Abstract
Bakgrunn
Et generelt akseptabel definisjon og en alvorlighetsgrad karaktersystem for anastomotic lekkasjer (ALS) etter rektal reseksjon var ikke tilgjengelig før i 2010, når International Study Group of endetarms kreft (ISGRC) foreslo en definisjon og et karaktersystem for AL.
Metoder
et søk på publisert data ble utført ved hjelp av MEDLINE databasen (2000 til 05.12.2012) for å utføre en systematisk gjennomgang av studier som er beskrevet AL, klasse AL henhold til karaktersystemet, basseng data, og bestemme den gjennomsnittlige frekvensen av AL for hver klasse etter anterior reseksjon (AR) for endetarmskreft
Resultater
i alt 930 abstracts ble hentet.; 40 artikler om AR, 25 artikler om lav AR (LAR), og 5 artikler om ultralav AR (ular) ble inkludert i gjennomgang og analyse. Den samlede generelle AL frekvensen av AR var 8,58% (2085/24288); frekvensen av asymptomatiske lekkasje (Grade A) var 2,57%, som av AL som kreves aktiv inngripen uten relaparotomy (Grade B) var 2,37%, og at av AL det som kreves relaparotomy (Grade C) var 5,40%. Det sammenslåtte frekvensen av AL som kreves relaparotomy var høyere hos AR (5,40%) enn i LAR (4,70%) og i messig (1,81%), som kunne tilskrives den høyere rate av beskyttende defunctioning stoma i LAR (40,72%) og ular (63,44%) sammenlignet med det i AR (30.11%).
Konklusjoner
det nye karaktersystemet er enkel at ALS av hver klasse kan lett hentet fra tidligere publikasjoner, derfor sannsynlig å bli akseptert og anvendt i fremtidige studier
Citation. Cong ZJ, Hu LH, Bian ZQ, Ye GY, Yu MH, Gao YH, et al. (2013) Systematisk gjennomgang av anastomotic Lekkasje sats i henhold til en internasjonal Grading System Etter fremre reseksjon for endetarms kreft. PLoS ONE 8 (9): e75519. doi: 10,1371 /journal.pone.0075519
Redaktør: Georgina L Hold, University of Aberdeen, Storbritannia
mottatt: May 25, 2013; Godkjent: 13 august 2013; Publisert: 25.09.2013
Copyright: © 2013 Cong et al. . Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Finansiering: Ingen utenfor økonomisk støtte ble mottatt for denne studien
konkurrerende interesser:. forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
anastomotic lekkasje (AL) er den vanligste store komplikasjoner. etter endetarmskreft kirurgi og kan resultere i behov for ytterligere kirurgi, forlenget sykehusopphold, økt sykelighet og dødelighet og muligens dårligere onkologisk prognose [1]. AL skjedde i 1% til 21% av personer med fremre reseksjon (AR) for endetarmskreft, som rapportert i flere kliniske studier [2-4]. Men den rapporterte frekvensen av AL varierer over hele verden. Denne variasjonen kan delvis tilskrives mangel på en generelt akseptabel definisjon og gradering av alvorlighetsgraden av AL til 2010. Denne definisjonen og karaktersystem for AL ble foreslått av International Study Group of endetarms kreft (ISGRC) [5]. Dette systemet har siden blitt brukt av noen grupper for å beskrive AL i den aktuelle litteratur [6,7]. Vår studie tar sikte på en anmeldelse systematisk studier som beskriver AL, klasse AL henhold til karaktersystemet foreslått av ISGRC. Vi vil da pool data og bestemme den gjennomsnittlige frekvensen av AL for hver klasse etter AR for endetarmskreft kirurgi. Gitt den virkningen at totale mesorectal eksisjons- og stifting enheter har hatt på AL, vil bare studier ved hjelp av disse teknikkene etter år 2000 bli inkludert i denne anmeldelsen. I mangel av bevis basert på prospektive studier med gradering AL, kan dette samlet systematisk analyse underbygger dagens kunnskapsgrunnlag og dermed gi relativt definitive informasjon om dette vanlig og potensielt livstruende komplikasjon.
Metoder
Definisjon og alvorlighetsgrad gradering av AL
ISGRC definert AL som en defekt i tarmveggen integritet ved kolorektal eller coloanal anastomotic nettstedet (inkludert sutur og stifte linjer neorectal reservoarer), noe som fører til kommunikasjon mellom intra- og extraluminal avdelinger. En bekken abscess nær anastomosen er også ansett som AL. Gruppen foreslo gradering av alvorlighetsgraden av AL basert på dens effekt på pasientenes kliniske behandlingen. Grade A ble definert som en lekkasje som ikke krever noen aktiv terapeutisk intervensjon. Grade B ble definert som en lekkasje som krever aktiv terapeutisk intervensjon men kan håndteres uten relaparotomy. Grade C ble definert som en lekkasje som krever relaparotomy [5].
Litteratur søk og valg strategi
Relevante studier publisert mellom januar 2000 og desember 2012 ble identifisert fra søk på Medline databaser. Følgende søkeord ble brukt: (rektum eller rektal ELLER proctectomy) OG (lekkasje eller feil eller integritet eller nyrefunksjon eller sammenbrudd eller feil eller separasjon eller dehiscence). Andre relevante artikler ble deretter innhentet ved hjelp av sitater i publikasjonene identifisert av det første søket.
Publikasjoner i engelsk språk som oppfylte følgende inklusjonskriteriene-enten (i, ii og iii) eller (i, ii, og iv)-var valgt: (i) tilgjengeligheten av laparotomic eller laparoskopisk sphincter besparende reseksjon for endetarmskreft; (Ii) tilgjengelighet av data og en insidensrate på AL; (Iii) etterfølgende styring av AL, inkludert konservativ behandling eller relaparotomy rapportert; og (iv) data om pasienter med rutinemessige imaging studier som klyster etter den første operasjonen eller før DS ble stengt.
Studier som anses preoperativ chemoradiation terapi som studieobjekt ble ekskludert fra analysen, samt som de som brukes eksperimentelle kirurgiske teknikker som single-tilgang laparoskopisk eller robotassistert kirurgi. To forfattere (C.ZJ, og H.LH) uavhengig vurdert hver av de inkluderte studiene og hentet ut data fra dem. Eventuelle avvik ble løst ved diskusjon. For å øke følsomheten for søkestrategi, referanselistene i hentes litteratur ble kryss søkte manuelt for flere relevante publikasjoner.
Data ekstraksjon og analyse strategi
Vi brukte antall ALS basert på deres definisjon i studiene. Pasienter med AL ble delt inn i tre karakterer i henhold til definisjonen av karaktersystemet foreslått av ISGRC. De utvalgte studiene ble delt inn i tre grupper: AR, lav AR (LAR), og ultralav AR (ular). Fordi studier på AR er den vanligste og representant i dagens litteratur, som også inkluderer pasienter med LAR og ular, vi valgte AR studier som den viktigste delen for analyse og diskusjon i vår forskning. De samlede priser for hver klasse av AL hentet fra studier på AR ble presentert. Deretter ble dataene fra AR sammenlignet med data fra LAR og lagring av en vanlig. Tallene fra AR studier fra ulike land ble også sammenlignet. Når tilgjengelig, ble frekvensen av defunctioning ileostomi /kolostomi også hentet fra studiene for sammenligning.
Statistisk analyse
Statistisk analyse av de relative frekvensene ble utført med chi-squared test ved bruk av Statistisk pakke for Windows, versjon 13.0 (SPSS, Chicago, Illinois, USA). En tosidig
P
verdien av 0,05 ble ansett som statistisk signifikant
Resultater
Bibliometri
I alt 930 abstracts ble hentet fra. Medline fra 2000 til 5. desember 2012. av disse ble 106 ikke-engelske artikler og 289 ikke-relevante engelske artikler med ingen eller minimal tilknytning AL utelukket. Noen ytterligere 201 artikler ble ekskludert etter nærmere undersøkelse av de nedla abstracts basert på kriteriene som er vist i figur 1. Dermed ble 334 fulle papirer undersøkt. Blant disse 258 ble avvist som irrelevant, som forlot 43 studier på AR, 28 studier om LAR, og 5 studier på ular. Ytterligere gjennomgang av hele papirene viste at tre studier på AR pasienter [8-10] og en studie på LAR pasienter [11] ble utført på samme sykehus og dupliseres den tiden av pasientene i de andre fire studiene; to andre studier ikke gir en konklusjon om sine pasienter alle gikk LAR [12,13]. Dermed den endelige analysen inkluderte 70 studier: 40 på AR pasienter [2-4,6,14-49], 25 på LAR pasienter [7, 50-73], og fem på ular pasienter med AL [74-78] ( Figur 1).
Felles frekvensen av AL for hver klasse i pasienter med AR
Forekomst av rapportert AL.
i alt 40 studier som adressert frekvensen av AL etter AR ble analysert. Fire randomiserte kontrollerte studier ble utført, og antallet ikke-randomiserte prospektive og retrospektive kliniske studier var 13 og 23, henholdsvis. De inkluderte studiene hadde en samlet befolkning på 24,288 pasienter. Prøven størrelser av studiene varierte fra 56 til 2729 pasienter.
AL ble beskrevet i 32 av de 40 (80%) studier. Tjuesyv studier gitt en detaljert beskrivelse av definisjonen av AL, de fleste som besto av en klinisk mistanke basert på pasientens kliniske symptomer, som senere ble bekreftet med endoskopi eller bildediagnostikk. Bare én forfatter beskrevet AL henhold til definisjonen foreslått av ISGRC [6]. Bedrifter Den resterende fem studier gitt bare et begrenset beskrivelse.
I 40 studier, antallet pasienter bekreftet å ha anastomotisk lekkasjer var fra 1 til 390, med en total på 2085. Den samlede generelle hyppigheten av AL var 8,58%. En stor variasjon i AL prisene ble observert i studiene; den høyeste rapporterte AL rente var 20,50%, mens den laveste var 1,22% (figur 2).
Forekomst av Grade A lekkasje.
Grade A AL ble definert som en «asymptomatisk /radiologisk lekkasje «, som ble vanligvis ikke betraktet som et objekt for studiet av nesten alle forfattere fordi det kreves ingen endring i pasienthåndtering. Bare fem studier [3,31,39,45,49] rapporterte at bildediagnostikk som klyster ble rutinemessig utført etter den første operasjonen eller før stomien revisjonen for å oppdage en radiologisk AL, der vi fått antall hendelser med Grade A lekkasje. Siden veiledning av rutinen bildebehandling etter rektal reseksjon var ikke tilgjengelig, tidspunktet for bildebehandling blant studiene var forskjellige fra hverandre. Så vi ikke gi en samlet data fra tidspunktet for bildebehandling i denne systematiske. Studiene viste at 30 av 1167 pasienter med rutinemessige imaging studier hadde en Grade A lekkasje, og den samlede hastigheten var 2,57%, som varierte fra 0% til 7,37% (figur 3).
Land (n *)
AL
Grade A
Grade B
Grade C
Total
Count
%
Count
%
Count
%
Count
%
AsiaChina(4)N/AN/A36 (4) 1,7690 (4) 4,40126 (4) 6.16Hong Kong (1) N /AN /A3 (1) 3.300 (1) 03 (1) 3.30Japan (5) N /AN /A14 (4) 1,9051 (5) 2,95113 (5) 6.53Korea (7) N /AN /A19 (7) 0,42197 (7) 4,34216 (7) 4.76Taiwan (1) N /AN /AN /AN /A37 (1) 3,7053 (1) 5.31Total (18 ) N /AN /A72 (16) 0,97375 (18) 3,99% 511 (18) 5.43EuropeAustria (1) N /AN /A4 (1) 0,8545 (1) 9,5349 (1) 10.38Belgium (1) N /AN /A16 (1) 0,88105 (1) 5,79121 (1) 6.67France (2) 19 (2) 5,6730 (2) 7,9417 (2) 4,5066 (2) 17.46Germany (6) N /AN /A34 (3) 2,39343 (6) 6,99606 (6) 12.35Greece (1) N /AN /A4 (1) 4,305 (1) 5,389 (1) 9.68Italy (2) 0 (1) 09 (1) 7,8312 (2) 5,4825 (2) 11.42Ireland (1) N /AN /A0 (1) 04 (1) 4,004 (1) 4.00Netherlands (2) N /AN /A21 (2) 1,9793 (2) 8,71114 (2) 10.67Norway (2) 3 (1) 5,36131 (1) 6,6997 (1) 4,95238 (2) 11.82Sweden (3) N /AN /A112 (3) 4,17182 (3) 6,77294 (3) 10.93Total (21) 22 (4) 4,35361 (16) 3,57903 (20) 6,59% 1526 ( 21) 11.09USA (1) 8 (1) 1,219 (1) 0,8031 (1) 2,7548 (1) 4.26Table 1. Felles frekvensen av AL for hver klasse etter AR i ulike land. product: * antall rapporter CSV ned CSV
Forekomst av Grade B lekkasje.
Basert på ikke-kirurgiske inngrep (for eksempel antibiotika) eller intervensjons drenering eller transkylling beskrevet i 33 studier, vi hentet satsene for Grade B lekkasje i disse studier. Totalt 442 av 18 647 pasienter hadde påfølgende Grade B lekkasje etter AR for endetarmskreft. Den samlede forekomsten av karakteren B lekkasje var 2,37%, som varierte fra 0% til 8,99% (figur 4).
forekomst av grad C lekkasje.
Antall Grade C lekkasje ble ekstrahert fra 39 studier. Totalt 1,309 Grade C lekkasje tilfeller ble bekreftet i denne anmeldelsen, noe som betyr at 63,08% (1309/2075) av de rapporterte ALS etter AR for endetarmskreft nødvendig operativ re-intervensjon. Den samlede forekomsten av grad C lekkasje var 5,40% (1309/24232); den høyeste var 11,97%, og det laveste var 0% (figur 5). Tjuetre forfattere rapporterte kirurgisk prosedyre for re-intervensjon for Grade C lekkasje i sine studier. Totalt 536 Grade C lekkasje saker ble funnet i disse spesifikke studier, og 480 (89,55%) trengte midlertidig eller permanent kobling-stomikonstruksjon.
AL hos pasienter med LAR og ular sammenlignet med AR
ALS rapportert i studier om LAR og ular ble også gjennomgått. Tjuefem studier på LAR matchet inklusjonskriteriene, som hadde en samlet befolkning på 4,664 pasienter. LAR definisjon er beskrevet i 11 av 25 (44%) studier. Det meste av beskrivelsen av definisjonen besto av nivået av anastomose eller tumor margin, som bør være under den peritoneale refleksjon eller fra lavere enn 6 cm til 8 cm fra analåpningen. Totalt 414 lekkasjer ble bekreftet; den samlede generelle hyppigheten av AL var 8,88% (som varierte fra 1,89% til 20,59%). De samlede tallene for klassetrinn A, B og C lekkasjer var 1,14% (8/701 fra tre studier), 3,75% (151/4022 fra 22 studier), og 4,70% (219/4664 fra alle 25 studier), henholdsvis.
Fem studier på ular matchet inklusjonskriteriene, som hadde en samlet befolkning på 551 pasienter. Ular ble beskrevet som intersphincteric reseksjon eller reseksjon i ultralav endetarmskreft i disse studiene. En totalt 41 lekkasjer ble bekreftet; den samlede generelle hyppigheten av AL var 7,44% (som varierte fra 4,65% til 12,50%). De samlede tallene for klassetrinn A, B og C lekkasjer var 7,41% (2/27 fra en studie), 5,26% (29/551 fra alle fem studier), og 1,81% (10/551 fra alle fem studier), henholdsvis .
De sammenslåtte samlede tallene for AL i AR og LAR var lik (8,58% versus 8,88%) og var både litt høyere enn i ular (7,41%). De samlede tallene for AL for hver karakter i AR, LAR, og ular er vist i Figur 6. Dessverre, bare svært få studier (bare ni studier i alle de tre gruppene) levert data for Grade A lekkasje; dermed kunne vi ikke gjøre en betydelig analyse av utviklingen av AL i de tre gruppene fra de få tilgjengelige data. Men dataene for klassetrinn B og C var nok til å være troverdig. Den samlede frekvensen av Grade C lekkasje i AR studiene var høyest (AR LAR ular). På den annen side, den samlede frekvensen av Grade B var lavest i AR (AR LAR ular).
Data av de midlertidige DS i den første operasjonen ble også trukket ut og sammenlignet. De samlede tallene for DS i de 29 AR studier, 21 LAR-studier, og 4 ular studiene var 30,11% (6024/20006), 40,72% (1643/4035), og 63,44% (295/465), henholdsvis. De tre resultater (AR LAR ular) viste også den samme trenden som for klasse B lekkasje og en motsatt trend med at av Grade C lekkasje
Felles frekvensen av AL med hver klasse etter. AR i forskjellige land
de inkluderte AR rapporter besto av 18 rapporter fra Asia [2,14-30], 21 fra Europa [3, 4, 6, 31-48], og en fra USA [49 ]. De samlede regionale AL priser var 5,43% i Asia (511/9406), 11,09% i Europa (1526/13755), og 4,26% i USA (48/1127). Forskjellen mellom USA og Asia i den generelle AL sats etter AR var ikke signifikant (
P
= 0,097). Men prisen var betydelig høyere i Europa enn i USA og Asia (begge
P
0,001). Den samme situasjonen var sant for regional frekvensen av klassetrinn B og C lekkasjer (tabell 1).
Diskusjoner
AL har blitt godt kjent som en dominerende årsak til sykelighet og dødelighet etter AR [33 , 53]. I tillegg har enkelte forfattere rapporterte også at lekkasje svekket langtidsprognosen av pasienter med kreft i endetarmen, i tillegg til den uheldige virkning på sen funksjonelle resultater, særlig når operativ ny intervensjon er nødvendig for [12,68,79-81]. Administrasjonen av adjuvant kjemoterapi kan forebygges eller utsettes for forekomsten av AL hos disse pasientene, som sannsynligvis er assosiert med dårlig onkologisk utfallet. Derfor ble forekomsten av AL AR etter ansett som et viktig mål for å vurdere den kliniske verdi av de forskjellige operative og perioperative intervensjoner og, følgelig, er valgt ofte som et primært endepunkt i kliniske forsøk. Imidlertid, på grunn av mangel av objektive og lett anvendelig definisjoner av AL, resultatene mellom studiene ikke tillate enkel sammenligning, og derfor klare konklusjoner med hensyn til hvilken type operativ og perioperativ styring bør være foretrukket i daglig praksis ble hindret.
for å standardisere rapportering av kliniske studier, ISGRC foreslåtte en generelt akseptabel definisjon og gradering av alvorlighetsgraden for AL i 2010 [5], som har blitt adoptert av klinikere i rapporteringen sine studier og hjalp lesere sammenligne resultatene av ulike rapporter . Denne definisjonen omfattet alle typer lekkasjer som strekker seg fra en asymptomatisk lekkasje til en lekkasje som fører til livstruende tilstander, og karaktersystemet ble definert i henhold til den kliniske behandlingen av AL, som kan påføres enkelt i rutinen klinisk arbeid og vil sannsynligvis bli akseptert og anvendt i fremtidige studier.
AL er klassifisert som klasse A når den ikke er forbundet med kliniske symptomer, som ofte oppdages av klyster studier under rutinemessig diagnostisk workup før nedleggelsen av en midlertidig ileostomi /kolostomi [82 ]. Vi beklager å finne at karakteren A lekkasje saker ble bare hentet fra fem rapporter om AR i vår gjennomgang. På grunn av den nesten ufarlig karakter av denne type AL, kan de fleste forfattere i litteraturen ikke har hatt behov for rutinemessige avbildningsstudier, noe som gjorde den radiologisk AL vanskelig å oppdage. Dessuten, når og til funnet av bildediagnostikk, konservativ behandling som for eksempel forebyggende antibiotikabehandling kan være nødvendig i stedet for enkle faste og observasjon, selv når ingen symptom er observert i pasienten.
AL er klassifisert som klasse B når pasientens kliniske tilstand krever en aktiv terapeutisk intervensjon som kan styres uten operativ re-intervensjon. Pasienter lider av mild til moderat nød, preget av mage- og /eller bekkensmerter og mulig oppblåst mage. Bekken avløp kan slippes ut grumset /purulent eller fekale fluid, selv om tilstedeværelsen av dette funnet er avhengig av størrelsen av lekkasjen, og er lette i pasienter med DS. Dessuten kan pasienter med Grade B lekkasje klage over grumset /purulent rektal eller utflod.
AL er klassifisert som klasse C når pasienten er ganske syk og krever operativ relaparotomy. Disse pasientene har vanligvis magesmerter og feber, og senere utvikle tegn på peritonitt (ømhet til palpasjon, bukveggen stivhet, og takykardi). Hvis operative re-intervensjon for å styre septisk kilden er forsinket eller ikke utført, kan den kliniske tilstand hos disse pasientene svekkes og til slutt resulterer i sepsis med kliniske tegn på hypotermi, leukopeni, og organsvikt. I dette grundig oversikt over studiene, hentet vi en betydelig samle rate på 5,40% for klasse C lekkasje, noe som betyr at 63,08% av AL pasientene trengte operative re-intervensjon. Videre 89,55% av disse pasientene med Grade C lekkasje trengte midlertidig eller permanent kobling-stomikonstruksjon.
Interessant, selv om forskjellen i de samlede tallene for AL blant rapporter om AR, LAR, og ular var ikke veldig store, en motsatt trend av de samlede frekvensen av klassetrinn B og C lekkasjer ble observert i disse tre gruppene, som åpenbart i et systematisk review (grad C rate i AR Grade C rate i LAR Grade C rate i ular og grade B rate i AR grade B rate i LAR grade B rate i ular). Dette resultatet betyr at flere ALS nødvendige operative re-intervensjon i rapportene om AR enn de på LAR og ular. Vi trodde at forskjellen i prisen av beskyttende DS i den første operasjonen blant rapporter på AR, kan LAR, og ular forklare dette interessant situasjon fordi primære DS effektivt kan redusere risikoen for AL som krever relaparotomy, som rapportert av andre forfattere [ ,,,0],3,43,83,84]. Våre funn i denne anmeldelsen avdekket følgende: den samlede frekvensen av primær DS i AR den samlede frekvensen av DS i LAR . Den samlede frekvensen av DS i ular
Den sammenslåtte frekvensen av AL i de europeiske landene var mye høyere enn i de asiatiske landene og USA (
P
0,001). Vi kan ikke fastslå om noen etniske eller regionale forskjeller i den faktiske forekomsten av AL i disse populasjonene. Selvfølgelig kan forskjellene i språkbakgrunn og indikasjoner for neoadjuvant chemoradiation terapi mellom de europeiske og asiatiske land ikke kan ignoreres [85,86].
Det ville være informativt å vite, hvor stor andel av operasjonen ble utført av kolorektal kirurgiske spesialister. Vi klarte ikke å gi denne informasjonen fordi de fleste av våre utvalgte publikasjoner ga ikke hvor stor andel av kolorektal kirurgiske spesialister med unntak av de involverer påvirkende faktorer analyse. Men mange studier i dagens litteratur viste at lekkasjerater ble antatt å være lavere i spesialist, snarere enn generelle kirurgiske hender. Vår tidligere arbeidet støttes også dette punktet, som viste at frekvensen av lekkasje i kolorektal kirurgi spesialister gruppe og generelle kirurger gruppen var 3,9% og 11,3% (P = 0,031), henholdsvis [14].
Den andre begrensningen med denne artikkelen er sourcing av publikasjonene. Alle abstracts ble hentet fra Medline, og ikke-engelskspråklige avisene ble ekskludert i den endelige analysen. En formell meta-analyse vil gi kraftigere bevis. Den metoden som er benyttet i denne studien var ikke så kraftig som en meta-analyse. systematisk gjennomgang Imidlertid gir de summerte data direkte fra den opprinnelige publikasjoner på AL hastighet og på gradering.
Konklusjon
Vi har trukket ut en betydelig samlehastighet AL som krevde relaparotomy følgende AR for endetarmskreft, som var høyere enn de i LAR og ular. Jo høyere rate av beskyttende DS i LAR og ular kan være årsaken til denne forskjellen. Sammenlignet med tidligere situasjoner når forfatterne brukt sine egne definisjoner og gradering i studiene, har vi nå en allment akseptert definisjon og gradering av alvorlighetsgraden av AL. Det nye karaktersystemet er enkel at ALS av hver klasse kan lett bli hentet fra tidligere publikasjoner. Derfor er dette enkel klassifisering sannsynlig å bli akseptert og brukt i fremtidige studier.
