HPV var positiv i 45% og 61% av kvinnene henholdsvis. Estimert sensitivitet /spesifisitet for HPV, celleprøve og VIA for CIN 2+ var 92% /51,4%, 75,8% /83,4% og 65,4 /68,5% (sykepleier lesing), henholdsvis. Sensitiviteter var lik, og særegen dukket betydelig lavere for HPV-test, cytologi og VIA blant kvinner med CD4-tall ≤200 celler /mm
3 sammenlignet med CD4-tall 350 celler /mm
3
.
Konklusjoner
Selv om HPV var den mest følsomme screening metode for påvisning av CIN 2+, var det mindre spesifikk enn konvensjonell cytologi og VIA med digital bildebehandling gjennomgang. Screeningprogrammer kanskje må individualiseres i sammenheng med de ressurser og kapasitet i hvert område
Citation. Firnhaber C, Mayisela N, Mao L, Williams S, Swarts A, Faesen M, et al. (2013) Validering av livmorhalskreft screening metoder i HIV positive kvinner fra Johannesburg Sør-Afrika. PLoS ONE 8 (1): e53494. doi: 10,1371 /journal.pone.0053494
Redaktør: Goli Samimi, Kinghorn Cancer Centre, Garvan Institute of Medical Research, Australia
mottatt: 10. august 2012; Godkjent: 29 november 2012; Publisert: 11 januar 2013
Copyright: © 2013 Firnhaber et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Finansiering:. Finansieringskilde : University of North Carolina Senter for AIDS forskning (P30-AI50410), USAID PEPFAR (674-A-00-08-00007-00), PHE ZA.09.0265 sørafrikanske Forskning Stoler Initiative ved Institutt for vitenskap og teknologi. Finansiører hadde ingen rolle i studiedesign, datainnsamling og analyse, beslutning om å publisere, eller utarbeidelse av manuskriptet
Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
Invasiv livmorhalskreft er den tredje vanligste kreftformen blant kvinner på verdensbasis [1], med betydelig høyere forekomst blant HIV-smittet enn HIV-negative kvinner [2].
blant HIV-smittede kvinner, det finnes ingen standard retningslinjer for de optimale metodene for å sile og behandle for livmorhalskreft i ressursbegrensede land (RLC). Tilgang til screening i RLC er begrenset på grunn av økonomiske og personlige evner. Gjennomføringen av en livmorhalskreft screening program med teknisk riktige deteksjonsmetoder kan redusere sykelighet og dødelighet blant HIV-smittede kvinner. Mens alternative screeningmetoder har blitt evaluert for påvisning av høygradig cervikal intra-epithelial neoplasi (CIN 2/3) i Afrika [3] – [5]; en systematisk sammenligning av de tre vanligste livmorhalskreft screening metoder (celleprøve, visuell inspeksjon av livmorhalsen med 3-5% eddiksyre (VIA), og HPV DNA-testing) har ikke blitt utført hos HIV-smittede kvinner i Afrika. I tillegg er ingen av disse studiene av HIV-smittede kvinner evaluert resultatene av de tre screening metoder stratifisert ved nivåer av CD4-tall for å finne ut om nøyaktigheten av disse testene varierer fra immunstatus.
For å finne optimal livmorhals kreft screening tilnærminger for HIV-smittede kvinner, rettet vi å sammenligne sensitivitet og spesifisitet av konvensjonell celleprøve screening som for HPV DNA og VIA testing for påvisning av histologisk bekreftet høygradig cervikal neoplasi grad 2 og oppover (CIN 2+) i 1202 HIV smittet kvinner fra Johannesburg, Sør-Afrika. Vi presenterer resultatene av de største screening studie i HIV-positive kvinner til dato for å bestemme den kliniske resultatene av disse tre screening metoder.
Metoder
Etikk og andre godkjenninger
Protokollen ble gjennomgått og godkjent av human Etisk komité (Medical) fra University of the Witwatersrand og for sekundærdataanalyser, ved University of North Carolina.
Studiepopulasjon og påmelding
En total av 1202 HIV-smittede kvinner (18-65 år) ble rekruttert fra en HIV-behandling klinikk ligger i en høyere statlig sykehus i Johannesburg Sør-Afrika. Kvinner var ikke kvalifisert til å delta hvis de (i) var gravid, (ii) hadde tidligere gjennomgått en hysterektomi eller behandling for livmorhals neoplasi eller kreft, iii) var alvorlig syk, eller (iv) hadde tegn og /eller symptomer på en seksuelt overførbar sykdom (STD). Kvinner var studie-kvalifisert etter behandling av enhver symptomatisk STD. Kvinner som ble menstruerer ved studiestart påmelding ble bedt om å komme tilbake innen en til to uker for å delta.
Etter en pedagogisk sesjon ble presentert på livmorhalskreft screening på engelsk eller Zulu /Sesotho, helsearbeidere skjermet potensielle kvalifiserte kvinner til utelukkelse kriterier, forklarte studien tar sikte på, og innhentet skriftlig informert samtykke. En medisinsk historie ble innhentet gjennom deltakerintervjuer for å få informasjon om sosiodemografiske kjennetegn, antiretroviral behandling status og andre livsstilsfaktorer, blant annet røyking og snus (tradisjonell skråtobakk) bruk, reproduksjon /menstruasjons egenskaper, seksuelle historie og historien til prevensjonsbruk.
studie~~POS=TRUNC prosedyrer
Hver kvinne ble screenet for denne tverrsnittsstudie ved hjelp av tre forskjellige metoder: i) HPV DNA test (Qiagen hybrid Capture 2: HC2), ii) vanlig celleprøve cytologi og iii) VIA. Under en bekken eksamen, ble HPV prøvetaking første utført ved bruk av en Digene Livmorhals Sampler Hybrid Capture-2 (HC-2) pensel og plassert i standard transportmedium (STM) (QIAGEN Corporation). HPV DNA laboratorium testing ble utført ved University of Cape Town med Digene Hybird Capture-2 (HC-2) metode (QIAGEN), og HPV-team fra laboratoriet ble blindet til andre studiefunn. HPV DNA-testresultater ble ikke brukt for klinisk ledelse.
For en vanlig celleprøve diagnose, cervical ekspandert cellene ble deretter samlet ved hjelp av en Papette Livmorhals Cell Collector (Wallach Kirurgiske Devices) og smurt på cytologi lysbilder som ble lest og analysert i henhold til Bethesda 2001 retningslinjer [6]. Kvinner ble henvist til umiddelbar kolposkopi om de hadde noen unormal cytologi diagnose, inkludert høy klasse plateepitel intra-epithelial lesjoner (HSIL), atypiske plateepitel celler kan ikke utelukke høygradig lesjon (ASC-H), lav grad av plateepitel intra-epithelial lesjoner (LSIL) og atypiske plateepitel celler underdetermined betydning (ASCUS). For å justere for verifisering skjevhet [7], ble tjuefem prosent av alle kvinner med negative celleprøver og negative VIA tilfeldig henvist til colposcopic biopsi på 12 og 6 steder på livmorhalsen. Alle cytologiske utstryk ble analysert ved National Health Laboratory Services cytologi enhet.
Etter celleprøve prøvetaking, VIA preformed, ved å bruke 5% eddiksyre til livmorhalsen, etterfulgt av en tre minutters ventetid. Sykepleiere ble tidligere trent på et to ukers kurs i Lusaka, Zambia [8]. Visualisering av livmorhalsen ble gjennomført og en elektronisk fotografiske rekord ble tatt med et digitalt kamera. Disse digitale bilder ble brukt for kvalitetssikring for gjennomgang av studien spesialister. VIA ble først tolket av studien sykepleier, og klassifisert som per International Agency for Research on Cancer retningslinjer (IARC /World Health Organization (WHO)). En VIA ble ansett positiv med tilstedeværelse av acetowhite lesjoner, hvis det var klare hvite lesjoner i cervix innenfor eller nær til transformasjon sone, som dekker livmorhalsen, eller på en cervikal vekst [9]. Alle kvinner med positiv VIA resultat ble henvist til kolposkopi. Under kolposkopi, ble en colposcopic rettet biopsi tatt for histologisk bekreftelse av en anatomisk patolog. Studien cytopathologist og anatomisk patolog ble blindet til VIA, HPV og andre studiefunn.
Kvalitetssikring
cytologi enheten og Anatomical Pathology avdeling er akkreditert av den sørafrikanske nasjonal Accreditation System ( SANAS) og regelmessig gjennomgå egnethetsprøving ved Royal College of patologen av Australasia Quality Assurance Program (RCPA). Internt er det 100% andre på liten gjennomgang av en annen cytotechnologist av alle negative celleprøver og senior cytotechnologist /patolog gjennomgang alle positive tilfeller (ASCUS +). Også et det er en cytologisk /histologisk vurdering. Studie cytologi målingene har tidligere gjennomgått kvalitetssikring ved University of North Carolina med 80-85% samstemmighet resultater [10], [11].
avvikende resultater mellom cytologi og histologi resulterte i en gjennomgang av celleprøve lysbilde . Dersom avviket ble bekreftet, deretter en gjentakelse colposcopic biopsi ble utført dersom det er klinisk indisert. For kvalitetssikring (QA) av VIA teknikk, studiet gynekolog med en medisinsk offiser opplært i kolposkopi anmeldt hvert digitalt bilde og den første VIA diagnose av sykepleier innen to uker etter VIA prosedyren. Medisinsk personell ble blindet for både cytologi og HPV resultater på tidspunktet for VIA tolkning. Hvis kvalitetssikring team ikke kunne bli enige om tolkningen av VIA resultatene ble de digitale bildene sendt til professor Parham (blindet for innledende avlesninger) for en endelig diagnose. HPV-testing QA ble gjort per anbefaling av produsentens retningslinjer. Den endelige VIA reading brukt i analysen var lesing gjort etter gjennomgang av legene på QA møtet. Men beregninger ved hjelp av sykepleier tolkning for CIN 2+ blir også presentert.
statistiske metoder
Som alle kvinner ikke ble henvist til cytologi verifisering av kolposkopi, med kun de histologiske resultater å anslå sensitivitet og spesifisitet kan føre til partisk slutning. For å korrigere for denne bekreftelsen bias, benyttet vi den høyeste sannsynligheten metoden foreslått av Zhou et al. [12]. Estimater med denne metoden er gyldig under forutsetning av at de histologiske data mangler tilfeldig. Denne antakelsen betyr at for kvinner med de samme testresultatene, de som ble henvist til kolposkopi var tilsvarende de som ikke var. Korrigerte følsomhet og spesifisitet av Pap, HPV DNA, og VIA ble estimert ved hjelp av maksimum likelihood estimatorer (mles). De positive prediktive verdier (PPVs) og negative prediktive verdier (NPVs) ble også beregnet deretter. 95% konfidensintervall (KI) av følsomhet, spesifisiteter, PPVs og NPVs ble utledet basert på den asymptotiske normalitet av mles og deres asymptotiske avvikene som ble anslått av den inverse Fisher informasjon.
For estimering av sensitivitet og spesifisitet for CIN-2 + eller CIN-3 +, ble celleprøve resultatene anses negativ hvis testresultatet var negativ, LSIL eller ASCUS, og positiv hvis resultatet var HSIL, ASC-H, eller SCC. Men ekstra sensitivitet og spesifisitet analyser ble gjort evaluere celleprøve resultatene sammenligner negative til positive dersom resultatene var ASCUS, LSIL, HSIL, ASC-H eller SCC. Antatt sensitivitet og spesifisitet av screeningtester, stratifisert etter nivåer av CD4-tall (≤200 celler /mm
3, 201-350 celler /mm
3, 351-500 celler /mm
3 og 500 celler /mm
3), HIV virusmengde ≤400 kopier /ml, 401-1000 kopier /ml og 1000 kopier /ml) og antiretroviral kombinasjonsbehandling (cART) (ja og ingen), ble sammenlignet på tvers av kategorier ved hjelp av standard Z-test, forutsatt uavhengige utvalg. Avtale mellom VIA resultatene etter gynekologer og av sykepleiere ble målt med en kappa statistikk Ingen justering ble gjort for multiple sammenligninger. Alle statistiske analyser ble utført ved bruk av SAS 9.2 (Cary, North Carolina, USA). Analysen av VIA for å bestemme CIN 2+ ble evaluert ved å se på gynekologer og sykepleiere VIA tolkning separat.
Resultater
Deltaker Demografi og Totalt Screening Resultater
En total av 1,202 kvinner ble undersøkt mellom november 2009 og august 2011. av disse ble ni ekskludert (6 hadde mangelfull eller ingen cytologi, 3 hadde ugyldig HPV eller VIA resultater). Totalt 1,193 kvinner (98,1% svart afrikansk) ble evaluert, med en median alder på 38 år (IQR 32-43) og en median CD4-tall på 394 celler /mm
3 (interkvartilt område [IQR] 252.5-572 ). Omtrent 75% (N = 872) av vår befolkning hadde unormale celleprøver, hvorav en tredjedel (N = 399) av den totale de celleprøver resultatene var høy klasse lesjon ved cytologi. VIA og HPV var positiv i 45% (N = 528) og 61% (N = 727) av deltagende kvinner, henholdsvis. Det var to diagnostiserte tilfeller av invasiv livmorhalskreft. Av de 93,1% (N = 1111) kvinner på vognen, 82,9% hadde ikke målbare HIV viral belastning (≤400 kopier /ml).
Figur 1 viser studien flytskjema. Bekreftende kolposkopi og biopsi ble innhentet på 94,4% av deltagerne med unormal celleprøve eller via testresultater (878/930). De vanligste årsakene til ikke å skaffe en colposcopic biopsi [5,6% (N = 52)] ble ikke fulgt opp (N = 19) og graviditet (N = 11). Omtrent 25% (N = 63) av alle negative VIA og celleprøve tilfeller også mottatt bekreftelse colposcopic biopsier for å justere for verifisering bias. Tabell 1 viser HPV /VIA resultater stratifisert ved cytologi og biopsi resultater.
Som frittstående tester, sensitivitet for påvisning av CIN-2 + var det høyeste for HPV-testing ( 92%), etterfulgt av celleprøver (76%) og VIA på 65,4% (sykepleier tolkning)). Men VIA følsomhet var økning til 76% med lege QA gjennomgang. Spesifisitet for CIN-2 + var den høyeste for celleprøver (83%), etterfulgt av VIA (68% for både legen og sykepleier tolkning), og lavest for HPV testing (51%). Når CIN3 + ble anvendt som sluttpunktet, sensitivitet var høyere, mens spesifisiteter noe lavere (~ 10%) enn det som observeres for CIN-2. Celleprøver hadde en betydelig høyere sensitivitet (95%) for CIN-3 + med en tilsvarende reduksjon i spesifisitet (73%). Sensitivitet for påvisning av CIN-3 + økte med 0,7% for VIA, 6,0% for HPV, og 18,7% for cytologi i forhold til CIN-2 + (tabell 2).
Når resultatene av to screeningmetoder ble kombinert som enten positiv test, øket følsomhet for ovennevnte 89% for å påvise CIN 2+ og større enn 97% for CIN 3+. Imidlertid, var det en tilsvarende reduksjon i spesifisitet (tabell 2). For CIN2 +, HPV /VIA kombinasjon oppnådd den høyeste følsomhet (95,6%), men også den laveste spesifisitet (42,4%); celleprøve /VIA kombinasjon hadde høyest spesifisitet (60,4%). For CIN3 +, alle kombinert testene viste høy følsomhet ( 97%); høyest spesifisitet ble oppnådd ved celleprøve /VIA kombinasjon (50,7%). Når begge testene var nødvendig for å være positive (dvs. HPV og VIA både positive) spesifisitet øket sensitivitet og redusert i forhold til en enkelt test (tabell 2). Tabell 3 beskriver sensitivitet og spesifisitet for de testene når sekvensielt evaluere resultatene etter en positiv test, og deretter legge til en ny test. Interessant den mest effektive testing sekvensiell strategi for påvisning CIN 2+ utfører HPV-testing etter en positiv celleprøve. Den mest spesifikke testen ble utført en celleprøve etter en VIA. Positiv og negativ prediktiv verdi for de tre screeningmetoder for både CIN 2+ og CIN 3 + er beskrevet i Tabell 4.
Screening resultater stratifisert etter HIV sykdomsstatus
Vi sammenlignet av driftsegenskapene hos de tre screeningsmetoder etter immunstatus av pasientene som bruker CD4-tall. Standard Z tester som sammenligner følsomhet og spesifisitet på tvers av lag av CD4-tall viser at det var ingen signifikant forskjell i følsomhet innenfor forskjellige nivåer av CD4-tall. Men dukket betydelig lavere for kvinner med CD4 spesifisitet teller ≤200 celler /mm
3 sammenlignet med CD4-tall 350 celler /mm
3 (
p
0,001 for HPV,
p
0,001 for cytologi,
p
= 0,002 for VIA) (tabell 5). Sammenligning av test ytelse egenskaper mellom kvinner med HIV virusmengde ≤1000 og 1000 kopier /ml, eller ved kurven status ble ikke gjennomført på grunn av liten andel av kvinnene som ikke var på kurven (6,9%) og fordi de aller fleste hadde undertrykte HIV viral belastning.
Kvalitetssikring
14% av alle deltakerne hadde en uoverensstemmelse mellom cytologi og histologi resultater. Verifisering biopsier ble gjort på 25% av alle kvinner med negative VIA og celleprøver. Bare 3% (2/63) av disse verifikasjons histologi resultatene var positive, noe som resulterer i to CIN 2 tilfeller. Histologisk gjennomgang av oppfølging Loop Elektrisk Eksisjon Procedure (LEEP) resultater for disse to CIN-2 tilfeller viste kun minimale endringer i samsvar med HPV-infeksjon. Ingen neoplasi ble funnet. Det var betydelig avtale mellom VIA lesninger av sykepleier og som av legen [kappa statistikk = 0,69 (95% CI 0,64 til 0,73)].
Diskusjoner
Denne analysen på drøyt 1200 HIV-smittet kvinner representerer, så vidt vi vet, den største sammenlignende screening studie av HIV-smittede kvinner, sammenligne screening ytelsen til tre livmorhalskreft screening metoder for å oppdage histologiske CIN 2+ endepunkter. Vi observerte en særlig høy grad av positive testresultater, inkludert 33% HSIL, 61% HPV DNA positivitet, og 45% VIA positivitet. Alle tre screeningmetoder hadde følsomheten 65% for å bestemme CIN 2+ sykdom hos HIV-positive kvinner, med variasjoner i spesifisitet for CIN-2 som strekker seg fra 83% for cytologi til 51% for HPV-testing. Test sensitiviteter var lik på tvers av lag av CD4-tall, mens det som særpreger alle screening metoder redusert med immunsuppresjon målt ved CD4-tall.
Den observerte HSIL prevalensen i denne studien (33%) er nesten dobbelt enn det tidligere rapportert fra en annen kohort av 1010 HIV-smittede kvinner fra samme klinikk (18%) [11]. De enorme flertall av deltagerne på denne studien var på handlevognen og ble ikke signifikant immunsupprimerte. Men disse kvinnene hadde initiert kurven når deres CD4-tall var under 200cells /mm
3, i henhold til de sørafrikanske behandlingsretningslinjer og dermed hadde en forhistorie med betydelig immunsuppresjon [13]. Vår høyere observerte forekomsten av HSIL kan skyldes kvinner som lever lenger grunn til kurv bruk. Disse cytologi resultater utsette byrden av høy klasse celleforandringer, og fremheve den betydelige folkehelseproblem av celleforandringer i HIV-smittede kvinner i Sør-Afrika.
Cytologi basert screening (via celleprøve) er den eneste screening metode som har vist seg å redusere dødelighet i mange steder i verden, inkludert midtre og nedre ressurs land slik Colombia, Chile og Vietnam [14] – [16]. Ytelsen til celleprøve screening for CIN 2+ blant kvinner i generelle befolkningsbaserte studier har internasjonalt klasser for både følsomhet (40-86%) og spesifisitet (88-99%) [17] – [19]. Våre studere resultatene var innenfor disse områdene.
I dag er det bare tre studier som evaluerte ulike screeningmetoder for påvisning av histologiske CIN 2+ hos HIV-smittede kvinner i Afrika. Ingen av disse studier hadde direkte sammenligninger av disse tre screening metoder. I Nigeria (N = 205), ble VIA funnet å ha en følsomhet og spesifisitet på 76% (95% CI 52-91%) og 83% (95% CI 77,0 til 88,0%), henholdsvis [3]. I Kenya, ble VIA utført i 150 HIV-infiserte kvinner og ble funnet å ha en følsomhet 69,6% (CI 55,1 til 81%) og spesifisitet på 51% (CI 41,5 til 60,4%) [4]. Totalt 956 HIV-smittede kvinner i Cape Town ble studert, med en observert følsomheten VIA på 64% og HPV på 94% for påvisning av CIN2 +. Cytologi ble ikke vurdert i denne studien [5] Utvalget av gjennomsnittlig alder av HIV-smittede kvinner i disse studiene var noe som ligner på oss fra 34 år (Kenya, Nigeria) til 40 år i Cape Town kohort.
En veldig lignende studie i vår ble utført med 303 HIV-positive kvinner i India, og viste lignende sensitivitet /spesifisitet av VIA for CIN-2 + deteksjon av 80/82% henholdsvis [20]. Denne indiske studien viste en tilsvarende sammenheng mellom CD4-tall og spesifisitet av screeningtester til vår studie. Kvinner med lavere CD4-tall ( 350 celler /mm3) hadde lavere spesifisitet for VIA og cytologi [20]. Totalt sett følsomheten av VIA for CIN-2 + påvisning av HIV-smittede kvinner i fem studier (inkludert vår nåværende studie) har variert 64-80% og spesifisitet 76-83% [3] – [5], [ ,,,0],20].
resultatene fra VIA i HIV-negative kvinner i to store metaanalyser viser at omfanget av sensitiviteten av VIA var relativt lik på 79% -80%. Utvalget for spesifisitet for VIA var noe høyere (85-92%) hos HIV-negative enn hos HIV-smittede kvinner [21], [22].
VIA følsomhet for CIN 2+ er innenfor området Pap smøre følsomhet i denne studien, selv om den observerte spesifisitet er ikke så høy som den celleprøve i HIV-positive kvinner. Men av grunner som er uklare, celleprøve hadde en mye høyere følsomhet da VIA (som forble uendret) for å påvise CIN 3 +. Sekvensiell HPV testing som vist i tabell 3 forbedrer denne senstitivity til 98,6%. Imidlertid VIA har den fordelen av å være relativt rimelig å iverksette hvor tilgang til cytologiske baserte systemer er ikke tilgjengelige, gir mulighet for samme besøk behandling og kan utføres av en sykepleier etter en kort treningsperiode (ofte to uker). En ytterligere fordel med VIA er at sykepleieren kan umiddelbar behandle en passende lesjon av kryoterapi. Dette gjør kvinnen til å bli vist og behandlet på en klinikk besøk redusere risikoen for tapt for oppfølging av disse høy risiko kvinner og reduserer antall konsultasjoner for overveldet og under capacitated klinikker [8].
høy risiko HPV DNA var til stede i 61% av deltakerne i vår undersøkelse som er noe høyere enn det som ble observert blant 956 HIV-smittede kvinner fra Cape Town (46%) [5], men i tråd med prevalens av onkogene HPV blant annet HIV- smittede kvinner over hele verden [23]. HPV-typing i vår undersøkelse var følsom for høyverdig deteksjon (92% for CIN-2 +, 98% for CIN-3 +), selv om spesifisiteten var lavere (51,1% for CIN-2, 42,8% for CIN-3). HPV testing kan bli brukt i kombinasjon med enten VIA eller celleprøve for å øke spesifisitet og muligens redusere oppfølgings prosedyrer som for eksempel kolposkopi. Legge til HPV-testing etter en positiv celleprøve eller VIA økt følsomhet av disse testene til nivåene litt for CIN 2+ over HPV-testing alene, men tillegg av HPV-testing for å VIA gjorde forbedre redusere følsomheten VIA for CIN 3 +. Men legger til HPV-testing redusert betydelig spesifisiteten av celleprøve og VIA screening tester alene. HPV-testing tilbyr muligheten for selvtesting med en relativt høy følsomhet for CIN-2 + hos HIV-negative kvinner [24]. Imidlertid er HPV testing, ved foreliggende, forholdsvis kostbare og krever faglært laboratorietjenester. En ny HPV-test kalt Care-HPV (Qiagen /PATH) som er rimeligere og enklere å utføre vil forhåpentligvis snart være tilgjengelig for kommersiell bruk [25].
Sør-Afrika har en av de høyeste HIV-prevalensen i verden [26]. Som HIV-infiserte kvinner har bedre tilgang til kurv på grunn av statlige og giverprogram, kvinner lever relativt lengre liv [27], [28] og dermed er på et høyere risiko for progresjon fra CIN 2/3 til invasiv livmorhalskreft. I vår studie spesifisitet av HPV, VIA og cytologi, syntes å være lavere blant kvinner med lavere CD4-tall, og årsaken til denne observasjonen er uklart. En spekulasjon kan være at kvinner med lavere CD4-tall er det kanskje har andre infeksjoner som forårsaker forstyrrelser med testene avtagende spesifisitet. Forstå hvis og hvorfor immunsuppresjon ville føre til lavere test spesifisitet er spennende og krever videre evaluering. Disse resultatene må bli kopiert, og videre forskning er også nødvendig å vurdere effekten av HIV sykdomsstatus på screening. Gitt at handlekurven har nylig vist seg å være potensielt effektiv i å redusere frekvensen av progresjon til HSIL eller mer alvorlig [29] – [31], randomiserte kontrollerte studier vil være nødvendig for å undersøke effekten av å starte ART tidligere på forekomsten av HSIL lesjoner .
Når det gjelder studie styrker gjennomførte vi intense QA tiltak for å sikre pålitelige visuell inspeksjon resultater, som inkluderte ukentlige møter for å gjennomgå alle digitale bilder av et team av studie personell. Dette hjalp pågående utdanning av sykepleiere og bidro trolig til god korrelasjon mellom sykepleiernes og legenes VIA målinger. I tillegg til ferdigheter nødvendige ressurser, QA av VIA kreves også betydelig infrastruktur (dvs. elektrisitet, datamaskiner og projektorer). Slike ressurser er kanskje ikke tilgjengelig i andre områder av Sør-Afrika eller andre RLC. Men var dette QA modellen for å optimalisere VIA resultater tilpasset fra programmet i Lusaka, Zambia. For rurale områder i ressurs et begrenset antall land, kan dette viktig QA modellen potensielt bli modifisert ved å sende bilder via «minnepinner» /CDer eller gjennom mobiltelefoner til faglært personell. Vi har vært i stand til å oppnå denne modellen i landlige Sør-Afrika.
Study begrensninger knyttet til studiet gjennomgang og intens QA som kan være vanskelig å lykkes gjenskape i andre offentlige klinikken og ikke-akademiske miljøer. Deltaker filer ble anmeldt for å sikre resultater og oppfølging besøk ble oppnådd. I travle under-utrustet klinikker i RLC, kan disse typene gjennomgang og møter være ekstremt vanskelig å grundig implementere. Videre har de fleste av våre pasienter var på effektiv kurven så utelukker vår evne til å bestemme effekten av vognen og HIV virusmengde på screening.
Livmorhalskreft screening i HIV-positive kvinner er et presserende offentlig helse krav som krever umiddelbar oppmerksomhet og koordinert innsats fra både nasjonale og lokale myndigheter. Våre Resultatene indikerer at alle tre screening modaliteter (HPV, VIA, cytologi) er gode alternativer til vurdering som screening muligheter i ulike programmatiske innstillinger, noe som er viktig som en «one size fits all tilnærming» kanskje ikke til å fungere. Avgjørelsen som screening modalitet å gjennomføre vil bli påvirket av kostnader, pasientpopulasjon, tilgjengelighet av dyktige menneskelige ressurser og laboratoriekapasitet. Innenfor denne beslutningsprosessen, må kvalitetssikring som skal behandles på alle stadier av programmet. Nøye vurdering og evaluering vil være nødvendig for å avgjøre om den beste screening tilnærming for et land og kanskje for ulike geografiske innstillinger i et land.
Takk
For hans veiledning og råd i utvikling og opplæring for protokollen, vil studien teamet ønsker å takke professor Groes Parham, MD Co-direktør, African Centre of Excellence for kvinner Cancer Kontroll Honorary professor, University Teaching Hospital i Zambia professor, University of North Carolina, Chapel Hill North Carolina USA. HPV Digene HC2 for denne studien var velvillig donert av Qiagen.
