Abstract
Bakgrunn
Randomiserte kontrollerte forsøk (RCT) er viktige kilder til informasjon om fordelene og ulempene pasienter kan forvente fra behandlingstilbud. Målet med denne strukturert litteraturgjennomgang av det tyske instituttet for kvalitet og effektivitet i helsesektoren var å undersøke om og hvordan end-of-life (EOL) situasjonen for pasienter med avansert kreft er vurdert i randomiserte kontrollerte studier som undersøker anti-kreft behandlinger.
Metoder
Vårt tidsskrift basseng omfattet 19 medisinske tidsskrifter, nemlig fem forhåndsvalgte viktige generelle medisinske tidsskrifter samt 14 spesialiserte tidsskrifter (hovedsakelig kreft) identifisert via en scoping søk. Vi systematisk søkte disse tidsskriftene i MEDLINE å identifisere RCT undersøke anti-kreft behandlinger for følgende fire krefttyper: glioblastom, lungekreft (stadium IIIb-IV), malignt melanom (stadium IV), og kreft i bukspyttkjertelen (søk via OVID, november 2012 ). Vi valgte et representativt utvalg på 100 publikasjoner, det vil si de 25 nyeste publikasjoner for hver krefttype. EOL ble definert som en forventet levealder på ≤ to år. Vi vurderte informasjonen på (1) beskrivelsene av terminalen stadium av sykdommen, (2) den terapeutiske målet (dvs. ment terapeutisk effekt av intervensjonen studert), (3) studie endepunkter vurderes, (4) forfatterne «avsluttende vurdering av intervensjons effekter, og (5) terminologien refererer til pasientenes EOL situasjon.
Resultater
Median overlevelse var ≤ ett år for hver av de fire krefttyper. Beskrivelser av den terminale fasen av sykdommen var tvetydige eller mangler i 29/100 publikasjoner. En eller flere terapeutiske mål ble nevnt i 51/100 publikasjoner; disse målene var pasient-relevante i 38 publikasjoner (overlevelse alene: 30/38, helserelatert livskvalitet (HRQoL) eller HRQoL og overlevelse: 6/38, symptom kontroll eller symptom kontroll og overlevelse: 2/38). Primære endepunkter inkluderte overlevelse (50%), surrogater (44%), og sikkerhet (3%). Pasientrapporterte utfall (PROs) ble vurdert i 36/100 RCT. Implikasjonene av behandlingsrelaterte skader for pasientene ble diskutert i 22/100 takster. Terminologi henviser til pasientenes EOL situasjon (for eksempel «terminal») var knappe, mens når det gjelder tyder kontroll av sykdommen (for eksempel «kreft kontroll») var vanlig.
Konklusjoner
EOL situasjon av pasienter med fremskreden kreft bør mer nøye vurdert i kliniske studier. Selv om etterforskningen og robust rapportering av PROs er en forutsetning for informerte beslutninger i helsevesenet, er de sjelden definert som endepunkter og HRQoL er sjelden nevnt som et terapeutisk mål. Forslag til forbedring av standarder for studiedesign og rapportering presenteres
Citation:. Gaertner J, Weingärtner V, Lange S, Hausner E, Gerhardus A, Simon ST, et al. (2015) The Role of End-of-Life Problemer i Design og rapportering av kreft kliniske forsøk: En strukturert litteraturgjennomgang. PLoS ONE 10 (9): e0136640. doi: 10,1371 /journal.pone.0136640
Redaktør: Fiona Harris, University of Stirling, Storbritannia
mottatt: 23 februar 2015; Godkjent: 06.08.2015; Publisert: 01.09.2015
Copyright: © 2015 Gaertner et al. Dette er en åpen tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Data Tilgjengelighet: Alle data var hentet fra publiserte artikler indeksert i MEDLINE. Søke data er tilgjengelig i papir
Finansiering:. Dette arbeidet ble støttet av Institutt for kvalitet og effektivitet i helsetjenesten (IQWiG, GA12-01). Verken Funder selv eller noen enkeltpersoner ansatt eller innleid av finansieringskilder (andre enn de navngitte forfattere) spilt noen rolle i studiedesign, datainnsamling og analyse, beslutning om å publisere, eller utarbeidelse av manuskriptet. Avdeling for lindrende behandling, Universitetssykehuset i Köln, er støttet av den tyske Cancer Aid (Deutsche Krebshilfe eV) samt av Federal Kunnskapsdepartementet (BMBF01KN0706) som begge hadde ingen rolle i utformingen, conduction eller analyse av studien, beslutningen om å publisere, eller utarbeidelse av manuskriptet
Konkurrerende interesser:. JG fått tilskudd og personlige avgifter fra Mundipharma, personlige avgifter fra Cephalon, tilskudd og personlige avgifter fra TEVA, tilskudd fra Sanofi-Aventis og personlige avgifter fra Pfizer utenfor besvarelsen. VW mottatt refusjon av reiseutgifter fra Teva GmbH for 8. verdens Forskning Congress of EAPC utenfor besvarelsen. STS mottatt forskningsmidler for en klinisk studie (ITT) fra TEVA Ltd. utenfor det innleverte arbeid. RV mottatt tilskudd fra Pfizer og Teva og personlige avgifter fra Teva, Archimedes, Pfizer og Konzept Pharma service utenom det innleverte arbeid. GB mottatt personlige avgifter fra Astra Zeneca og Pfizer, personlige avgifter fra Archimedes, tilskudd og personlige honorarer fra Teva, personlige avgifter fra Konzept Pharma Service, utenfor det innleverte arbeid. Alle andre forfattere erklære ingen økonomiske relasjoner med andre organisasjoner enn IQWiG som måtte ha interesse av det innleverte arbeid, og ingen andre forhold eller aktiviteter som kan synes å ha påvirket det innleverte arbeid. Dette endrer ikke forfatternes tilslutning til PLoS ONE politikk på deling av data og materialer i prosjektet.
Innledning
Til tross for store forskningsinnsatsen og utviklingen av nye behandlingsformer, beslutningsprosess i omsorgen for pasienter med avansert kreft er utfordrende: mange pasienter kan ikke kureres og ansikt død innenfor en relativt kort tidsperiode. Avansert kreft kan derfor fortsatt betraktes som et paradigmatisk sykdom for end-of-life (EOL) situasjon [1]. Den britiske National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) definerer EOL behandlinger som «indikert for pasienter med kort forventet levetid, normalt mindre enn 24 måneder (…)» [2].
Pasienter med fremskreden kreft har en høy belastning av fysiske symptomer (f.eks smerte, kvalme, og tungpustethet), samt psykisk og sosial nød, åndelige utfordringer, og mangelfull informasjon om fordelene og ulemper av potensielle behandlinger [3-7]. Følgelig, i tillegg til forlengelse av livet, er det mest viktig terapeutisk mål (dvs. den tiltenkte terapeutiske fordelen) av enhver intervensjon er å forbedre helse-relaterte livskvalitet (HRQoL) og redusere symptom byrde [8, 9]. Når omsorg for disse pasientene, leger ofte sliter med å gi råd til dem med hensyn til tilgjengelige behandlinger [10]. For dette er de avhengige bevis fra randomiserte kontrollerte forsøk (RCT) [10]. Det er imidlertid fortsatt uklart om EOL situasjonen for pasientene (dvs. terminalen stadium av sykdommen, begrenset levetid, og pasientenes behov) regnes i design og rapportering av kreft forsøk og er dermed klar for leserne av tidsskriftet publikasjoner.
Formålet med denne strukturert litteraturgjennomgang var derfor å undersøke om og hvordan EOL situasjonen for pasienter med avansert kreft er vurdert i randomiserte kontrollerte studier som undersøker anti-kreft behandlinger. For dette formål, vurderte vi følgende informasjon rapportert i publikasjoner av de randomiserte forsøk: (1) beskrivelsene av den terminale fasen av sykdommen, (2) det terapeutiske målet for intervensjonen studeres, (3) studiesluttpunktene vurdert, ( 4) forfatternes avsluttende vurdering av intervensjons effekter, og (5) terminologien refererer til pasientenes EOL situasjon.
Metoder
prosjektet ble initiert av den tyske instituttet for kvalitet og effektivitet i Health Care (IQWiG). En gjennomgang protokoll er tilgjengelig på tysk og kan gis av forfatterne på forespørsel. Vi gjennomførte prosjektet på en systematisk måte å følge gjeldende elementer i sjekklisten av Preferred Reporting Varer til systematiske oversikter og meta-analyser (PRISMA) Vern [11].
Søk
Vi tar sikte å gi en oversikt over aktuell forskning og publisering kultur og derfor fokusert på sentrale medisinske og faglige tidsskrifter og publikasjoner av randomiserte kontrollerte studier. I et første skritt etablerte vi tidsskriftet basseng for våre litteratursøk. For å sikre å ha et basseng av viktige medisinske tidsskrifter, forhåndsvalgt vi fem generelle medisinske tidsskrifter ( «the Big Five») og identifiserte ytterligere relevante faglige tidsskrifter (hovedsakelig kreft) i en scoping søk (tabell 1). I et andre trinn vi systematisk søkte den totale bassenget av 19 kvalifiserte tidsskrifter i MEDLINE via OVID for å identifisere publikasjoner randomiserte kontrollerte studier som undersøker anti-kreft-behandling for disse fire krefttyper: glioblastom, lungekreft (stadium IIIb-IV), malignt melanom (trinn IV), og kreft i bukspyttkjertelen. Søket dekket perioden 2003 til 14. november, 2012 (hele søkestrategi, inkludert mesh vilkår og ytterligere stikkord som brukes, er inkludert i S1 bilag). For lungekreft, ble søket begrenset til 2010-2012, så langt flere studier er tilgjengelig på dette emnet enn på de tre andre krefttyper. Vi har ikke søke videre databaser, som tidsskriftet prøven brukes i vår anmeldelsen ble fullt inkludert i MEDLINE.
Prøve størrelse besluttsomhet
Vi har planlagt en utvalgsstørrelse på 100 (25 x 4 ) publikasjoner av randomiserte kontrollerte studier, både for pragmatiske grunner og fordi vi ansett dette for å være et tilstrekkelig stort og representativt utvalg å trekke konklusjoner på våre konkrete problemstillinger. Som vi forsøkte å inkludere like mange nåværende RCT per krefttypen for å gi bedre sammenlignbarhet av resultater, valgte vi de 25 nyeste publikasjoner for hver type. Vi vurderte denne tilnærmingen å være transparent og reproduserbar.
Kriterier
Primære publikasjoner av randomiserte kontrollerte studier som undersøker effekten av sykdomsmodifiserende behandling på voksne pasienter med bestemte typer avansert, solid kreft og en median overlevelse av ≤ 24 måneder var kvalifisert for inkludering [2]. De fire kreftformer muligens var glioblastoma (inkludert anaplastisk astrocytom), lungekreft (stadium IIIb-IV), malignt melanom (stadium IV), og kreft i bukspyttkjertelen (tabell 1). Vi valgte disse livsbegrensende kreft som paradigmatiske eksempler på sykdommer som viser en «rimelig forutsigbar nedgang i fysisk helse» [12] i løpet av en kort periode (Mønster en ifølge Murray et al. [12]). Artikler som rapporterte sekundærdata eller under analyser ble ekskludert.
Valg av studier
To lesere (JG, VW) uavhengig skjermede titler og sammendrag av alle artikler identifisert ved søk strategi og rådførte hele teksten om nødvendig. Uenighet ble løst ved en tredje anmelder (SL /NS). Av alle kvalifiserte studie publikasjoner, valgte vi de 25 nyeste publikasjoner for hver krefttype for videre analyse.
Data utvinning
Data ekstraksjoner ble uavhengig testet på fem publikasjoner av to anmeldere (VW, JG ), og resultatene diskutert med to ekstra lesere (NS, SL) for å sikre at prosedyrene ble standardisert. Data fra alle inkluderte studiene ble hentet inn en utvinning skjema av en anmelder (VW) og deretter sjekket for nøyaktighet av en annen anmelder (JG). Avvik ble løst ved ytterligere to korrekturlesere (NS, SL). Til slutt, to anmeldere som ikke hadde vært involvert i utvinning av data (STS, RV) tilfeldig valgt to studier av hver krefttype og sjekket nøyaktigheten av dataene.
Hele teksten for de kvalifiserte publikasjoner ble hånd -searched og følgende data og informasjon hentet (når tilgjengelig):
Grunnleggende informasjon: første forfatter, tidsskrift, utgivelsesår, studie mål, utvalgsstørrelse, sykdom, behandling og kontroll armer og finansiering
Pasient egenskaper: stadium av sykdommen, funksjonell ytelse (f.eks Karnofsky Scale (KPS), Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) score), og resultater for overlevelse tiltak
Innledende uttalelser om dødelighet. og terminal stadium av sykdommen.
Uttalelser på den terapeutiske målet for intervensjonen, definert som «den terapeutiske fordelen at intervensjonen studerte var ment å ha for pasientene». Typiske eksempler kan være forlengelse av liv (overlevelse) eller forbedring av pasientenes HRQoL eller symptomer. Dette må ikke forveksles med det primære endepunktet.
Endepunktene i studien og utfallsmål.
Data- og relaterte uttalelser om resultater for alvorlige bivirkninger samt alvorlige bivirkninger (grad 3-5 i henhold til felles terminologi Kriterier for bivirkninger, CTCAE), som anbefalt av konsern Standards of Rapportering studier (Consort) retningslinjer [13, 14].
Forfatternes avsluttende avgrensningsbrønner i intervensjons effekter (fordeler og ulemper) .
terminologi henvise til pasientenes EOL situasjon, herunder klassifisering av tilgjengelige behandlingsalternativene. PDF-filer av Full tekstene ble også elektronisk siktet for å dobbeltsjekke for bruk av kjerne terminologi (se S3 vedlegg).
Analyser
Den hentet informasjon ble oppsummert og analysert deskriptivt i henhold til de følgende spesifikke tilnærminger:
Beskrivelser av terminalen stadium av sykdommen
: «entydig» ble definert som presis informasjon om prognose av sykdommen (f.eks median overlevelse, dødelighet nevnt) . «Tvetydig» inkludert beskrivelser som «dårlig prognose» eller «avansert stadium», som ikke eksplisitt tar for dødelighet eller gi prognose data. Manglende beskrivelser ble også bemerket
terapeutiske mål
. Overlevelse og pasientrapporterte utfall (PROs) (dvs. HRQoL) ble ansett pasientrelevante terapeutiske mål i denne pasientprøve basert på anbefalinger av Verdens helseorganisasjon (WHO) og National Comprehensive Cancer Network (NCCN), samt på preferanser europeiske borgere bestemmes i en populasjonsbasert undersøkelse [8, 9, 15]. Ofte brukte begreper som «anti-tumor aktivitet» og «effekt» ble vurdert som «uklar» hvis ingen ytterligere detaljer ble spesifisert
Endepunktene i studien
. Disse ble kategorisert som:
overlevelse, etter
PROs (dvs. HRQoL), etter
sikkerhetstiltak, etter
(kombinert) surrogat tiltak (f.eks tumor størrelse, laboratorie vurderinger, progresjonsfri overlevelse (PFS)), etter
andre endepunkter
Forfattere «vurdering av intervensjonen effekt
. i samsvar med Consort anbefalinger, vurdert vi om forfatterne gitt avgrensningsbrønner i de realistiske fordeler og ulemper av intervensjonen i diskusjonen [13, 14] og kategorisert dem som følger:.
Intervention er overordnet kontroll intervensjon (er) eller i forbindelse med relevante fordeler
Intervention er tilsvarende ( «non-inferior») til å kontrollere intervensjon (er).
Intervention er dårligere til å kontrollere intervensjon (r), eller intetsigende eller skadelig.
Andre studier av intervensjonen anbefales.
Fire forskere (JG, NS, SL, VW) undersøkt om det authors» avgrensningsbrønn ble underbygget av data gitt i publikasjonene i henhold til Consort kriterier [13, 14]. For eksempel, for eksempel «behandling er en verdifull terapeutisk alternativ, siden det var godt tolerert, og resulterte i en signifikant høyere tumorresponsrate» en uttalelse nødvendige data om bivirkninger for begge grupper til å kreve tilstrekkelig sannsynliggjøring, mens en uttalelse i resultatene seksjon som «ingen nye sikkerhetsaspekter ble identifisert» ble vurdert som uklart. Spesielt,
relevans
av forfatternes vurdering ble ikke dømt, det er, med tanke på eksempelet ovenfor, vil en forbedring i et surrogat mål ( «tumor respons rate») være begrunnelsen for å anbefale intervensjon. Selv om fra forskning, klinisk, og pasienten se det er uklart om den forbedrede responsraten ville resultere i en økt overlevelse eller en bedre HRQoL, kategorisert vi slike uttalelser som «dokumentert» fordi effekten hevdet støttes av data gitt i publikasjonen.
Resultater
Letingen ga 394 treff og etter de-duplisering 396 publikasjoner ble screenet (glioblastom: 74, lungekreft: 135, malignt melanom: 72, bukspyttkjertelkreft: 75). Av disse 206 oppfylte inklusjonskriteriene (34/74, 80/135, 39/72, 53/75), (fig 1). Som planlagt, ble de 25 nyeste kvalifiserte publikasjoner per krefttype analysert (totalt n = 100; se S4 vedlegg for nærmere opplysninger og referanser).
Studie egenskaper
Median overlevelse pasienter i intervensjons armene varierte mellom 7,5 (range 3,5 til 23,0) måneder i kreft i bukspyttkjertelen til 12.3 (4.4-24.6) måneder i lungekreft. Median overlevelse i kontrollgruppene varierte mellom 8,2 (2.3-29.8) måneder i kreft i bukspyttkjertelen til 11.4 (3.9-23.4) måneder i lungekreft (se S4 vedlegg). I 51/100 studier, en god prestasjon status (ECOG status ≤1 eller KPS ≥70) var et inklusjonskriterium.
Beskrivelser av terminalen stadium av sykdommen
I 71/100 publikasjoner forfattere forutsatt «entydige» beskrivelser av den terminale fasen av sykdommen (Tabell 2, eksempler hentet fra [16-21]). Beskrivelser var «tvetydig» 10/100 og helt mangler i 19/100 publikasjoner, sistnevnte varierer fra to publikasjoner om kreft i bukspyttkjertelen til åtte på lungekreft.
terapeutiske mål
i 51/100 publikasjoner, ett eller flere terapeutiske mål for intervensjonen var eksplisitt nevnt; disse målene var pasient-relevante i 38 publikasjoner (overlevelse alene: 30/38, HRQoL eller HRQoL og overlevelse: 6/38, symptomkontroll eller symptomkontroll og overlevelse: 2/38); (Tabell 3, eksemplene ekstrahert fra [22-25]). Mens en pasient-relevant terapeutisk mål ble nevnt i 13/25 publikasjoner om kreft i bukspyttkjertelen, var dette bare tilfelle i 3/25 publikasjoner om malignt melanom. I 13/100 publikasjoner, de terapeutiske mål var ikke klart pasient-relevant (f.eks tumorrespons) og 49/100 publikasjoner terapeutisk mål var uklart eller ikke nevnt i det hele tatt.
endepunkter
en publikasjon ikke definere et primært endepunkt, og seks definert mer enn én primær endepunkt, slik at antall primære endepunktene er forskjellig fra antall inkluderte studier (Tabell 4, også se S4 Tillegg for primære endepunkt per undersøkelse). De vanligste primære endepunktene var overlevelse (53/106) og (kombinert) surrogat tiltak (47/106). Sikkerhetstiltak ble definert som primære endepunktene i tre publikasjoner. PROs ble aldri vurdert som et primært endepunkt.
Studier av bukspyttkjertelkreft oftere vurderes total overlevelse og sjeldnere vurderes surrogat tiltak som primære studieendepunkter i forhold til andre krefttyper.
PROs ble vurdert som noe endepunkt i 36 publikasjoner og tilsvarende resultater ble rapportert i 31/36 publikasjoner (glioblastom: 10/11, lungekreft: 9/10, malignt melanom: 0/2, kreft i bukspyttkjertelen: 12/13). Overlevelse ble vurdert som noe endepunkt i 98/100 publikasjoner.
Forfatter samlet vurdering av tiltaket
En samlet vurdering av tiltaket studert ble gitt i alle 100 publikasjoner. Forfattere av 88/100 publikasjoner vektet fordeler og ulemper av tiltaket; 22/88 adressert betydningen av disse skadene for hver pasient (pasient byrde, f.eks på grunn av alvorlig kvalme).
overlegenhet (dårligere) av intervensjonen ble hevdet i 34 (39) /100 publikasjoner. Intervensjon og kontrollgrupper ble funnet å være tilsvarende i tre publikasjoner og behov for videre forskning ble vektlagt i 24 avgrensningsbrønner.
Førti-åtte avgrensningsbrønner ble fullt strekes av resultatene er gitt i publikasjonen. De resterende avgrensningsbrønner var ikke (28/52) eller ikke fullt ut (17/52) begrunnes. I sju publikasjoner, ble påstandene i konklusjonen støttes ikke av data i teksten. Viktigste årsakene til manglende sannsynliggjøring inkludert:
Study utfall støttet seg på surrogat tiltak og sett bort fra den løpende vurdering av pasientsentrerte PROs med gyldige verktøy. Derfor er en grundig vekting av intervensjonen effekt på de to ledende terapeutiske mål (dvs. forlengelse av livet og forbedring av HRQoL /symptom kontroll) var ikke mulig. Forfatternes konklusjoner ofte avhengige av uprøvd antagelse om at en «anti-kreft effekt» eller økt PFS er synonymt med økt overlevelse.
PRO data ble noen ganger ikke rapportert i primær publikasjonen men publisert separat senere.
Rapportering av behandlingsrelaterte skader, som for eksempel alvorlige og alvorlige bivirkninger og tyngende symptomer, var ofte ufullstendige, ikke gjennomsiktig eller tvetydig ifølge CONSORT [13, 14], som uspesifikk og subjektive ordlyden ble brukt (for eksempel «behandling ble generelt godt tolerert «eller» ingen nye /uventede sikkerhetsspørsmål skjedde «).
terminologi
Ingen offentliggjøring nevnte vilkårene
end-of-life (omsorg)
,
terminal (omsorg)
eller
avansert omsorg product: (
planlegging
) (tabell 5). Tre publikasjoner nevnt
palliativ omsorg
. Mer ofte brukte begrepene var
kreft /sykdom /tumorkontroll product: (31),
best supportive care product: (19),
palliativ behandling /palliativ behandling product: (15),
støttebehandling product: (12), og
berging terapi /berging behandling
(11).
Kreft /sykdom /tumorkontroll
vanligvis beskrevet en studie endepunkt definert som måling stabil sykdom og /eller fullstendig eller partiell respons.
Best støttebehandling
oftest henvist til farmakologisk behandling av symptomer (f.eks kvalme, kreftsmerter), mens uttrykket
støttende behandling
ble brukt på feil måte.
Salvage terapi
referert til sykdomsmodifiserende tiltak som ble brukt for pasienter med sent stadium sykdommen når tidligere behandlinger hadde mislyktes, og ingen andre alternativer var tilgjengelig.
Diskusjoner
Sammendrag av hovedfunnene
de fleste pasienter fra RCT undersøkt i vår gjennomgang døde innen ett år etter studie innmelding. Men bare halvparten av forfatterne nevnt et terapeutisk mål, og dette målet var HRQoL i bare seks publikasjoner. PROs ble aldri vurdert som et primært endepunkt og bare om lag en tredjedel av alle RCT vurderes PROs i det hele tatt. Terminologi henviser til pasientenes EOL situasjonen ble sjelden brukt. Begrenset rapportering av PRO data, samt av skade, var blant de viktigste årsakene til at noen av forfatternes takstene ikke ble dokumentert av tilsvarende informasjon gitt andre steder i publikasjonene. I tillegg ble disse avgrensningsbrønner ofte basert på udokumenterte antagelser, for eksempel, er hypotesen om at økt «anti-tumor aktivitet» assosiert med økt overlevelse eller forbedret HRQoL.
Tolkning av resultater
Terapeutisk mål.
Selv om forskning har identifisert forlengelse av livet og forbedring av HRQoL som de viktigste terapeutiske mål for beslutningsprosessen når omsorg for pasienter med avansert, livsbegrensende sykdommer [1, 8, 9], i vårt utvalg en pasient-relevant terapeutisk mål ble bare nevnt i hver tredje utgivelse, og var nesten utelukkende forlenget liv. I de fleste publikasjoner, forble den terapeutiske mål uklart eller ikke var klart pasient-relevant (for eksempel anti-tumor aktivitet). Selv om de fleste av deltakerne i vår studie Utvalget hadde en median levetid på mindre enn ett år, HRQoL var et forsømt terapeutisk mål i disse RCT. Spesielt er dette uforenlig med pasientenes prioriteter bestemt i en stor europeisk kohort studie indikerer at livskvaliteten er den mest foretrukne terapeutiske mål i tilfelle av en fatal og progressiv sykdom [8]. Udiskutabelt, forebygge eller lindre den fysiske, psykososiale og åndelige lidelse for pasienter og deres familier som arbeider med en livsbegrensende sykdom er en av de viktigste målene for omsorg for disse pasientene [8, 9, 26]. Som et spørsmål om prinsipp, bør terapeutiske avgjørelser i denne EOL sammenheng nøye vurdere nytten en pasient kan forvente fra mulige behandlingstilbud [8, 9, 26].
Studie endepunkter.
Studier utfall at pasienter direkte oppleve og bryr seg om, det vil overleve, funksjonell status, symptomer, og HRQoL, har blitt stadig viktigere i lys av pasientsentrert omsorg [27-29].
i vårt utvalg, det primære endepunktene var nesten utelukkende (kombinert) surrogat tiltak (f.eks tumor respons eller PFS) eller overlevelse. PROs (inkludert HRQoL) ble bare målt i om lag en tredjedel av de prøvelser og PRO resultater ble ofte ikke rapportert i primær publikasjonen. Disse funnene støttes av tidligere forskning [29-33]. Ghimire et al. vurderes utfallsmål i fase II og fase III-studier i avansert lungekreft basert på ClinicalTrials.gov databasen [31]. De rapporterte at HRQoL var et sekundært endepunkt i bare 20% av fase II og III studier (fase II: 64/459, 14%, fase III: 54/128, 42%), og at andre PROs ble sjelden brukt [31] . En annen tysk gjennomgang fant at PROs ble vurdert som et endepunkt i 29/123 (24%) RCT som undersøkte effekten av kjemoterapi på brystkreftpasienter (primært endepunkt i 6/123 RCT) [29].
Disse funnene indikerer at vurdering og rapportering av pasientenes HRQoL og symptombelastning er ennå ikke normen i RCT hos pasienter med avansert kreft.
Forfattere «vurdering av intervensjons fordeler og ulemper.
i 2004 , CONSORT gruppen understreket betydningen av ordlyden ved rapportering skadene i randomiserte kontrollerte studier og eksplisitt anbefaler å unngå vage utsagn som «stoffet ble generelt godt tolerert», som gruppen anser for å være
dårlig rapporteringspraksis product: [13]. Tvetydig ordlyden som «ingen uventede sikkerhetsproblemer oppsto» ble ofte brukt i vår studie prøven og ofte ikke sannsynliggjort av dataene, for eksempel når alvorlige eller alvorlige hendelser eller tyngende symptomer som diaré, oppkast eller hudreaksjoner skjedde. Eksplisitt og utvetydig rapportering av skade er avgjørende, spesielt for sårbare pasientgruppen undersøkt, og skal følge eksisterende retningslinjer (f.eks Consort) [26, 34, 35].
terminologi.
Mens ordlyden adressering pasienter EOL situasjonen (for eksempel «terminal») ble knapt brukt, vilkår knyttet til «kontroll» av sykdommen (f.eks tumorkontroll, berging terapi) var vanlig. Innholdsanalyse viste en forståelse av berging terapi som var begrenset til pasienter med utslitte behandlingstilbud, og hvis total overlevelse tid etter berging terapi var ganske kort [35-38]. Dette er i kontrast til den bokstavelige betydningen av «berging» (for å spare, for å redde [39]), og det er fortsatt uklart om legenes og pasientenes forventninger mot realistisk mål for omsorg kan bli villedet av denne ordlyden.
implikasjoner for videre forskning og for forfatterne av studien
for å aktivere informerte og delte behandlingsbeslutninger, bør forfattere gi tydelig informasjon om den generelle terapeutiske målet for intervensjonen studert og livets sluttfase av pasientens sykdom. Dette vil også lette lesernes kritisk refleksjon av intervensjonen innvirkning på patients`lives.
Uten bevis på hvordan pasienter opplever bivirkninger, pasienter, leger og andre interessenter har ikke nok informasjon til å foreta velinformerte beslutninger [40]. Følgelig har ledende helseinstitusjoner i økende grad understreket at PROs er viktige resultater i kliniske studier innen avansert kreft [29, 40-45]. PROs (spesielt HRQoL og symptombelastning) bør derfor rutinemessig vurdert. Nylige fremskritt streker den økende betydningen av dette emnet, og gir anbefalinger for valg, som omfatter og rapportering PROs i klinisk forskning [40-42, 46, 47]. I lys av det mangfoldet av tilgjengelige PRO instrumenter, kan det være utfordrende å velge riktig PRO mål for studiepopulasjonen, intervensjon og sykdom undersøkt. Sykdomsspesifikke kjerne utfall sett for kliniske studier er under utvikling av Core utfallsmål i effektivitet Trials (COMET, https://www.comet-initiative.org/) initiativ. Men en rekke validert, generiske og tumorspesifikke virkemidler som allerede finnes på forskjellige språk for vurdering av HRQoL og symptombelastning, for eksempel, den europeiske organisasjonen for forskning og behandling av kreft (EORTC) kvalitet-of-life spørreskjema og dens moduler eller Functional Assessment of Cancer Therapy (FACT) spørreskjemaer, som i dag anbefales av hensyn til tilgjengelige bevis som støtter deres psykometriske egenskaper og deres tidligere bruk i kreft klinisk forskning [40, 48, 49]. Videre bestemte databaser (f.eks pasientrapportert utfall og livskvalitet Instruments Database, PROQOLID [50]) gi nyttig informasjon om formålet, egenskaper, og kilder til mange PRO tiltak. Likevel må metodiske utfordringer som er spesifikke for avanserte eller terminal sykdommer anses å få meningsfylte PRO data (f.eks gjennomføring av hyppige evalueringer for å minimere manglende data, uten å overbelaste pasienter, bruk av bestemte metoder for å ta høyde for økt slitasje) [40]. PRO vurderinger bør fortsette gjennom hele oppfølgingsfasen og bør ikke stoppes (f.eks etter en behandling bryter) [40]. PRO data samt uønskede hendelser skal rapporteres i den primære publisering og skal oppfylle eksisterende rapporteringsstandarder [13, 51].
I publikasjoner av randomiserte kontrollerte studier som undersøkte avansert sykdom, villedende språk som tyder på «kontroll» av sykdommen ( f.eks berging terapi) og avdramatiserer behandlingsrelaterte skader bør unngås [13, 52]. I stedet bør lesernes forståelse av realistiske fordeler og ulemper av intervensjonen og den forventede forløpet av sykdommen bli økt med mer nøyaktige ordlyden (f.eks livsforlengende intervensjon) og transparent rapportering av skadelige eller tyngende behandlingseffekter.
det er fortsatt uklart hvorfor EOL aspekter, spesielt verdien av fordeler og HRQoL, ble så ofte neglisjert.
Konsekvenser for helsetjenester interessenter og medisinske tidsskrifter
etatene og forsknings finansieringskilder skal sikre at nødvendig forutsetningene er oppfylt for å gi etterforskerne å gjennomføre en gyldig vurdering av PROs i (avansert) kreft studier.
Journal lesere og redaktører bør skjermen innsendt manuskript av kreftforsøk mer kritisk for selektiv eller dårlig rapportering av skader for å unngå risiko av feiltolkning av studieresultater av lesere.
Begrensninger av gjennomgangen
Vår gjennomgang fokuserer på RCT undersøke pasienter med avansert og uhelbredelig kreft. https://www.iqwig.de/en/projects-results/projects/institute-management/ga12-01-palliation-vs-curation-an-attempt-to-clarify-terms.2698.html#documents).
