Abstract
Bakgrunn
End-of-life kreftpasienter vanligvis mottar mer enn én type sterke opioider. Den tre-trinns analgetisk stigen rammen av Verdens helseorganisasjon (WHO) gir ingen veiledning på flere opioid forskrivning og det er lite epidemiologiske data tilgjengelig for å informere praksis. Denne studien tar sikte på å undersøke tiden trenden med slike saker og tilhørende faktorer.
Metoder
Sterk opioid forskrivning i de tre siste månedene av livet til kreftpasienter ble hentet fra Allmennmedisinsk forskningsdatabase (GPRD). Resultatet var variabelt antall av forskjellige typer av ikke-foreskrevne rednings doser av opioider (1 vs 2-4, referert til som et kompleks tilfelle). Tilknyttede faktorer ble vurdert ved hjelp av prevalens forholdstall (PR) som stammer fra multivariate log-binomial modell, justert for clustering effekter og potensielle konfunderende variabler
Resultater
Totalt 26,4% (95% KI:. 25.6 -27,1%) av 13,427 kreftpasienter (lunge 41,7%, tykktarms 19,1%, bryst 18,6%, prostata 15,5%, hode og nakke 5,0%) var kompliserte saker. Komplekse saker økt jevnt over studieperioden (1,02% årlig, 95% KI: 0,42 til 1,61%, p = 0,048), men med en liten dukkert (7,5% reduksjon, 95% KI: -0,03 til 17,8%) rundt perioden den Shipman saken, en britisk fastlege som drepte sine pasienter med opioider. Dukkert påvirkes betydelig korrelasjon av komplekse saker med vedvarende økende bakgrunn opioid forskrivning (vektet korrelasjonskoeffisienter pre-, post-Shipman perioder: 0,98 (95% KI: 0,67 til 1,00), p = 0,011, 0,14 (95% KI: – 0,85 til 0,91), p = 0,85). Multivariat justerte analyser viste at de komplekse sakene ble hovedsakelig knyttet til dødsår (PRS vs 2000: 1,05 til 1,65), ikke andre demografiske og kliniske faktorer unntatt kolorektal kreft (PR vs lungekreft: 1,24, 95% KI: 1,12 til 1,37) .
Konklusjon
Disse funnene tyder på at forskrivning atferd, heller enn pasientfaktorer spiller en viktig rolle i flere opioid forskrivning på slutten av livet; fremhever behovet for opplæring og utdanning som går utover den godt anerkjent som tilnærming for kliniske utøvere
Citation. Gao W, Gulliford M, Bennett MI, Murtagh FEM, Higginson IJ (2014) Managing Cancer Pain på End of Life med flere sterke opioider: en populasjonsbasert retrospektiv Cohort Study in Primary Care. PLoS ONE 9 (1): e79266. doi: 10,1371 /journal.pone.0079266
Redaktør: Sam Eldabe, The James Cook University Hospital, Storbritannia
mottatt: 10. juni, 2013, Godkjent: 25 september 2013; Publisert: 27 januar 2014
Copyright: © 2014 Gao et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Finansiering:. Dette arbeidet støttes av NCRI-NIHR COMPASS Collaborative (UK National Cancer Research Institute Støttende og Palliativ Care Forskning Collaborative). Finansiører hadde ingen rolle i studiedesign, datainnsamling og analyse, beslutning om å publisere, eller utarbeidelse av manuskriptet
Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
den rapporterte forekomsten av moderate til sterke smerter ved avansert kreft er ca 64%, med en kraftig økning til så høyt som 80-90% på slutten av livet [1], [2]. Den tradisjonelle bærebjelke i smertebehandling siden 1980-tallet har vært Verdens helseorganisasjon (WHO) tre-trinns «stigen» tilnærming, med anbefaling av en enkelt sterk opioid for moderat til alvorlig kreftsmerter [3], [4]. Imidlertid, i økende grad i løpet av behandlingsforløpet, pasienter kan kobles (noen ganger kalt roterte) fra en opioid til et annet på grunn av bivirkninger angående effektiviteten av den første opioid. I tillegg kan pasienter være foreskrevet kombinasjon av forskjellige opioider, vanligvis når de mottar langtidsvirkende og kortvirkende forbindelser eller forbindelser ved forskjellige veier, særlig hvis man forbindelsen ikke er tilgjengelig over de nødvendige formuleringer eller ruter. Klinisk styring i slike tilfeller er mer komplisert, drevet av pasientens respons, og behovet for å ha både kortere og lengre virkende preparater og ekvianalgetisk doseforhold. Prosessen med å kombinere eller bytte opioider er mer komplisert for klinikeren-som han /hun må forstå de ulike halveringstid, reseptorer og konvertering prosenter av disse opioider, som kan variere sterkt mellom individer, opioider og selv med opioiddose [5] .
en pasient som blir foreskrevet mer enn én type sterke opioider (referert til her som en kompleks sak) er et resultat av samspill mellom ulike faktorer, som kan innebære sykdoms, sosio-demografiske, helse practitioners- og helsepolitikk relaterte variabler [6] – [12]. Kliniske observasjoner funnet at rundt 10-30% av kreftpasienter som ble behandlet med oral morfin ikke kunne nå en balanse mellom tilstrekkelig smertelindring og akseptabelt nivå av bivirkninger [13]. Disse pasientene trenger opioid veksling eller et opioid kombinasjon for å oppnå optimal smertekontroll. Imidlertid foreskriver mer enn én type av sterkt opioid kanskje ikke alltid bety at det er en reell klinisk behov; Det kan noen ganger reflektere utilstrekkelig forskrivning oppførsel av leger som omtalt i en oversiktsartikkel om legerelaterte barrierer for kreftsmertebehandling med opioider [14]. For eksempel, i noen situasjoner, adekvat smertekontroll kunne vært oppnådd ved økende dosering av den eksisterende opioid terapi. Legen kan mislykkes i å øke dosene på grunn av frykt for overdose; heller hun /han kan velge en alternativ opioid med en lav dose nivå. Bruk av hjelpestoffer kan forsterke den analgetiske effekten av opioider hos pasienter med kreft [15]. Samtidig bruk av hjelpemidler er anbefalt av WHO og har blitt anerkjent som en av de effektive strategier i bedre balanse mellom analgesi og bivirkninger. Imidlertid tyder konsekvent bevis en redusert effekt av adjuvans i kreftsmertebehandling, som kan bidra til unødvendig opioid veksling eller rotasjon [16]. Av årsaker nevnt ovenfor, er begrepet kompleks sak her brukt som en indikator på kompleksiteten i forvaltningen av kreftsmerter på slutten av livet, selv om vi setter pris på at kompleksiteten i denne sammenhengen gjenspeiler forskrivning mønstre, som kanskje ikke er den «ekte» klinisk kompleksitet av pasientene.
studier som gjelder bruk av opioider for smertelindring i kreft hovedsakelig fokusert på faktorer som påvirker hvorvidt en pasient mottar opioider eller ikke. Det er en mangel på forskning på komplekse saker i kreftsmertebehandling på populasjonsnivå, mer spesifikt på: 1) tidstrender av kompliserte saker, og 2) faktorer assosiert med en pasient å være en kompleks sak. Det første spørsmålet har politikk relevans, den andre er avgjørende for tidlig identifisering av pasienter med smertebehandling vil være genuint komplisert, for å fremme oppstart av behandling rettet mot beste leder utfallet av kreftsmerter. Det er heller ingen data om pasientrelaterte faktorer spiller en rolle i komplekse saker eller om det er overveiende relatert til helsetjenester utøverens egenskaper, spørre behov for utdanning, opplæring og selv policy-nivå intervensjoner. Likevel er informasjonen spesielt viktig for avanserte kreftpasienter, for å forbedre livskvaliteten i de siste månedene av livet.
Data- og metoder
Studiedesign
En befolkning -basert, retrospektiv kohortstudie i primærhelsetjenesten.
data~~POS=TRUNC kilde~~POS=HEADCOMP
studien prøven ble hentet fra Storbritannia Allmennmedisinsk forsknings database (GPRD), verdens største primærhelsetjenesten forskningsdatabase. Den dekker et bredt representant 6% av befolkningen i Storbritannia, og inneholder et individuelt plan longitudinelle data fra rundt 11 millioner pasienter registrert med over 516 primærhelsetjenesten praksis over hele Storbritannia. Den samler informasjon om demografi, diagnose, foreskrevet medisiner, henvisninger og nesten alle aktiviteter i løpet av lege og pasient. Den GPRD har satt opp data kvalitetsstandarder for å klassifisere generelle praksis med hensyn til fullstendighet, kontinuitet og påliteligheten til dataregistrering. Praksisen oppfyller kvalitetsstandarden er kjent som «opp til standard» (UTS) praksis [11], [17]
Etikk uttalelse
Analysen var basert på fullt anonymiserte data.; derfor er det ikke etisk godkjenning som kreves for denne studien
Pasient kohort
Inklusjonskriterier for å velge pasienter fra GPRD databasen var:.
En diagnose av en av de vanligste primære kreft (lunge, kolorektal, bryst, prostata, hode og nakke), identifisert med lese- /OXMIS koder,
Død mellom 01/01/2000 og 31/12/2008,
Registrert med en UTS GPRD praksis i minst ett år,.
med minst en forskrivning historie av sterke opioider i de tre siste månedene av livet
sterke opioider
Vi har vurdert følgende fjorten typer sterke opioider som inkluderte de som er oppført i 4.7.2 BNF 6.1 og også de som er tilgjengelige i markedet i løpet av studieperioden: morfin, diamorphine, fentanyl familie (alfentanil, fentanyl, remifentanil), oksykodon, buprenorfin , hydromorfon, metadon, andre (dekstromoramid, didipanone, papaveretum, pentazocin, petidin, tramadol, tapentadol).
variabler
resultatet variable ble antallet forskjellige typer sterke opioider en pasient fikk i de tre siste månedene av livet. Dette ble beregnet for hver enkelt pasient, ved prospektivt spore resepter av sterke opioider pasientens mottatt i løpet av de siste tre månedene. «Rescue opioide» resepter ble ekskludert, fordi disse ble foreskrevet for forebygging formål og pasienter kan faktisk ikke bruke det [18]. De «rednings opioider» (kortvirkende eller umiddelbar løslatelse sammensatte) ble identifisert når mer enn én type sterke opioider var foreskrevet til en pasient på samme dato. . Ut fra 68,023 resepter som inneholder en av de fjorten typer sterke opioider, 6451 (9,5%) ble skrevet på samme tid, hvorav 2701 (41,9%) var «rednings opioider»
De forklaringsvariabler som følger med: alder ved diagnose, kjønn, kreft stedet, dødsår, opioid forskrivning historie i 3-6 måneder før dødsfallet, tilpasset Charlson komorbiditet poengsum [19], samfunnsøkonomisk status (SES) målt ved kvintil av indeksen av flere deprivasjon (IMD, 0 = minst fratatt 4 = mest belastede), plassering av regionen der praksisen med som pasient ble registrert. Antallet ikke-opioide resepter en pasient mottatt de siste tre månedene og overlevelsestiden ble inkludert som potensielle konfunderende variabler.
Statistisk analyse
Data ble oppsummert ved hjelp av teller og prosenter for kategoriske variabler , gjennomsnittlig (SD) og median (range) for kontinuerlige data. Den 95% konfidensintervall (KI) av andelen ble beregnet ved hjelp av Wilson poengsum metoden. Den enkle lineær trend i andelen pasienter som fikk mer enn én type sterke opioider ble undersøkt ved hjelp av vektet stykkevis lineær regresjon. Vi brukte log-binomial regresjonsmodeller for å vurdere hvilke variabler var assosiert med pasienter som har mottatt mer enn én type sterke opioider. Utfallet ble modellert som en binær variabel (1 versus 2-4). Generalisert estimering ligning (GEE) ble brukt til å redegjøre for clustering effekter i praksis. Forklaringsvariablene ble først testet i bivariat analyse ved hjelp av Chi-kvadrat test for sine assosiasjoner med utfallet variabel. Variabler som var signifikant på cut-off p-verdi på 0,20 ble brukt til å bygge flere regresjonsmodeller, og de justerte andelen forholdstall (aprs) ble estimert fra modellene.
Alle førsteordens samspilleffekter mellom faktorer som viser signifikant effekt på flere regresjonsmodeller ble undersøkt
Vi utførte to sensitivitetsanalyser for å teste robustheten av resultatene fra hovedanalysen:. 1) hvor mange prosent av den beregnede kostnaden ved GP foreskrevet opioider blant alle opioide resepter som en ytterligere justert variabel, analysen ble begrenset til England regionene som har de data [20]; 2) analyse basert på pasienter uten noen henvisning poster i de siste tre månedene – dette er for å eliminere den potensielle effekten av helsetjenester fra ikke-GP helsepersonell eller trinn III opioid forskrivning ikke fanges opp av databasen
En tosidig p-verdi mindre enn 0,05 ble ansett som statistisk signifikant. Analysene ble utført ved hjelp av SAS 9.3 (SAS Institute, Cary, North Carolina, USA).
Resultater
I alt 13 427 kreftpasienter med minst en forskrivning registrering av sterke opioider i de tre siste måneder av livet ble inkludert i denne studien. Det var en undergruppe av totalt 29,847 pasienter med en diagnose av en av de fem store kreftformer, med unntak av 37 pasienter med problematisk (f.eks. Dødsår = 2500 eller manglende informasjon om viktige variabler (f.eks. Dato for diagnose). Median tid til døden etter siste opioid resept var 11 dager (Mean (SD): 17,9 (19,2) dager, range: 0-90 dager). median antall ikke-opioide resepter pasienter fikk fra sine fastlegene i de siste tre månedene var 24 (Mean (SD): 28,1 (21,2); område~~POS=HEADCOMP: 0-446)
Tabell 1 viser de sosiodemografiske og kliniske kjennetegn ved studiepopulasjonen Nesten 80% av de med minst en forskrivning.. historie av sterke opioider var alderen over 60. det var litt flere menn enn kvinner (53,8% versus 46,2%). To av fem (41,7%) av pasientene i studien ble lungekreft. median komorbiditet poengsum var 3,0 (Mean ( SD): 4,6 (2,9): range. 0-16), en av tre kreftpasienter (31,7%) ble scoret seks eller høyere i tilleggslidelser indeksen To tredjedeler (66,2%) av pasientene hadde ingen forskrivning historie med sterke opioider i 3-6 måneder før dødsfallet. Studien Utvalget besto mer av mennesker som døde i de senere år (6,7% i 2000 til 15,3% og 12,9% i 2007 og 2008). Litt flere personer (SES 5: 24,0% versus 18,1% til 19,8% i andre SES lag) var fra mer belastede områder. Regioner bidratt annerledes til studiet prøven i form av antall pasienter (Nord-Irland 2,8% til sørlige regionen 30,5%)
I løpet av ni år, 73,6% (95% KI:. 72.9 til 74,4%), 23,2% (95% CI: 22,4 til 23,9%), 3,0% (95% CI: 2,7 til 3,3%) av pasientene fikk 1, 2 og 3 forskjellige typer av sterke opioider, henholdsvis; mindre enn 0,2% (95% CI: 0,1 til 0,3%) av pasientene fikk fire typer. Andelen av komplekse saker i henhold til vår definisjon økt jevnt over studieperioden (1,02% årlig, 95% KI: 0,42 til 1,61%). Andelen pasienter som fikk mer enn én type sterke opioider økte fra 19,9% (95% KI: 17,4 til 22,6%) i 2000 til 29,4% (95% KI: 27,2 til 31,7%) i 2004 (årlig økning: 2,1% , 95% KI: 0,7 til 3,5%), fulgt av små dråper i 2005 og 2006 til 27,0% (95% KI: 25,0 til 29,1%); Andelen steg igjen siden 2007, til 29,7% (95% KI: 27,6 til 31,9%) i 2008; den årlige økningen var 0,2% (95% KI: -0,8 til 1,2%) etter 2004. Sammenhengen mellom bakgrunn opioid forskrivning og andelen av komplekse saker var høy (vektet korrelasjonskoeffisient (ρ): 0,82, 95% KI: 0,31 til 0,96, p = 0,004) men skilte seg etter periode: en nesten perfekt korrelasjon før 2004 (vektet ρ: 0,98, 95% KI: 0,67 til 1,00, p = 0,011), men ikke-eksisterende etter 2004 (vektet ρ: 0,14, 95% KI : -0,85 til 0,91, p = 0,85). En stykkevis regresjonsanalyse med en stoppunkt på 2004 viste en tilfredsstillende tilpasning til dataene (F
df = 3 = 21,5, p = 0,003) (figur 1). Den totale andelen av komplekse saker variert snevert etter regioner, som strekker seg fra det laveste 20,2% (95% KI: 20,2 til 25,1%) i London til den høyeste 27,3% (95% KI: 25,8 til 28,8%) i North West og West Midlands .
* en kompleks sak refererer til en pasient som blir foreskrevet for mer enn én type sterke opioider i de tre siste månedene av livet.
Blant de som får to typer av sterke opioider (N = 3113), tre vanlige alternativer til morfin var diamorphine (45,9%, 95% KI: 44,1 til 47,6%, fentanyl familie (20,7%, 95% KI: 19,2 til 22,1%) og oksykodon (11,5%, 95% KI : 10.4 til 12.6%) for de som hadde tre typer (N = 401), morfin, diamorphine og fentanyl familien sammen stod for nesten halvparten (45,6%, 95% KI:.. 40,8 til 50,5%) Kun 25 pasienter ble foreskrevet fire typer sterke opioider i de tre siste månedene av livet, 10 av dem (40,0%, 95% KI: 20,8 til 59,2%) ble foreskrevet morfin og dets tre vanligste alternativene (diamorphine, fentanyl familie og oksykodon)
den bivariate foreningen analyse identifisert 5 av 8 kandidat variabler for byggingen av multippel regresjonsmodell (tabell 2). Antallet ikke-opioider resepter en pasient mottatt i løpet av de siste tre månedene ble inkludert som en konfunderende variabel (signifikant i bivariate og multivariate analyser, både p-verdier og lt; 0,001). Bare den statistiske signifikans med hensyn til kreft område og år av død på utfallet ble opprettholdt i multippel regresjonsanalyse. Sammenlignet med pasienter med lungekreft, de med kolorektal kreft (Justert PR: 1,25, 95% KI: 1,13 til 1,39) hadde høyere sjanse for å motta mer enn én type sterke opioider. Den økende trenden i sjansen for pasienter som har fått mer enn én type sterke opioider ble bekreftet i den multivariate analysen: justert PR versus referanseåret (2000) steg til toppen i 2004 (1,65, 95% KI: 1,36 til 2,01), falt gradvis etterpå, før klatring igjen til 1,66 (95% KI: 1,35 til 2,04) i 2008. de to sensitivitetsanalyse viste lignende resultater til de av hovedanalysen (tabell S1, S2). Den interaksjonseffekt mellom dødsår og kreft stedet var ikke signifikant (p = 0,35,
X
2
df = 32 = 34,4).
Diskusjoner
en av de viktigste og interessante funn fra dette i stor skala, er populasjonsbasert longitudinell studie at «år for døden» er den faktoren sterkest forbundet med å være en kompleks sak, oppveier alle andre faktorer. Pasienter som døde i de senere årene var mer sannsynlig å få mer enn én type sterke opioider. Antallet typer opioider foreskrevet til pasientene holdt seg relativt stabil i løpet av studieperioden, som strekker seg fra 8 i 1999 til 11 i 2000-2002 og 2006-2008. I løpet av årene har den under-behandling av smerte hos kreftpasienter betydelig oppmerksomhet [21]. De fleste barrierer, rapportert i litteraturen, til optimal smertebehandling ved hjelp av opioider (ie. Misoppfatninger av pasienter, motvilje av leger i forskrivning) er opptatt av om en pasient mottar opioider eller ikke, snarere enn om pasienten har fått forskrevet mer enn én type sterke opioider. Denne studien utfyller derfor eksisterende studier og undersøker pasienter som allerede er på opioider [2], [18]. Imidlertid kan barrierene som er identifisert i den tidligere fremdeles påvirke dosering, type og kombinasjon av opioider; og derfor påvirke muligheten for en pasient å være en komplisert sak. En systematisk gjennomgang identifisert et problem som ennå ikke har vært mye undersøkt, om rollen tilstrekkeligheten av opioid forskrivning i kreftsmerter kontroll [14]. To sider av bevis som oppstår fra denne studien (som er nevnt nedenfor) tyder også på at forskrivning atferd spiller en viktig rolle hos pasienter som får flere typer sterke opioider.
For det første opplevde andelen kompliserte saker en liten dråpe i 2005 ble det sammenfallende med Shipman saken som kom i fullt lys etter selvmord av denne seriemorderen GP [22]. Mediedekningen brakte en enestående negativt bilde på sterke opioider. En studie utført i samme periode vist at Shipman sak laget helsepersonell mer forsiktige med å bruke sterke opioider for behandling av smerte [23]. Siden Dr. Harold Shipman drepte sine pasienter gjennom å administrere overdose opioider [22], ville man forvente at saken ville gjøre legene overcautious i opptrappende opioiddose eller bytte til alternative Equi-smertestillende opioider, selv om det var et reelt behov for å gjøre det. En fersk kvalitativ studie fant fagfolk som arbeider i primærhelsetjenesten hadde spesielle bekymringer om å gi høye doser opioider og følte inhabil i å bruke opioider [10].
For det andre, selv om økningen i kompliserte saker kan være forbundet med bakgrunnen opioid forskrivning, enklere tilgang eller andre faktorer, det bare syntes å være sant før kjølvannet av Shipman saken. En dramatisk endring (fra perfekt stykke) i sammenhengen mellom bakgrunn opioid forskrivning og komplekse saker ble registrert rundt år 2005. Pasienter og deres familier har ofte bekymringer om initierende opioider, som kan påvirke hvorvidt en pasient gjør eller ikke motta opioider. Angivelig, Shipman sak ikke påvirke publikums oppfatninger om opioider, som fremgår av jevn økning i pasienter som får opioider resepter [17]. Men etter oppstart av opioidbehandling, virker det som fastleger hadde mer engasjement i styringen eller vedlikehold av terapi, og det kan ha vært mer forvirring om hvilken opioid å fore i møte med større tilgjengelighet av ulike opioider og større utvalg av veier administrasjon.
Denne identifisert rolle forskrivning atferd i komplekse saker garanterer ytterligere i dybden etterforskning. Det kan tyde på forskrivning forvirring eller utilstrekkelighet eller annen underkjennes forskrivning atferd. Det understreker behovet for akutt opplæring og utdanning for å bedre kunnskap og holdning til klinikere om opioider (f.eks. Redusert frykt om livsbegrensende effekter når riktig titrert).
Vi fant at pasienter med kolorektal kreft hadde en høyere sjanse av å være en komplisert sak enn pasienter med andre kreftformer. Det kan være relatert til en av de mest vanlige bivirkninger som følge av ved hjelp av opioider – forstoppelse. Selv om det er allment oppmerksom på at samtidig bruk av avføringsmidler og opioider, tyder bevis bare et mindretall av pasienter som har fått sterke opioider mottatt avføringsmidler samtidig [4], [24], [25]. Den manglende overholdelse av gode forskrivningspraksis stiller særlige utfordringer for smertebehandling i kreft med pre-eksisterende forstoppelse, f.eks tykktarmskreft. Videre arbeid må undersøke hvordan og i hvilken grad suboptimal forskrivning fører til en pasient å måtte bytte unødvendig.
Eldre kreftpasienter er mindre sannsynlig å få smertelindring enn sine yngre kolleger. Tidligere forskning viser eldre alder ble uavhengig assosiert med under-resept for alle nivåer av analgetika [11]. Barrierer for optimal smertelindring kan være mer vanlig i eldre enn hos yngre pasienter, som i hovedsak er knyttet til forestillinger om opioider og sykdom [7]. Imidlertid viser våre data at når pasientene var på opioid terapi, var det ingen bevis for at smertebehandling er mer kompleks eller enklere hos eldre pasienter. Dette stemmer overens med tidligere funn [9].
Bevis nå dukker opp at det er en person (pasient ved pasienten) respons på ulike opioider [26]. Søke etter genetiske eller sykdomsspesifikke modulatorer av dette har så langt vist seg mislykket [27]. Dagens praksis anbefaler å bytte hvis pasienten ikke klarer å svare på et opioid, men det er ingen bevis for at en bryter er bedre enn en annen. Noen brytere er mer komplekse enn andre [28], [29]. Slå opioider eller kombinere dem krever dyktige klinikere som er klar over den siste bevis vedrørende passende doser, samt en nøye overvåking under bryteren [26].
Likevel, over én av fire kreftpasienter var kompliserte saker, utover WHO smertestillende stigen. Den økende trenden av komplekse saker og mulig involvering av forskrivningspraksis i prosessen fremheve det presserende behovet for ytterligere undersøkelser for å avklare rollen til forskrivning atferd og revisjon opioid forskrivning, samt forstå effekten av opioider switching, dens mekanismer, og viktigst ekvianalgetisk doseforhold. Hvis det ble forskrivning utilstrekkelighet (spesielt hvis pasienter ble byttet rett og slett fordi de ikke hadde nådd en effektiv dose uten bivirkninger i den opprinnelige opioid), så dette ber behov for opplæring [12], [30], [31]. Den pedagogiske eller intervensjonsprogrammer bør målrette ikke bare allmennleger, men også en rekke helsepersonell, som kan spille en enda viktigere rolle i å initiere og opprettholde opioid terapi [10], [31]. Opplæringen skal gå utover godt anerkjent som tilnærming, og fokus på saker av Equi-analgetika og sikkerhet, som er mest utfordrende ved konvertering fra ett opioid til et annet eller bruke opioider i kombinasjon.
Flere begrensninger bør bemerkes å tolke våre funn. Først den GPRD database bare fanger opioider foreskrevet av fastlegene, kan vi gå glipp av noen resepter gjennom ikke-GP ruter. Den sannsynlige effekten av disse «tapte opioider» ville være å undervurdere problemet med komplekse saker, noe som vil styrke behovet for å utdanne og trene helsepersonell. Sensitivitetsanalysen inkludert andel av GP forskrivning i multiple regresjonsmodellen ikke vesentlig endre hovedfunnene. For det andre er det ingen tilgjengelig for å vurdere behovene til smertelindring og effektiviteten av smertestillende medikamenter data som er viktige for effektiv smertebehandling. Selv om det er rimelig å anta at de som mottok opioide resepter skal være den gruppen med høye behov, vil vi ikke være i stand til å bedømme forholdet mellom «flere typer av opioider» og utfallet av smertebehandling.
i konklusjonen, dette i stor skala, populasjonsbasert retrospektiv kohortstudie fant over én av fire kreftpasienter var kompliserte saker; Dette viste en generell økende trend, men med en liten dukkert rundt den perioden av Shipman saken, en britisk fastlege som drepte sine pasienter med opioider. Dukkert betydelig påvirket korrelasjon av kompleks sak med vedvarende økende bakgrunn opioid forskrivning. Multivariat justerte analyser viste også at kompliserte saker ble hovedsakelig knyttet til dødsår, ikke andre demografiske og kliniske faktorer unntatt tykktarmskreft. Disse funnene tyder på at forskrivning atferd, heller enn pasientfaktorer spiller en viktig rolle i flere opioid forskrivning på slutten av livet; fremhever behovet for opplæring og utdanning som går utover den godt anerkjent som tilnærming for kliniske utøvere.
Hjelpemiddel Informasjon
Tabell S1.
Crude prevalens forhold (HLR, 95% KI) og justert prevalens forholdstall (APR, 95% KI) * faktorer knyttet til antall type sterke smertestillende en pasient mottatt i de tre siste månedene av livet (N = 11 526 ), justert for nivå av opioide kostnader utgjorde i hvert engelsk region **
doi:. 10,1371 /journal.pone.0079266.s001 plakater (docx)
Tabell S2.
Crude prevalens forhold (HLR, 95% KI) og justert prevalens forholdstall (APR, 95% KI) * faktorer knyttet til antall type sterke opioider en pasient mottatt de siste tre månedene av livet (N = 8712 .), basert på pasienter uten henvisning posten i løpet av de siste tre månedene
doi: 10,1371 /journal.pone.0079266.s002 plakater (docx)
Takk
protokollen ble godkjent av Independent Scientific Advisory Committee (ISAC) av Allmennmedisinsk forsknings Database (GPRD, 09_035). Den datatilgang ble gitt under MRC lisens.
