Abstract
Formål
Eldre kreftpasienter har økt risiko for underernæring. Vi tar sikte på å identifisere omfattende geriatrisk vurdering (CGA) basert kliniske faktorer assosiert med økt nærings risiko og utvikle en klinisk scoring system for å identifisere ernæringsrisiko hos eldre kreftpasienter.
Pasienter og metoder
CGA data ble samlet inn fra 249 asiatiske pasienter i alderen 70 år eller eldre. Ernærings risiko ble vurdert basert på ernæring Screening Initiative (NSI) sjekkliste. Univariate og multivariate logistisk regresjon ble brukt for å vurdere sammenhengen mellom pasient kliniske faktorer sammen med domener innenfor CGA og moderat til høy ernæringsmessig risiko. Egnethets ble vurdert ved hjelp Hosmer-Lemeshow test. Diskriminering evne ble vurdert basert på arealet under mottakeren operasjonelle egenskaper kurven (AUC). Intern validering ble utført ved hjelp av simulerte datasettene via bootstrapping.
Resultater
Blant de 249 pasientene, 184 (74%) hadde moderat til høy ernæringsmessig risiko. Multivariat logistisk regresjonsanalyse identifisert stadium 3-4 sykdom (Odds Ratio [OR] 2,54; 95% CI, 1,14 til 5,69), ECOG funksjonsstatus på 2-4 (OR 3,04; 95% CI, 1,57 til 5,88), tilstedeværelse av depresjon (OR 5,99; 95% KI, 1,99 til 18,02) og hemoglobinnivå 12 g /dl (OR 3,00; 95% KI 1,54 til 5,84) som viktige uavhengige faktorer assosiert med moderat til høy ernæringsmessig risiko. Modellen oppnådde god kalibrering (Hosmer-Lemeshow testens p = 0,17) og diskriminering (AUC = 0,80). Den beholdt god kalibrering og diskriminering (skjevhet korrigert AUC = 0,79) under intern validering.
Konklusjon
Etter å ha avansert stadium av kreft, nedsatt allmenntilstand, depresjon og anemi ble funnet å være prediktorer for moderat til høy ernæringsmessig risiko. Tidlig identifisering av pasienter med disse risikofaktorene vil gi rom for ernæringsmessige tiltak som kan forbedre behandlingen toleranse, livskvalitet og overlevelse utfall
Citation. Tan T, Ong WS, Rajasekaran T, Nee Koo K, Chan LL, Poon D, et al. (2016) Identifisering av Comprehensive Geriatric Assessment Basert Risikofaktorer for underernæring hos eldre asiatiske kreftpasienter. PLoS ONE 11 (5): e0156008. doi: 10,1371 /journal.pone.0156008
Redaktør: Masaru Katoh, National Cancer Center, JAPAN
mottatt: 02.11.2015; Godkjent: 06.05.2016; Publisert: May 27, 2016
Copyright: © 2016 Tan et al. Dette er en åpen tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Data Tilgjengelighet:. I tråd med personopplysningsloven 2012 (Singapore), data er tilgjengelig ved henvendelse til Singhealth Institutional Review Board
Finansiering:. Dette arbeidet ble finansiert av National Cancer Centre Singapore Research Fund Grant No. NRFGO08103 (til DP og RK). https://www.nccs.com.sg/GIVING/NCCRESEARCHFUND/Pages/Home.aspx. Finansiører hadde ingen rolle i studiedesign, datainnsamling og analyse, beslutning om å publisere eller utarbeidelse av manuskriptet
Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklært noen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
ernæring som definert av Verdens helseorganisasjon (WHO) refererer til en mangel på næring [1], mens kakeksi er et komplekst metabolsk syndrom forbundet med underliggende kreft og kjennetegnes ved tap av muskel med eller uten fettmasse [2,3 ]. Det er allment anerkjent at både underernæring og kakeksi er under diagnostisert og under behandling hos pasienter med kreft [4-6]. Sin utbredelse varierer i stor grad avhengig av evalueringskriterier og har blitt anslått å variere opp til så høyt som 85% i alle kreftpasienter [3,7-10] Underernæring og kakeksi har vist seg å være en prediktor for risiko for toksisitet til kjemoterapi, svekket livskvalitet og dødelighet [3,11-16]. I tillegg, opplevelsen av vekttap hos pasienter med avansert kreft er plagsom for det er sett på som symboliserer nærhet av død, tap av kontroll og svakhet både følelsesmessig og fysisk [17].
Den eldre pasienten er spesielt utsatt utilstrekkelig næringsinntak på grunn av faktorer, som samtidig kroniske sykdommer, polyfarmasi, nedsatt bevegelighet, samfunnsmessige endringer, samt aldersrelaterte fysiologiske endringer [18].
Det er en generell enighet om at underernæring eller kakeksi bør ideelt sett bli gjenkjent i den tidligere fase av anti-kreftterapi som tilbyr en mulighet for inngrep [3]. Tidlig identifisering av eldre pasienter i ernæringsmessig risiko vil gi rom for en rask og presis henvisning til en tilstrekkelig opplært profesjonell for en omfattende ernæringsmessig vurdering og målrettet ernæringsmessig intervensjon som er mer sannsynlig å være effektive før uttale metabolske mangler gjengi dem resistente [3].
evidensbasert retningslinjer for forvaltningen av eldre pasienter med kreft anbefaler en helhetlig geriatrisk vurdering (CGA) for å oppdage resultatførte problemer og forbedre funksjon samt utfall [19]. Ernæringsmessig vurdering er en viktig komponent i CGA. Et komplett ernæringsmessig vurdering er kompleks og vanligvis utføres av en tilstrekkelig opplært profesjonell som en ernæringsfysiolog. En grundig vurdering vil innebære kliniske, fysiske, psykologiske betraktninger i tillegg til antropometri, biokjemiske og hematologiske vurderinger [8]. Dette ville ikke være praktisk for daglig bruk gitt tid og arbeidskraft begrensning av en travel praksis innen onkologi.
Nærings screening på den annen side er raskt, enkelt og gir en indikasjon på pasientens ernæringsrisiko. Flere verktøy har blitt utformet og tilgjengelig for bruk i bestemte pasientgrupper, men fraværet av en universelt avtalte kriterier i å identifisere underernæring har resultert i manglende enighet blant ekspertene som den «beste» eller «riktig» måte å screening for ernæringsstatus [ ,,,0],20-23]
en slik screening verktøy er ernæring screening Initiative (NSI) Sjekkliste [20]. NSI er en amerikansk nasjonal innsats for å øke offentlig og helsepersonell bevissthet om betydningen av ernæringsproblemer blant eldre personer [20]. Den består av en selvadministrert bevissthet sjekkliste som beskriver egenskaper knyttet til dårlig ernæringsstatus og er designet for å forutsi tilstrekkelige næringsinntak og generell opplevd helse [20]. Den NSI sjekklisten identifiserer eldre personer i ernæringsmessig risiko på grunn av utilstrekkelig næringsinntak som er definert av et inntak på mindre enn 75% av anbefalt daglig dose (RDA) og brukes over hele USA i vurderingen av ernæring risiko [20].
til dags dato er det en mangel på studier som evaluerte underernæring eller ernæringsrisiko hos eldre asiatiske pasienter. De fleste av validerte screening verktøy består av elementer som nåværende vekt eller body mass index (BMI), redusert inntak og utilsiktet vekttap [23]. Ingen av de tilgjengelige og validerte screening verktøy er basert på kliniske faktorer hos eldre pasienter i innstillingen til en diagnose av kreft i Asia. Vi tar sikte på å identifisere CGA basert kliniske karakteristika hos eldre asiatiske kreftpasienter som er forbundet med moderat til høy ernæringsmessig risiko som bestemmes av sjekklisten NSI [20]. Disse kliniske risikofaktorer, som rutinemessig evaluert i klinikken kan danne grunnlag for en forenklet screeningverktøy for ernæringsrisiko hos eldre asiatiske kreftpasienter.
Pasienter og metoder
Studiedesign og pasienter
Dette er en retrospektiv analyse av CGA data samlet inn fra eldre pasienter i polikliniske onkologi klinikker ved National Cancer Centre Singapore mellom mai 2007 og november 2010. pasienter i alderen 70 år og eldre med diagnosen kreft på ethvert stadium ble intervjuet av en forskningssykepleier før sitt første besøk med en onkolog. Alle pasienter gitt skriftlig informert samtykke før inkludering i studien. Studien ble godkjent av den lokale Institutional Review Board og gjennomført i henhold til de prinsipper som er nedfelt i Helsinkideklarasjonen.
kliniske data
CGA spørreskjema brukt i denne studien ble tidligere beskrevet [24] og ble utviklet etter en grundig gjennomgang av litteratur og veiledende anbefalinger. Den CGA består av syv distinkte domener. Funksjonell status ble vurdert ved Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) funksjonsstatus [25], indeksen for dagliglivets aktiviteter (ADL) [26], instrumentale dagliglivets aktiviteter (IADL) fra Lawton et al [27], get opp og gå test [28], og den dominerende håndtaket styrketest. Komorbiditet ble klassifisert i henhold til Charlson komorbiditet index [29]. Kognitiv status ble vurdert ved hjelp av mini mental status (MMSE) [30] og klokke tegning test [31]. Affective status ble vurdert via Geriatric Depression Scale (GDS) Short Form 15 [32]. Polyfarmasi ble dokumentert i form av antall medisiner, hensiktsmessighet og interaksjoner. Geriatriske syndromene var de som beskrevet av Balducci et al [33] og ernæringsstatus, ble vurdert ved hjelp av body mass index (BMI) og NSI sjekklisten (tabell 1) [20]. Sjekklisten klassifisert pasienter i lave (0 til 2 poeng), moderat (3 til 5 poeng) og høy ernæringsmessig risiko (≥6 poeng) grupper. Kliniske parametre som alder, kjønn, scene, tumortyper og utvalgte laboratorietester (f.eks hemoglobin, albumin, nedsatt panel, leverfunksjonstester) rutinemessig tilgjengelig for behandlende leger ble også samlet inn.
Statistisk analyse
demografiske og kliniske karakteristika mellom pasienter med og uten moderat til høy nærings risiko ble sammenlignet. Kategoriske kjennetegn ble sammenlignet med Chi-kvadrat test av Fishers eksakte test som passer. Mann-Whitney U-test ble brukt for å sammenligne kontinuerlige egenskaper mellom 2 grupper av pasienter. Logistisk regresjon modellene var utstyrt for å beregne odds ratio for å vurdere sammenslutning av ulike variabler med moderat til høy ernæringsmessig risiko. Tatt i betraktning det store antall signifikante prediktor fra univariate analyse og for å unngå modell over-fitting, ble multivariate analyser utføres bare på variabler med p 0,01 fra den univariate analysen. Forward utvalg, bakover eliminering og trinnvise utvalgs algoritmer ble brukt til å identifisere uavhengige prediktorer. Godhet av tilpasning mellom observert og predikert antall utfall av den multivariate modellen ble vurdert basert på Hosmer-Lemeshow test og dens diskriminering evne vurdert basert på arealet under mottakeren operasjonelle egenskaper kurven (AUC). AUC ble videre internt validert basert på 200 simulerte datasett via bootstrapping til rette for over-fit bias. Alle p-verdier var 2 sidig og en p-verdi 0,05 ble ansett som statistisk signifikant. Alle analyser ble utført ved hjelp av SAS versjon 9.3 (SAS Institute Inc., Cary, NC) og R 2.15.0 (https://www.R-project.org).
Resultater
pasient~~POS=TRUNC Kjennetegn
Denne analysen inkluderte 249 pasienter med en median alder av 77 (range 70-94). Flertallet av pasientene var menn (61,4%) og av kinesisk rase (91,2%). Gastrointestinal (GI) tarmkanalen kreft var de primære svulst steder i 67,1% av pasientene fulgt av lungekreft (11,6%) og genitourinary kreft (4,8%). De fleste av pasientene hadde sent stadium kreft (84,7%) og dårligere allmenntilstand på 2 eller høyere (66,7%). Tabell 2 viser pasientkarakteristika.
Pasient karakteristikker av ernæringsmessige risiko
En betydelig andel av pasientene (73,9%) var på moderat til høy ernæringsmessig risiko. Sammenlignet med pasienter med lav nærings risiko, var det signifikant flere pasienter med moderat til høy ernæringsmessig risiko som hadde primærtumor i mage-tarmkanalen (73% vs. 51%), ECOG funksjonsstatus 2-4 (76% vs. 42%), avansert stadium av sykdommen ved diagnose (90% vs 71%), depresjon basert på geriatrisk depresjon skala (36% vs 6%), lav MMSE-score ( 24 poeng) (38% vs 17%), pålegges mild til alvorlig byrde deres omsorgspersoner (27% vs 11%), hadde mer enn 4 reseptbelagte legemidler (66% vs 44%) og tilstedeværelsen av geriatriske syndromer (69% vs. 37%) (alle p 0,02).
pasienter med moderat til høy ernæringsmessig risiko hadde også signifikant lavere median BMI-verdier (20,9 vs 23,7), hemoglobinnivå (11,1 vs 12,5 g /dl), og albuminnivå (29,0 vs 34,0 g /L) (alle p 0,001).
Det var ingen signifikante forskjeller i alder, kjønn, komorbiditet risiko, nyre- og leverfunksjoner mellom 2 grupper av pasienter.
Univariat logistisk regresjonsanalyse
Faktorer som var signifikant assosiert med moderat til høy ernæringsmessig risiko inkludert et avansert stadium ved diagnose [odds ratio (OR) 3,57; 95% konfidensintervall (KI) 1,74 til 7,29], en høyere ECOG funksjonsstatus 2-4 (OR 4,35; 95% CI 2,39 til 7,90), å være avhengig i ADL (OR 6,11; 95% CI 1,83 til 20,47), en lavere score i IADL (OR 1,43; 95% CI 1,23 til 1,67), en lavere score i dominant håndtaket styrketest (OR 0,95; 95% CI 0,94-0,97), MMSE poengsum 24 (OR 2,94; 95% CI 1,43 til 6,01), GDS scorer 5 (OR 8,46; 95% CI 2,94 til 24,33), tilstedeværelse av geriatriske syndromer (OR 3,81; 95% CI 2,10 til 6,89), imponerende mild til alvorlig byrde for omsorgspersoner (OR 3,05; 95% CI 1.30 til 7.13), har mer enn 4 reseptbelagte legemidler (OR 2,53; 95% KI 1,42 til 4,52), en lavere BMI verdi (OR 1,23; 95% KI 1,14 til 1,35), lavere hemoglobinnivå (OR 1,43; 95% KI 1,22 til 1,69) og lavere nivåer av albumin (OR 1,14; 95% CI 1.8 til 1.20). (Tabell 3)
Multivariat logistisk regresjonsanalyse
Multivariat logistisk regresjonsanalyse med skrå utvalg, bakover eliminering og trinnvise utvalgs algoritmer identifisert identiske prediktorer for moderat til høy ernæringsmessig risiko (tabell 4). Stage 3-4 ved diagnose (OR 2,54; 95% KI 1,14 til 5,69; p = 0,023), ECOG funksjonsstatus på 2-4 (OR 3,04; 95% KI 1,57 til 5,88; p = 0,001), tilstedeværelse av depresjon målt av GDS (OR 5,99; 95% CI 1,99 til 18,02, p = 0,001) og hemoglobinnivå 12 g /dl (OR 3,00; 95% KI 1,54-5.84; p = 0,001) var alle statistisk signifikante uavhengige faktorer assosiert med moderat til høy ernæringsmessig risiko
Klinisk scoring system
.
A nomogram ble konstruert basert på den multivariatmodell som vist i figur 1. modellen oppnås både kalibrerings (Hosmer-Lemeshow testens p = 0,172) og diskriminering (AUC = 0,799). På grunnlag av bootstrapping, bias-korrigerte AUC av den multivariable modellen var noe lavere på 0,788, noe som indikerer at modellen beholdt en god diskriminering. De predikerte sannsynlighetene for moderat til høy ernæringsmessig risiko basert på modellen rundet de faktiske utfall vel (fig 2).
spådd sannsynlighet for moderat til høy ernæringsmessig risiko for en pasient oppnås ved først å finne pasientens scenen på diagnose, Eastern Cooperative Oncology Group [ECOG] funksjonsnivå, geriatrisk depresjon skala og hemoglobin på hver akse. Tegn en vertikal linje til «poeng» aksen for å bestemme antall poeng for å tildele for hver variabel verdi. Sum alle poengene for alle variabler, finn den totale summen på «Totalt antall poeng», og tegne en rett linje nedover for å finne sannsynligheten for moderat til høy ernæringsmessig risiko tilsvarende summen.
diskusjon
Vi har tidligere rapportert ernæringsrisiko som vurderes ved hjelp av NSI å være prediktive for overlevelse hos eldre asiatiske pasienter med kreft [24]. Vi har her vist en høy forekomst (73,9%) av ernæringsmessig risiko i vår kohort av eldre asiatiske kreftpasienter. Så vidt vi vet, er vår studie den første til å undersøke forholdet mellom ernæringsrisiko, definert av NSI og alle domener av CGA i tillegg til lett tilgjengelige kliniske parametre spesielt i en kohort av eldre asiatiske pasienter med kreft. Vi har identifisert fire faktorer; Tilstedeværelsen av depresjon, avansert stadium, nedsatt allmenntilstand og anemi som signifikant assosiert med multivariat analyse med moderat til høy ernæringsmessig risiko.
I en fersk kohortstudie (The ELCAPA-05), Mini Nutritional Assessment (MNA ) ble brukt som den primære vurderingskriterium [7]. Dette verktøyet krever en profesjonell til å fullføre og vurderer risiko for underernæring gjennom tiltak av antropometri, kosttilskudd og klinisk totalvurdering i tillegg til selvoppfatning av helse og ernæringsstatus [34]. Totalt 643 pasienter ble inkludert i undersøkelsen [7]. I likhet med vår studie, forfatterne markert en høy forekomst av underernæring på 20,7% og 43,5% i fare for underernæring i sin kohort av eldre franske kreftpasienter [7]. Tilstedeværelsen av geriatriske syndromer som kognitiv svikt, nedstemthet og fall risiko var uavhengige risikofaktorer for underernæring [7]. Spesielt ble nedtrykt humør forbundet med en 1,5-3 ganger risiko for underernæring i sin kohort av pasienter [7]. Forholdet mellom ernæringsstatus og psykologisk status hos pasienter med kolorektal kreft, ble undersøkt i en studie kanadisk ikke begrenset til eldre pasienter [35]. Depresjon ble identifisert som en uavhengig prediktor for risiko for underernæring når man kontrollerer for alder, kjønn, ekteskapelig status og vektendring [35]. Videre arbeid er nødvendig for å undersøke årsakssammenheng mellom depresjon og underernæring.
Avansert tumorstadium, en konsekvens av sykdomsutvikling er et veletablert dårlig prognostisk faktor [14,24]. Ernærings risiko gjenspeiler sannsynlig konsekvens av å ha avansert sykdom og den generelle helsen til pasientene. I en stor studie av 14972 koreanske kreftpasienter, var andelen pasienter med høy risiko for underernæring som definert av BMI, serum albumin, totalt antall lymfocytter og inntak, økt med kreft stadium [36]. Tilsvarende, i screening ernæringsstatus i Oncology (SCRINIO) studie av 1000 onkologi polikliniske pasienter i Italia, vekttap var høyere hos pasienter med mer avansert stadium av sykdom og nedsatt allmenntilstand [37].
Nærings risiko som definert av Nutritional Risk Score (NRS) ble kjent for å være høyere hos pasienter med dårligere allmenntilstand [37]. Tilsvarende er en multisenter observasjonsstudie utført i Frankrike identifisert en WHO funksjonstilstand score på to eller flere som en risikofaktor for underernæring som definert av 2 antropometriske indikatorer, nivået av vekttap og BMI [15]. Funksjonstilstand er en ofte sitert faktor uavhengig assosiert med dødelighet [38].
Anemi, et vanlig funn hos pasienter med kreft kan ha negativ innvirkning på forvaltningen av eldre kreftpasienter ved å begrense intensiteten dose av behandlingen og dermed påvirker effekten. I en prospektiv undersøkelse, Mancuso et al analysert sammenhengen mellom CGA parametere og anemi [39]. Funksjonell nedgang, kognitiv svikt, depresjon og dårlig livskvalitet ble identifisert som assosiert med lave hemoglobinverdier [39]. I en gjennomgang av litteraturen av eldre kreftpasienter, anemi har ennå ikke vist seg å være en prediktor for risiko for underernæring. Derfor er dette den første studien til å rapportere denne foreningen.
Tidlig identifisering av underernæring gir mulighet for rettidig henvisning til tilstrekkelig opplært helsepersonell fører til tiltak som kan endre risikofaktorer og potensielt bedre resultater. Vi rapporterer her en utforskende analyse identifiserer fire faktorer som bør videre utforskes for senere bruk i kliniske studier og terapeutiske anbefalinger. Vi har innarbeidet disse fire faktorene i å utvikle en klinisk scoring system for å forutsi en enkeltperson eldre pasientens risiko for underernæring. Så vidt vi kjenner til, er dette første scoring system utnytte kliniske faktorer og parametre som gir en individuell underernæring risikovurdering i denne unike pasientpopulasjon.
Det er imidlertid noen begrensninger i vår studie. Den NSI Sjekklisten ble opprinnelig brukt i en kohort av ikke-instituitionalised, hvite, eldre personer uten spesifikk diagnose av kreft [20]. Få studier har validert NSI sjekkliste og data for sin prediktiv verdi med hensyn til dødelighet er fortsatt svak [18,40-42]. Vår studiepopulasjonen er liten og heterogen når det gjelder krefttyper. Pasientene som inngår i vår analyse er polikliniske pasienter som representerer en gruppe av montør pasienter. De fleste av våre pasienter hadde mage-tarmkanalen kreft med en underrepresentasjon av andre faste tumortyper. Dette gjenspeiler seleksjonsskjevhet i gjennomføringen av denne studien resultatene av disse kan derfor ikke være helt ekstrapoleres til den generelle eldre kreftpasientpopulasjon. GI kanalen kreftpasienter kan ha høyere risiko for underernæring på grunn av stedet og naturen av sykdommen sammenlignet med andre krefttyper. Gitt flere rapporter om varierende forekomst av underernæring basert på primærtumor nettsteder [36], fremtidige studier bør gjennomføres med fokus på bestemte krefttyper.
I å ta funnene i denne studien til neste trinn, planlegger vi å prospektivt validere denne stillingen i en egen populasjon av eldre asiatiske kreftpasienter.
i konklusjonen, et betydelig antall eldre asiatiske kreftpasienter er i ernæringsmessig risiko. Leger må ha en sterk indeks over mistanken på under ernæring i den eldre befolkningen. Avansert stadium av kreft, nedsatt allmenntilstand, depresjon og anemi er uavhengige prediktorer for moderat til høy ernæringsmessig risiko.
