Abstract
Bakgrunn
En gunstig effekt av regionale anestesi på kreftrelaterte utfall i ulike solide svulster har blitt foreslått. Dataene på prostatakreft er motstridende og mangler rapporter om langsiktig kreftspesifikk overlevelse.
Metoder
I en retrospektiv, enkeltsenterstudie, utfall av 148 pasienter fortløpende med lokalavansert prostatakreft kreft pT3 /4 som gjennomgikk retropubic radikal prostatektomi (RRP) med narkose kombinert med intra- og postoperativ epidural smertelindring (n = 67) eller med postoperativ ketorolac-morfin analgesi (n = 81) ble anmeldt. Median observasjonstid var 14,00 år (fra 10.87-17.75 år). Biokjemisk tilbakefall (BCR) -fri, lokal og fjernmetastaser-fri, ble kreftspesifikk, og total overlevelse beregnet ved hjelp av Kaplan-Meier teknikk. Multivariat Cox proporsjonale-farer regresjonsmodeller ble brukt til å analysere clinicopathologic variabler knyttet til sykdomsutvikling og død.
Resultater
Overlevelses estimatene for BCR-fri, lokal og fjernmetastaser-fri, kreft- spesifikk overlevelse og total overlevelse var ikke forskjellig mellom de to gruppene (
P
= 0,64,
P
= 0,75,
P
= 0,18,
P
= 0,32 og
P
= 0,07). For begge gruppene, høyere preoperativ PSA (hazard ratio (HR) 1,02, 95% konfidensintervall (KI) 01.01 til 01.02,
P
0,0001), økt prøven Gleason score (HR 1,24, 95% KI 1,06 -1,46,
P
= 0,007) og positiv lymfeknutestatus (HR 1,66, 95% KI 1,03 til 2,67,
P
= 0,04) var assosiert med høyere risiko for BCR. Økt prøven Gleason score spådd død av prostatakreft (HR 2,46, 95% KI 1,65 til 3,68,
P
0,0001).
Konklusjoner
Narkose kombinert med epidural analgesi ikke redusere risikoen for kreft progresjon eller forbedre overlevelse etter RRP for prostatakreft hos denne gruppen pasienter med høy risiko for sykdomsprogresjon med en median observasjonstid på 14,00 år
Citation. Wuetrich PY, Thalmann GN , Studer UE, Burkhard FC (2013) epidural analgesi under Åpen radikal prostatektomi ikke forbedrer Long-Term Cancer-Related Utfall: En retrospektiv studie hos pasienter med fremskreden prostatakreft. PLoS ONE åtte (8): e72873. doi: 10,1371 /journal.pone.0072873
Redaktør: Sam Eldabe, The James Cook University Hospital, Storbritannia
mottatt: 26 mars 2013; Godkjent: 14 juli 2013; Publisert: 19 august 2013
Copyright: © 2013 Wuetrich et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Finansiering:. Forfatterne har ingen finansiering eller støtte til rapporten.
Konkurrerende interesser: Forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
Renter har oppstått på den potensielle effekten av narkosen teknikken brukes under operasjonen for kreft på onkologisk. utfall. Denne hypotese er interessant og basert på det faktum at ikke bare operasjonen selv, men også den bedøvelse teknikk og medikamenter anvendt (spesielt opioider) kan påvirke vertene immunrespons og derved påvirke onkologisk resultat etter kirurgi [1]. Resultater fra nyere studier som omhandler den potensielle effekten av epidural smertelindring eller bedøvende teknikken brukes under store onkologisk kirurgi på sykdomsspesifikke utfall er ambivalent, enten viser ingen forskjell, en redusert risiko for tilbakefall eller metastaser under den innledende oppfølging eller forbedret overlevelse for første 1,5 år med ingen forskjell etterpå, i favør av kombinert narkose med regional analgesi [2-4].
i prostatakreft 4 retrospektive studier har blitt publisert. Biki et al. observert en positiv effekt av thorax epidural smertelindring på biokjemisk tilbakefall (BCR) -fri overlevelse, men kreft-spesifikke og total overlevelse ble ikke vurdert [5]. I en fersk studie fra vår institusjon observerte vi en signifikant effekt av epidural smertelindring på klinisk progresjonsfri overlevelse, men ikke på BCR-fri, kreft-spesifikke eller total overlevelse [6]. Tsui et al. utføres en sekundær analyse i en pasientpopulasjon innledning randomisert til enten generell anestesi eller kombinert bedøvelse for å vurdere smertekontroll. De var ikke i stand til å oppdage en forskjell i BCR overlevelse mellom de 2 gruppene [7]. Glem et al. fant ingen sammenheng mellom peridural analgesi og BCR i mer enn 1000 pasienter med lokalisert prostatakreft cT1-2 [8].
Basert på tilgjengelig litteratur effekten av anestesi teknikk på onkologisk utfallet er mest sannsynlig diskret. Prostatakreft, spesielt organ begrenset prostatakreft, har generelt en relativt godartet sykdomsforløp med gode langsiktige overlevelse. Å observere en forskjell i svært lang observasjonstid er nødvendig.
I et forsøk på å omgå disse begrensningene, valgte vi en undergruppe av pasienter som gjennomgikk en standardisert kirurgisk prosedyre for prostatakreft i narkose enten kombinert med intra- og postoperativ thorax epidural smertelindring (TEA) eller med postoperativ iv ketorolak og morfin for analgesi og ble funnet å ha lokalt fremskreden sykdom i prøven. Disse pasientene ble derfor høy risiko for rask sykdomsutvikling og alle hadde gjennomgått kirurgi minst 10 år siden gir oss mulighet til å vurdere langsiktig utfall og overlevelse.
Pasienter og metoder
The Institutional Review Board (Institutt undervisning og forskning ved University Hospital, Bern) og etisk komité (Kantonale Ethik Kommision Bern, Sveits) godkjent retrospektiv gjennomgang av journalene til alle pasienter som gjennomgikk åpen radikal retropubic prostatektomi (RRP) i Institutt for Urologi ved Universitetssykehuset, Bern mellom januar 1994 og desember 2000 og fravikes nødvendigheten av spesifikke informert samtykke fra hver deltaker for denne analysen.
Kun pasienter med patologisk lokalavansert prostatakreft stadium pT3 /4 som hadde gjennomgått den samme standardiserte RRP med bekken lymfeknuter disseksjon (PLND) ble inkludert i denne analysen [9-11]. Pasienter som fikk neoadjuvant eller adjuvant radioterapi eller androgen deprivasjon behandling (ADT) ble ekskludert. ADT eller strålebehandling ble bare levert i tilfelle av klinisk progresjon eller en kort PSA dobling tid ( 9 mnd).
Alle pasientene gjennomgikk samme narkose, inkludert induksjon med thiopenthal (2-3 mg /kg) , fentanyl (2 ug /kg), rokuronium- (0,1 mg /kg) eller atracurium (0,5 mg /kg). Anestesi ble opprettholdt med lystgass og isofluran. Pasientene ble delt inn i to grupper: pasienter som gjennomgikk kombinert narkose med intra- og postoperativ thorax epidural smertelindring (TEA) (n = 67) og pasienter som fikk generell anestesi alene med postoperativ intravenøst ketorolac og morfin for smertelindring (n = 81).
generell anestesi og iv analgesi (n = 81)
generell anestesi og TEA (n = 67)
P
Verdi
Alder (år) 63.83 [59,12 til 67,48] 63,61 [57,61 til 68,17] 0,52 * Preoperativ PSA (ng /ml) 13.7 [10 til 21,2] 17.2 [9,2-31] 0,12 * Fentanyl (mg) 0,7 [0,5- 0,75] 0,5 [0,4 til 0,65] 0,06 * ASA fysisk statusI21 (26) 12 (18) 0.04ǂII45 (56) 50 (75) III15 (18) 5 (7) pT3a37 (46%) 25 (37%) 0.30pT3b42 ( 52%) 37 (55%) pT42 (2%) 5 (8%) Positive lymfeknutestatus (pN) 35 (43) 30 (45) 0.85ǂSpecimen Gleason score (kategorisk) 730 (37) 36 (5) 0,13 ǂ729 (36) 18 (27) 722 (27) 13 (19) Behov for blodoverføring 12 (15) 11 (16) 0.79ǂNeed for ADT for recurrence39 (48) 30 (45) 0.51ǂNeed for Strålebehandling for recurrence20 ( 25) 13 (19) 0.69ǂPositive Kirurgiske Margin46 (57) 41 (61) 0.59ǂTable 1. Baseline karakteristika.
data rapportert som nummer (%) og median [første til tredje kvartil]. Etter å matche TEA gruppen var det samme som før matching. *: P verdier hentet fra Wilcoxon rank sum test. ǂ: P verdier hentet fra chi-kvadrat test. ASA = American Society of Anestesileger; PSA = prostataspesifikt antigen CSV ned CSV
TEA ble aktivert i begynnelsen av RRP med bupivakain 0,25% med en hastighet på 8-10ml /t. Pasienter med TEA mottatt noen COX-hemmere intraoperativt. For postoperativ epidural smertelindring en standard oppløsning inneholdende 0,1% bupivakain i kombinasjon med 2 ug /ml adrenalin og 2 ug /ml fentanyl ble administrert i en mengde på 8 til 15 ml /time i minst 48 timer etter operasjonen. I tillegg 1000mg paracetamol intravenøst ble gitt hver 6. time. Ingen COX-hemmere ble administrert i gruppen narkose /TEA analgesi postoperativt. Ingen av disse pasientene som kreves supplerende systemisk administrasjon av morfin.
Pasienter uten TEA fått fentanyl boluser på 1-2 mikrogram /kg intraoperativt ved skjønn av anestesilege. Standard postoperativ analgesi besto av 30 mg ketorolac intravenøst åtte time og 1000 mg paracetamol intravenøst seks hver time i løpet 48 timer. Den første dose av ketorolac ble administrert på tidspunktet for fascial lukking. Morfin 2 mg intravenøst ble gitt på forespørsel å supplere analgesi om nødvendig.
Evaluert baseline var alder, American Society of Anestesileger (ASA) fysisk status klassifisering, perioperative blodoverføringer, total intraoperativ dose av fentanyl, preoperativ PSA, prøven Gleason score, kirurgiske marginer status og nodal (PN) status (i henhold til TNM klassifikasjon 2002).
de to gruppene ble sammenlignet for potensielle baseline confounders bruker khikvadrattest for kategoriske variabler og Wilcoxon rank sum test for kontinuerlige variabler. En PSA-verdi ≥ 0.2ng /ml ble ansett som BCR. BCR overlevelse ble beregnet fra drift til BCR eller død, lokalt residiv-fri og fjernmetastaser overlevelse fra drift til lokal eller fjern klinisk progresjon eller død resp, kreftspesifikk overlevelse fra drift til død på grunn av svulst, og total overlevelse fra drift til død av enhver årsak. Pasientene ble sensurert ved tidspunktet for den siste urologisk oppfølging eller død ikke på grunn av hendelser av interesse. Endepunktene ble beregnet ved hjelp av Kaplan-Meier metoden.
For å ta hensyn til potensielle konfunderende effekter, multivariat Cox regresjon av hvert endepunkt på analgesi gruppe og alle baseline karakteristikker ble utført. Som et støttende analysen ble endepunktene også sammenlignet mellom analgesi grupper med univariate Cox regresjon hos pasienter matchet med tilbøyelighet poengsum, som ble definert som sannsynligheten for å motta generell anestesi med TEA, spådde fra alle baseline variabler og beregnet for hver pasient ved hjelp av logistisk regresjon . Signifikansnivået for alle parametre var 0,05. På grunn av den utforskende natur, ble ingen korreksjon for multippel testing brukes. Statistisk analyse ble utført i samarbeid med Institutt for matematiske statistikk og Aktuarielle Science ved Universitetet i Bern i SPSS programvareversjon 18.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA), SAS versjon 9.2 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA) og R programvareversjon 2.4.1 (R Foundation for Statistiske Computing, Wien, Østerrike)
Resultater
Ett hundre og førti åtte pasienter (median alder 64 år, range. 45 -75 år) ble til slutt inkludert. Det var ingen statistisk signifikant forskjell mellom generell anestesi /TEA (n = 67) og generell anestesi /i.v.. analgesi (n = 81) grupper av utgangsverdier med unntak av ASA fysisk status (
P
= 0,04) (tabell 1). Etter å matche med tilbøyelighet score, kunne ingen signifikant forskjell mellom gruppene påvises i 67 matchet par. Median intravenøs morfin administrasjon i narkose /i.v.. analgesi var 10mg [spekter 6-25mg] i løpet av de første 48 timer postoperativt.
Hazard Ratio (95% KI) for BCR eller død
P
Verdi
multivariat analyse før matchende
Anestesi med TEA vs. Anestesi med iv Analgesia0.91 (0,62 til 1,34) 0.6414Age (år) 1,01 (0,98 til 1,05) 0.4133ASA Classification1.00 (0,73 til 1,38) 0.9830Preoperative PSA (ng. ml
-1) 1,02 (01.01 til 01.02) .0001Lymph nodesPositive vs. Negative1.66 (1,03 til 2,67) 0.0372Specimen Gleason score * 1,24 (1,06 til 1,46) 0.0073Fentanyl (mg) 1,67 (0,82 til 3,39) 0.1562TransfusionYes vs. No0.68 (0,40 til 1,16) 0.1540Surgical margin Positiv vs. Negative1.25 (0,84 til 1,86) 0,2734
Univariat analyse etter matchende
Anestesi med TEA vs. Anestesi med iv Analgesia1.00 (0,69 -1,47) 0.9851Table 2. Cox regresjon av BCR overlevelse.
CSV ned CSV
median observasjonstid var 14,0 år (spredning 10.9-17.8 år). Etter en median oppfølging på 11,3 år (spredning 1.2-16.5 år), 45/148 (30%) av pasientene hadde dødd: 22/67 (33%) i narkose /TEA gruppe og 23/81 (28%) i generell anestesi /iv analgesi gruppe (
P
= 0,54). Dødsårsaken var prostatakreft relatert på 32/148 (22%) pasienter: 14/67 (21%) generell anestesi /TEA gruppe og 18/81 (22%) i narkose /i.v.. analgesi gruppe (
P
= 0,68). I 13/148 (9%) pasienter død ikke var relatert til prostatakreft.
Hazard Ratio (95% KI) for BCR eller død
P
Verdi
multivariatanalyse før matchende
Anestesi med TEA vs. Anestesi med iv Analgesia1.19 (0,41 til 3,43) 0.7515Age (år) 0,98 (0,90 til 1,07) 0.6441ASA Classification1.64 (0,71 til 3,76) 0.2466Preoperative PSA (ng .ml
-1) 0,98 (0,94 til 1,01) 0.2024Lymph nodesPositive vs. Negative1.12 (0,33 til 3,74) 0.8592Specimen Gleason score * 1,33 (0,87 til 2,03) 0.1913Fentanyl (mg) 1,91 (0.31-11.80) 0,4849 TransfusionYes vs. No1.10 (0,30 til 4,04) 0.8851Surgical margin Positiv vs. Negative1.49 (0,48 til 4,64) 0,4887
Univariat analyse etter matchende
Anestesi med TEA vs. Anestesi med iv Analgesia1.16 (0.41- . 3,29) 0.7740Table 3. Cox regresjon for lokalt residiv overlevelse
CSV ned CSV
BCR-overlevelse etter 5 år var 33% (95% konfidensintervall (KI): 22% -44%) for generell anestesi /TEA-gruppen og 32% (95% KI: 22% -43%) for generell anestesi /iv analgesi gruppe, på 10 år var det 18% (95% KI: 10% -28%) og 21% (95% KI: 12% -30%), henholdsvis (figur 1). De respektive kreftspesifikk overlevelse var 89% (95% KI: 78% -95%) og 88% (95% KI: 79% -94%) på 5 år og 79% (95% KI: 66% -87% ) og 78% (95% KI: 67% -86%) 10 år (figur 2); total overlevelse ved 5 år var 82% (95% KI: 71% -89%) for generell anestesi /TEA-gruppen og 85% (95% KI: 75% -91%) for generell anestesi /i.v.. analgesi gruppe, på 10 år var det 69% (95% KI: 56% -78%) og 71% (95% KI: 60% -80%), henholdsvis (figur 3)
Hazard Ratio (95% CI)
P
Verdi
multivariat analyse før matchende
Anestesi med TEA vs. Anestesi med iv Analgesia0.58 (0,27 til 1,29) 0.1816Age (år) 0,98 (0,92 til 1,04) 0.4979ASA * 0,96 (0,55 til 1,69) 0.8886Preoperative PSA (ng /ml) 1,00 (0,99 til 1,01) 0.7711Lymph nodesPositive vs. Negative3 0,45 (1,25 til 9,53) 0.0169Specimen Gleason score * 1,41 (1,00 til 1,98) 0.0485Fentanyl (mg) 1,03 (0,24 til 4,45) 0.9670TransfusionYes vs. No1.25 (0,47 til 3,32) 0.6611Surgical margin Positiv vs. Negative1.15 (0,50 til 2,65) 0,7481
Univariat analyse etter matchende
Anestesi med TEA vs. Anestesi med iv Analgesia0.56 (0,26 til 1,25) 0.1573Table 4. Cox regresjon for fjernmetastaser overlevelse.
CSV Last ned CSV
Hazard Ratio (95% KI) for Cancer Spesifikk Død
p Verdi
Multivariate
analyse
før
matchende
Anestesi med TEA vs. Anestesi med iv Analgesia1.51 (0,70 til 3,42) 0.3198Age (år) 0,96 (0,19 til 1,05) 0,4755 ASA Classification0.91 (0,52 til 1,58) 0.7298Preoperative PSA (ng.ml
-1) 1,00 (0,99 til 1,01) 0.9477Lymph nodesPositive vs. Negative2.94 (0,97 til 8,98) 0.0560Specimen Gleason score * 2.46 (1.65- 3,68) 0.0001Fentanyl (mg) 1,79 (0,43 til 7,53) 0.4265Transfusion Ja vs. No1.29 (0,43 til 3,91) 0.6526Surgical Margin Positiv vs. Negative1.07 (0,41 til 2,81) 0,8874
Univariat
analyse
etter
matchende
Anestesi med TEA vs. Anestesi med iv Analgesia0.96 (0,45 til 2,05) 0.9248Table 5. Cox regresjon av kreftspesifikk overlevelse.
CSV ned CSV
overlevelses~~POS=TRUNC estimatene for BCR overlevelse, lokalt tilbakefall overlevelse, fjernmetastaser overlevelse, kreftspesifikk overlevelse og total overlevelse var ikke forskjellig mellom de to gruppene i multivariat analyse av alle pasienter eller i univariat analyse i matchet pasienter (tabell 2, 3, 4, 5, 6).
Hazard Ratio (95% KI) for enhver Død
P
Verdi
multivariat analyse før matchende
Anestesi med TEA vs. Anestesi med iv Analgesia1.79 (0,95 til 3,39) 0.0710Age (år) 1,01 (0,96 -1,07) 0.6772ASA Classification0.99 (0,62 til 1,60) 0.9725Preoperative PSA (ng.ml
-1) 1,00 (0,99 til 1,01) 0.6116Lymph nodesPositive vs. Negative1.50 (0,70 til 3,22) 0.2993Specimen Gleason score * 1,85 (1,38 til 2,48) 0.0001Fentanyl (mg) 1,31 (0,40 til 4,29) 0.6537TransfusionYes vs. No1.01 (0,42 til 2,46) 0.9808Surgical margin Positiv vs. Negative1.23 (0,60 til 2,50) 0,5694
Univariat analyse etter matchende
Anestesi med TEA vs. Anestesi med iv Analgesia1.17 (0,63 til 2,17) 0.6105Table 6. Cox regresjon av total overlevelse.
CSV ned CSV
Associated med høyere risiko for BCR var preoperativ PSA (HR 1,02, 95% KI: 01.01 til 01.02,
P
0,0001), prøve Gleason score (HR 1,24, 95% KI: 1,06 til 1,46,
P
= 0,007), positive lymfeknutestatus (HR 1,66, 95% KI: 1,03 til 2,67,
P
= 0,04) (tabell 2). Prøven Gleason score var en betydelig negativ prediktor for fjernmetastaser overlevelse (HR: 1,41, 95% KI: 1,00 til 1,98,
P
= 0,04) (tabell 4), for kreftspesifikk overlevelse (HR 2,46, 95% KI: 1,65 til 3,68,
P
0,0001) (tabell 5) og for total overlevelse (HR 1,85, 95% KI: 1,38 til 2,48,
P
0,0001) (Tabell 6). Positiv lymfeknute status var en negativ prediktor for fjernmetastaser overlevelse. (HR: 3,45, 95% KI: 1,25 til 9,53,
P
= 0,01)
Diskusjoner
Vi rapporterer at epidural analgesi kombinert med narkose for radikal prostatektomi ikke bedre BCR overlevelse, kreft tilbakefall og overlevelse hos pasienter med lokalavansert prostatakreft pT3 /4 etter en median observasjonstid på 14 år.
dette i motsetning til 2 nylig publiserte studier inkludert vår tidligere publikasjon, rapportering som kombinerte neuroaxial analgesi og generell anestesi kan være forbundet med en redusert risiko for tilbakefall hos prostatakreft [5,6]. I tråd med vår observasjon Tsui et al. fant ingen forskjell mellom gruppene til biokjemisk tilbakefall overlevelse i en sekundær analyse av pasienter randomisert til enten generell anestesi alene eller kombinert narkose /epidural smertelindring til å vurdere smerte kontroll, blodtap, og behovet for blodoverføring [7].
i den første studien om dette emnet utgitt av Biki et al., ble det rapportert en forskjell i BCR overlevelse med bedre utfall hos pasienter med kombinert narkose /epidural smertelindring. Selv om et tegn på sykdom vedvarende eller tilbake BCR overlevelse er av tvilsom interesse for pasienten som det ikke oversette til kreftspesifikk overlevelse [12,13]. Ytterligere behandling, slik som androgen mangel eller radioterapi kan påvirke BCR og er ikke nevnt. Studiet av Biki et al. har noen ytterligere begrensninger: anestesiregimet ble bestemt ved anestesilege og var verken randomiserte eller påfølgende pasientgrupper. Viktigst er oncologically relevant informasjon mangler som patologisk tumorstadium og den kirurgiske teknikken er ikke nevnt.
I retrospektiv studie av Forget et al., Foreslår de at epidural smertelindring ikke påvirker BCR, men bruk av sufentanil økte risikoen for BCR [8]. Men analysert befolkningen var heterogen, med mange forskjellige og overlappende anestesiregimet, en kort oppfølging (median 38 måneder) og inkluderte pasienter som får adjuvant behandling. I tillegg er en annen begrensning de meget lite antall pasienter som ikke fikk systemisk administrering av sufentanil. Videre sufentanil ble lagt i epidural blandingen og en systemisk effekt kan ikke utelukkes, og ingen informasjon er gitt om epidural analgesi ble aktivert intraoperativt.
I forrige undersøkelse fra vår institusjon på to påfølgende pasientgrupper en betydelig forskjell i klinisk progresjon ble observert overlevelse i favør av kombinert anestesi. Men ingen forskjell ble funnet i BCR-fri, kreft spesifikk eller total overlevelse [6]
Prostatakreft er en relativt godartet sykdom og kreft spesifikk overlevelse estimatene i organ begrenset prostatakreft er . 95% ved 10 år [14]. Derfor ville hypotetisk evaluering av mer aggressiv sykdom være nødvendig for å observere en forskjell i spesifikk kreft overlevelse og OS, som er de mest relevante faktorer for pasienten. Pasienter med patologisk påvist non organ begrenset sykdom har høy risiko for rask sykdomsutvikling. Rapporterte BCR og kreft bestemte overlevelse på 10 og 15 år er ca 40% og 60% og 63-90% og 25-79%, henholdsvis [15,16]. Utfallet i våre pasienter er i tråd med den rapporterte litteratur som bekrefter representativiteten av vår kohort. En av styrkene til vår studie kohort er ensartet behandling: Kirurgi og PLND ble utført på en standardisert teknikk og ingen av pasientene fikk adjuvant hormonell behandling eller strålebehandling med mindre deres PSA dobling tid var mindre enn ett år eller metastaser ble påvist
dette kan i det minste delvis forklare forskjellen sett i klinisk progresjon overlevelse i denne og den tidligere undersøkelse. Pasienter med en rask PSA tilbakefall er mer sannsynlig å få tilleggsbehandling basert på deres PSA som kan forstyrre det kliniske forløpet eller forklare forskjellen til forrige studien også inkludert pasienter med organ begrenset sykdom. ADT var ikke vår endepunkt. I en tidligere studie på brystkreft en lignende observasjon ble gjort med en nedgang i progresjon med kombinert anestesi [3].
Grunnlaget bak disse observasjonene er den potensielle effekten av legemidler mot kreft utfallet. Intraoperativt administrert fentanyl er påstått å ha en doseavhengig effekt på immunsuppresjon [17]. Selv om det i vår studie mer fentanyl ble gitt til pasienter som ikke fikk epidural smertelindring, kunne vi ikke påvise en negativ effekt av fentanyl dosering på overlevelse.
Ketorolac, derimot, kan redusere kreft progresjon basert på overuttrykk av COX-2 enzymet i prostatakreftceller sammenlignet med normale eller godartede hypertrophied celler. Det er også forbundet med økt angiogenese og proliferasjon i dyremodellen. Gjennomsnittlige nivåer av COX-2-mRNA ble påvist å være 3,4 ganger høyere i prostata cancer vev sammenlignet med den parede benign vev i en in-vivo studie [18]. COX-2-hemmere indusere apoptose i prostata kreft cellelinjer [19,20]. Det kjemoterapeutiske middel som har blitt studert mest omfattende i kreft er celecoxib. I en murin modell brystkreft, ble celekoksib vist å inhibere morfin-indusert stimulering av COX-2, angiogenese, tumorvekst, metastase og lavere dødelighet uten å redusere analgesi [21]. Perioperativ bruk av COX-2-hemmere, derfor kan ha redusert risiko for tumormetastase [22] og motvekts den negative effekten av fentanyl i vår kohort. Men gjorde en fersk studie støtter ikke bruk av celekoksib for pasienter med høy risiko kreftpasienter [23].
Andre medikamenter som kan være av betydning ble brukt perioperatively i våre pasienter. Thiopental og isofluran ble anvendt for å indusere og opprettholde anestesi. Begge stoffene har en undertrykkende effekt på T-lymfocytter spredning [24-28]. Thiopental betydelig forbedret postoperativ metastaser etter utskjæring av primærlungetumor i rotter [29].
ble observert i in vitro, eller i dyrestudier De fleste av de ovenfor nevnte funn. Blant de faktorer potensielt forklare forskjellene mellom in vitro eller dyremodeller og kliniske funn er varighet og dosering av narkotika søknad samt legemiddelmetabolisme.
Den nåværende komparativ enkeltsenterstudie av sammenhengende pasient kohorter har begrensninger iboende til alle retrospektive studier: det er ikke randomisert og et utvalg skjevhet kan ikke definitivt utelukkes. Da det ikke intergruppe forskjeller ble oppdaget, kan antallet pasienter som ikke har vært tilstrekkelig. Den langsiktige observasjon i forbindelse med avansert stadium av sykdommen og konsistensen av de standardiserte kirurgiske og anestesi teknikker, men bør gi denne studien ideell for påvisning av en forskjell i sykdom utfall på grunn av forskjellige bedøvelses teknikker. Alternativt effekten av anestesi /analgesi på kreftspesifikk overlevelse kan være av begrenset klinisk verdi hvis av noen i det hele tatt.
Store prospektive randomiserte multisenterstudier på gynekologiske, lunge- og tykktarmskreft er nå registrert online på ClinicalTrial.gov og vil i fremtiden bidra til ytterligere å klargjøre hvorvidt og hvorfor epidural anestesi /analgesi har en effekt på kreftspesifikke utfall hos pasienter som gjennomgår kirurgi for kreft. Men den tiden som trengs for å rekruttere pasienter og oppnå en tilstrekkelig observasjonsperiode for kreft relatert utfall innebærer at resultatene ikke vil være evaluerbare i minst fem år. I mellomtiden retrospektive studier kan bidra til å få ytterligere innsikt.
Konklusjoner
Hypotesen om at generell anestesi med epidural analgesi reduserer risikoen for kreft progresjon og /eller forbedrer overlevelse hos pasienter som gjennomgår RRP for høy -risk og lokalavansert prostatakreft kunne ikke bekreftes i denne sammenlignende enkeltsenter observasjonsstudie til tross for en langsiktig median minimal observasjonstid på 10 år.
