Abstract
Kronisk infeksjon med hepatitt delta virus (HDV) er en risikofaktor for skrumplever og leverkreft (HCC), men lite er kjent om utfallet av hepatitt blir spådd av serummarkører HDV og hepatitt B-virus (HBV) infeksjon. Målet med studien var å undersøke disse sammenhengene i 193 pasienter med kronisk HDV infeksjon som hadde blitt fulgt opp i median 9,5 år (4.8-19.3). HDV-RNA ble først målt ved kvalitativ in-house nestet RT-PCR og kvantifisert ved in-house real-time PCR. HDV RNA-nivåer bare dukket vesentlig knyttet til HCC (univariat analyse: OR 1,32, 95% KI 1,02 til 1,71; p = 0,037; multivariat analyse: OR 1,42, 95% KI 1,04 til 1,95; p = 0,03). I ikke-cirrhotiske pasienter ved første presentasjon (n = 105), ble HDV RNA-nivåer assosiert med progresjon til skrumplever (univariat analyse: OR = 1,57, 95% KI 1,20-2,05, p 0,001; multivariat analyse: OR = 1,60, 95% KI 1.20 til 2.12, p = 0,007) og utvikling av HCC (univariat analyse: OR = 1,66, 95% KI 1,04 til 2,65, p = 0,033, multivariat analyse: OR = 1,88, 95% KI 1.11 til 3.19, p = 0,019) . ROC-analyse viste at omkring 600.000 HDV RNA kopier /ml var den optimale cut-off-verdien i vår kohort av pasienter for å skille utvikling av cirrhose. Høye nivåer av HDV-viremia hos ikke-cirrhosepasienter er forbundet med en betydelig sannsynlighet for progresjon til cirrhose og utvikling av HCC. Når skrumplever har utviklet, rollen HDV replikering som en prediktor for et negativt utfall minsker
Citation. Romeo R, Foglieni B, Casazza G, Spreafico M, Colombo M, Prati D (2014) høye serumnivåer av HDV RNA er prediktorer av skrumplever og leverkreft hos pasienter med kronisk hepatitt Delta. PLoS ONE 9 (3): e92062. doi: 10,1371 /journal.pone.0092062
Redaktør: Heiner Wedemeyer, Hannover Medical School, Tyskland
mottatt: 25 november 2013; Godkjent: 17 februar 2014; Publisert: 21 mars 2014
Copyright: © 2014 Romeo et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Finansiering:. Forfatterne har ingen støtte eller finansiering for å rapportere
Konkurrerende interesser:. MC har følgende interesser: Grant og forskningsstøtte: Merck, Roche, BMS, Gilead Science Advisory Committees: Merck, Roche, Novartis, Bayer, BMS, Gilead Science, Tibotec, Vertex, Janssen Cilag, Achillion, Lundbeck, Abbott, Boehringer Ingelheim, GSK, GenSpera, AbbVie Snakker og undervisning: Tibotec, Roche, Novartis, Bayer, BMS, Gilead Science, Vertex. Det finnes ingen patenter, produkter under utvikling eller markedsført produkter å erklære. Dette endrer ikke forfatternes tilslutning til alle PLoS ONE politikk på deling av data og materialer.
Innledning
hepatitt delta virus (HDV) er et unikt middel preget av en single-RNA genomet innkapslet av hepatitt B-overflateantigen (HBsAg) og en særegen strategi for infeksjon av målorganet [1]. Faktisk krever HDV hjelperfunksjonene som tilbys av hepatitt B-virus (HBV) for å forplante seg til hepatocytter, kan det bare infisere pasienter med samtidig forekommende HBV-infeksjon som skyldes enten til samtidig overføring av de to virusene eller superinfeksjon i et etablert HBV carrier [2], [3]. Ikke overraskende derfor forekomsten av HDV infeksjon falt raskt i Sør-Europa og Middelhavet etter begynnelsen av 1990 etter innføringen av HBV vaksiner [4], men de mange innvandrere fra svært endemiske områder bærer kronisk HDV infeksjon har ført til fremveksten av et nytt scenario i Vest-Europa som helhet [5] – [7]
Kronisk HDV-infeksjon har alltid vært betraktet som alvorlig og raskt progressive, som fører frem til utgangen av leversvikt som i løpet av få år, mens en. saktere progressive formen har blitt identifisert som utviklet seg til skrumplever hos 30% av pasientene fulgt opp i perioder på inntil 28 år, med leverdekompensasjon stedet for leverkreft (HCC) er den første skrumplever relaterte komplikasjoner på nett [8]. Disse observasjonene tyder på eksistensen av pasientgrupper med heterogent utviklende former for kronisk HDV infeksjon, men patogenesen av HDV-relaterte leverskade er fortsatt kontroversielt. Det virker usannsynlig at viruset har en direkte cytopatisk effekt fordi studier har funnet lever grafts uttrykke HDAg alene uten vevsskade [9]. På den annen side kan det såkalte replika-assosiert cytopatogenitet av viruset forklare vevsskade observert hos pasienter med akutt HDV-infeksjon, som er kjennetegnet ved høye nivåer av virusreplikasjon, mens kronisk infeksjon er kjennetegnet ved lave nivåer av virusproduksjonen og patogenitet [2], [10]. Videre har nylige funn som indikerer at det foreligger en direkte korrelasjon mellom serumnivåer av HBsAg og HDV RNA i fravær av en invers korrelasjon med HBV DNA nivåer antyder en alternativ tolkning av HDV patogenitet som er mer nært beslektet med HBV biology [11].
Hensikten med denne studien var å undersøke sammenhenger mellom viremi (serum HBsAg, HBV DNA og HDV-RNA-nivå) og de kliniske resultatene av kronisk HDV infeksjon, inkludert progresjon til skrumplever, utvikling av HCC, dekompensasjon, og lever relaterte dødsfall.
Pasienter og metoder
Pasienter
Pasientene ble valgt fra tidligere utgitt kohort deltar leveren Centre of Ospedale Maggiore i Milan (Italia) [8 ]. De eneste kriterier var tilgjengeligheten av flere frosne serumprøver (-70 ° C) oppsamlet ved første besøk hos våre divisjon (grunnlinje prøve), samt minst en frossen prøve samlet opp i løpet av oppfølgingen. Studien ble godkjent av Institutional Review Board ved Institutt for indremedisin ved Maggiore Hospital. Pasientene ga sitt skriftlige samtykke til å ta blod for eksperimenter og ga tillatelse til bruk av deres journaler.
Diagnostisering av HDV infeksjon
HDV infeksjon ble definert som tilstedeværelse av HDV antigen (HDAg) i levervev, eller påvisning av serum HDV RNA i anti-HDV /HBsAg-seropositive pasienter, som beskrevet andre steder [12].
HDV RNA ekstraksjon
HDV-RNA ble ekstrahert fra 200 pl av plasma med høy Pure Viral Nucleic Acid kit (Roche Applied Science, Basel, Sveits). Ettersom mange av prøvene hadde svært lave konsentrasjoner av HDV-RNA, var det viktig å sikre effektiv viral nukleinsyre-ekstraksjon. Vi har derfor modifisert ekstraksjonen protokollen inkluderer et innledende trinn av en times inkubasjon med lyserings /bindingsbuffer som leveres med settet (kaotropiske salt, poly (A), og proteinase K) ved romtemperatur.
kvantitative HDV RNA real-time PCR
en HDV RNA referansestandard for kvantifisering av HDV RNA av real Time PCR er ikke tilgjengelig for øyeblikket. Et 569 bp fragment av HDV genomet inkludert 5 «UTR HDV-region har blitt klonet inn i et plasmid, som ble brukt som positiv kontroll transkripsjon for HDV Real Time PCR-analyse. Innretting av full-lengde HDV GenBank referanse genomer representative for alle HDV genotyper ble anvendt for å lokalisere konserverte regioner egnede for HDV RNA-amplifikasjon, og den 5 «ikke-translatert (UTR) region ble identifisert som den mest hensiktsmessige, som definert av andre [13]. Således ble primere og prober konstruert for å amplifisere et 110 bp stort fragment fra 5′-UTR, tar hensyn til den genetiske variabilitet av HDV-genotyper. Analysen ble basert på bruk av fluorescens-resonans energioverføring (FRET) prober, og inkludert den fremre primer HDV-s AGTGGCTCTCCCTTAGCCAT, den reverse primer HDV-as CGTCCTTCTTTCCTCTTCGGGT, 3′-fluorescein-merket probe HDV-FL TCCTCCTTCGGATGCCCAGGTCG, og den 5»-LC640-merket probe HDV-LC CCGCGAGGAGGTGGAGATGCCAT. Reaksjonen ble utført ved å bruke en LightCycler 2,0 instrument (Roche Diagnostics) og en 20 ul totalvolum inneholdende 1 x LightCycler RNA Master hybridiseringsprobe, 55 nM Mn (OAc)
2, 10 pM av hver primer og probe, og 5 ul av RNA, og besto av innledende RNA retrotranscription (og Taq aktivering) for 25 «ved 61 ° C etterfulgt av 30 «ved 95 ° C, og deretter 45 amplifiseringscykluser (1» ved 95 ° C, 5 «ved 62 ° C, og 4 «ved 72 ° C) og et endelig smeltekurve analyse (30» ved 72 ° C, 20 «ved 95 ° C, 30» ved 40 ° C, 1 «ved 85 ° C og 30» ved 40 ° C ). Alt kvantifisering ble utført relativt til plasmidet standard beskrevne, som ble brukt for å definere fire-punkts kvantifisering kurve i hver analyse. Videre ble en real prøve fra samme pasient introdusert i hver Reverse Transcription-Real Time PCR-analyse som positiv intern kontroll. Lineariteten av PCR varierte fra 10
3 til 10
8 kopier /ml, og var sensitiviteten 500 kopier /ml. Alle prøvene ble testet i duplikat og gjennomsnitt av de to analyse ble ansett for statistisk analyse. For validering av analysen, ble en undergruppe av 50 prøver også testet med en kommersiell CE IVD HVD Real Time PCR-analyse (LifeRiver Diagnostics, Shanghai, Kina), med samstemmige resultater (data ikke vist).
HBsAg kvantifisering
HBsAg ble kvantifisert ved hjelp av automatiserte kjemiluminescens mikropartikkel immunanalyser (Arkitekt HBsAg, Abbott, Chicago, IL).
HBV DNA kvantifisering
i forbindelse med denne studien, alle pasientene ble re-testet for HBV DNA ved hjelp av kvantitativ real-time PCR ved hjelp av en COBAS AmpliPrep /COBAS TaqMan automatisert system (HBV Test, Roche Diagnostics).
Liver Biopsi
leverbiopsier ble oppnådd ved hjelp av en Tru snitt nål (16 gauge, Travenol, Hyland, CA, Uro-Cut 16G, TSK, Tokyo, Japan) ble, og seksjonene farget ved hjelp av konvensjonelle prosedyrer. Lever celle nekrose, betennelse og fibrose ble gradert på grunnlag av Metavir scoring system [14].
sykdomsprogresjon
Progresjon til skrumplever hos pasienter med kronisk hepatitt på innlegget ble definert på grunnlag av fibrose i leveren histologi (F 4) [14], blodplateantall på 100000 mm
3, ultralyd (US) funksjonene i overflaten noduleringsgraden, splenomegali, en portal vene diameter på 15 mm, endoskopisk avslørte øsofagusvaricer.
i pasienter med skrumplever ved oppføring, ble sykdomsprogresjon definert som oppføring i en høyere Child-Pugh klasse, og utvikling av klinisk dekompensasjon eller HCC [15].
Alle pasienter med klinisk eller histologisk diagnose av cirrhose gikk US overvåking og serum AFP-bestemmelser hver 6. måned, som tidligere beskrevet [16]. HCC ble diagnostisert på basis av kriterier som brukes ved tidspunktet for pasienten evaluering; siden 2001, brukte vi retningslinjer utgitt av European Association for studier av leveren (EASL) [17]. Hos pasienter som gjennomgår ekko-veiledet leverbiopsi, ble HCC klassifiseres ved hjelp av internasjonalt aksepterte kriterier basert på mønsteret av invasiv eller erstatte vekst [18]. Komplikasjoner av skrumplever andre enn HCC, for eksempel ascites, gulsott, hepatisk encefalopati og GI-blødning, ble diagnostisert og behandlet i samsvar med fastsatte kriterier [19],.
Statistical Analysis
De kategoriske variabler er gitt som tall og prosenter, og de kontinuerlige variabler som middelverdier ± standardavvik eller medianverdier og rekkevidde, som er hensiktsmessig. De serologiske variabler ble log-transformert (base 10 logaritme) før analyse. Chi-squared test og t-test for uavhengige utvalg ble henholdsvis brukes til å sammenligne proporsjoner og middelverdier. Den ikke parametrisk Mann-Whitney test ble brukt i tilfelle av variabler med ikke normalfordelinger. Univariate logis regresjonsmodeller ble anvendt for å vurdere effekten av de serologiske variabler ved presentasjonen, og risikoen for å utvikle en hendelse av interesse (cirrhose, HCC, lever dekompensasjon, lever-relaterte dødsfall, og «minst en av disse») under oppfølging. I tillegg ble multivariate logistisk regresjon utført blant annet i den ovenfor beskrevne univariate modeller noen potensielle relevante confounders (alder, kjønn, alkoholforbruk, HBeAg og IFN). Til slutt ble en subgruppeanalyse utført for å vurdere effekten av variablene av interesse separat på de to undergrupper av pasienter som er definert i henhold til klinisk diagnose ved baseline (kronisk hepatitt eller cirrhose). Odds ratio (ORS) med sine 95% konfidensintervall ble beregnet for de variabler som inngår i modellene. I de logistiske modeller, ble bare pasienter med en tilgjengelig serologisk bestemmelse før utviklingen av arrangementet inkludert. En mottaker som opererer karakteristikk (ROC) analyse ble brukt for å bedømme evnen til log-transformerte HDV RNA for å forutsi utviklingen av cirrhose i pasienter med kronisk hepatitt. Arealet under kurven (AUC) ble beregnet som en samlet vurdering av den prediktive evne til HDV RNA.
sensitivitet, spesifisitet, positiv prediktiv verdi (PPV) og negativ prediktiv verdi (NPV) av målingene var beregnet, og den optimale HDV RNA cut-off-verdi for å forutsi utvikling av cirrhose ble valgt på grunnlag av den maksimale Youden indeks (summen av sensitivitet og spesifisitet minus en). P-verdier av 0,05 (to-halede) ble ansett som statistisk signifikant. Alle statistiske analyser ble gjort ved hjelp av SAS statistisk programvare (slipp 9,2) (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA).
Resultater
Vi valgte 193 pasienter som en baseline serum prøven var tilgjengelig, så vel som minst en prøve samlet opp i løpet av oppfølgingen, med en median på tre (2-6) samples /pasient. Vi var i stand til å velge en homogen gruppe pasienter som reflekterte den opprinnelige befolkningen av 299 pasienter. Faktisk, blant de 193 tilfellene som er valgt for den foreliggende studien (65% av den opprinnelige populasjon), var det 35 pasienter som utviklet HCC (46 i den opprinnelige kohort) og 35 som opplevde leverdekompensasjon (54 i den opprinnelige kohort).
Tabell 1 viser de viktigste epidemiologiske og virologiske karakteristikker av de 193 pasientene på tidspunktet for studien, dvs. ved diagnostisering av HDV infeksjon, sammenlignet med den generelle kohort av 299 pasienter [8], som også inkluderte pasienter som ble diagnostisert til å ha HDV infeksjon i andre institusjoner.,. Pasientene var prevalently italienerne (94%), menn (76%) med en gjennomsnittsalder på 41 år. Den modalitet for infeksjon var sporadisk i de aller fleste tilfeller (146/193, 76%), og 15 pasienter (8%) var HBeAg positive. Trettiåtte tilfeller (20%) hadde en tidligere historie av en alkohol inntak av 40 g /dag. HBsAg kan kvantifiseres i 187 tilfeller (97%), og HBV DNA påvises i 169 tilfeller (87%). Alle prøvene ble HDV-RNA-positive ved kvalitativ test, og viremi kan bli kvantifisert i 157 prøver (81%); de resterende 36 prøver (19%) hadde konsentrasjoner som lå under påvisningsgrensen for den kvantitative analysen. Levercirrhose ble diagnostisert i utgangspunktet i 88 tilfeller (45%) av histologiske kriterier i 75 (85%) og kliniske kriterier i de resterende 13 (15%). Andelen av skrumplever var noe høyere i den aktuelle kohorten fordi vi er en henvisning senter for både HBV-infeksjon og avanserte leversykdommer. Derfor har vi ofte fått fra andre italienske institusjoner pasienter med HBV relatert skrumplever før diagnosen HDV koinfeksjon ble gjort. De kliniske kriterier for diagnostisering av skrumplever var blodplater under 100.000 mm
3 i alle de 13 pasientene, ultralyd (US) funksjonene i overflaten noduleringsgraden hos alle pasienter, splenomegali i åtte, en portal vene diameter på 15 mm i fem, tilstedeværelsen av øsofagusvaricer i tre. 82 (93%) av pasientene var Child-Pugh klasse A, seks (7%) var Child-Pugh klasse B.
Vi var ikke i stand til å vurdere forskjeller mellom de to kohortene når det gjelder virusmengde, siden baseline nivåer av HBsAg, kan HDV RNA og HBV DNA ikke tallfestes i den generelle kohort. Til slutt, i den opprinnelige kohorten, gjennomsnittsalder og median oppfølging ble beregnet ut fra den første bevis på kronisk leversykdom, mens i den aktuelle kohorten, gjennomsnittsalder og oppfølging ble beregnet ved inntreden i den aktuelle studien, som tilsvarer første tilgang til vår enhet, da den første serumprøve ble lagret.
Tabell 2 viser de viktigste kjennetegn ved pasientene med og uten skrumplever. De pasienter med kronisk hepatitt var betydelig yngre enn de med skrumplever (37,3 ± 11,0
vs
44,9 ± 10,3, p 0,001), hadde ulike modaliteter av infeksjon (p = 0,024) og lengre oppfølging (p = 0,0003). Det var ingen forskjeller når det gjelder kjønn, alkoholinntak, eller baseline nivåer av HBsAg, HBV DNA eller HDV RNA.
88 pasienter (45%) ble tidligere behandlet med standard interferon ved doser mellom 6 og 9 MU, for en median på 18 måneder (6-94). 51/88 hadde kronisk hepatitt ved baseline, men 20 av dem utviklet cirrhose løpet oppfølging (histologisk diagnose i alle tilfeller), etter en median behandling av 24 måneder (6-56). 33/88 hadde en virologisk respons (dvs. vedvarende negativt serum HDV RNA eller lever HDAg i minst to-punkt-analyse i løpet av 3 år med oppfølging, 18 med kronisk hepatitt). Men på tross av virologisk respons, 5 kronisk hepatitt utviklet cirrhose dokumentert på leverhistologi.
Med tanke på forekomst av HCC, leverdekompensasjon og leverrelaterte dødsfall som kliniske endepunktene for studien, vi utførte univariate og multivariat analyse av de viktigste epidemiologiske, kliniske og virologiske variabler. Blant de 193 pasientene ved baseline, 28 (14,5%) utviklet HCC, 26 (13,5%) utviklet leverdekompensasjon og 25 (13%) døde av leverrelaterte hendelser. Ved univariat analyse, virologiske variablene bare dukket opp som knyttet til klinisk resultat (tabell 3). Spesielt opptrådte HDV RNA-nivåer signifikant assosiert til HCC utvikling (OR 1,32, 95% CI 1,02 til 1,71; p = 0,037) og opptreden av minst en ugunstig hendelse (dvs. HCC, lever dekompensasjon, lever relatert død) (OR 1,36, 95% KI 1,10 til 1,68; p = 0,004). Nivåer av HBsAg var signifikant assosiert med forekomsten av leverdekompensasjon (OR 2,31, 95% CI 1,09 til 4,91; p = 0,03). Men ved multivariat analyse, serum HDV RNA-nivåer bare ble bekreftet som tilhørende til HCC utvikling (OR 1,42, 95% CI 1,04 til 1,95; p = 0,03) og opptreden av minst en ugunstig utfall (OR 1,41, 95% CI 0.99- 3.21;. p = 0,007)
Vi utførte også univariat og multivariat analyse separat på pasienter med kronisk hepatitt samt hos pasienter med cirrhose. Blant de 105 pasienter med kronisk hepatitt ved baseline, 31 (29%) utviklet skrumplever, 10 (9%) utviklet HCC, 7 (6%) utviklet leverdekompensasjon og 7 (6%) døde av leverrelaterte hendelser. Resultatene av univariable analyser av pasienter med kronisk hepatitt ved utgangspunktet er oppsummert i tabell 4. Univariat analyse viste at utgangs HDV-RNA-nivåer i pasienter med kronisk hepatitt var forbundet med progresjon av cirrhose (OR = 1,57, 95% CI 1.20- 2,05, p 0,001) og utvikling av HCC (OR = 1,66, 95% KI 1,04 til 2,65, p = 0,033). Disse funnene ble bekreftet av multivariat analyse (skrumplever: OR = 1,56, 95% KI 1.14 til 2.12; p = 0,005; HCC: OR = 2,64, 95% KI 1.13 til 6.16; p = 0,025). Blant de 88 pasientene med cirrhose ved baseline, 25 (28%) utviklet HCC, 28 (32%) utviklet leverdekompensasjon og 28 (32%) døde av leverrelaterte dødsfall. Univariat analyse viste ingen sammenheng mellom de serologiske parametere og risiko for noen av de ugunstige hendelser. Til slutt, med sikte på å identifisere nivåer av HDV viremi korrelerte til en høyere tilbøyelighet for sykdomsutvikling, utførte vi ROC analyse hos pasienter med kronisk hepatitt. ROC Analysen identifiserte 5,78 logHDV RNA (dvs. ca. 600 000 kopier /ml) som den beste cut-off-verdi for å forutsi utvikling av cirrhose (AUC = 0,73) hos pasienter med kronisk hepatitt (fig. 1). Denne verdien ble beregnet i vår pasient kohort og med våre HDV RNA kvantifisering metoder. Denne terskelen hadde en sensitivitet på 74%, en spesifisitet på 64%, en PPV på 46,9%, og en nåverdi på 85,4%.
Med sikte på å identifisere nivåer av HDV viremi korrelerte til en høyere tilbøyelighet til sykdom progresjon, ROC analyse identifisert 5,78 logHDV RNA (dvs. ca. 600 000 kopier /ml) som den beste cut-off verdi for å forutsi utvikling av skrumplever (AUC = 0,73) hos pasienter med kronisk hepatitt.
bilder
Diskusjoner
Denne studien undersøker en stor kohort av pasienter fulgt opp i en median periode på 9,5 år, valgt fra en bredere kohort allerede publisert [8]. De eneste kriteriene for utvelgelse var tilgjengeligheten av flere frosne serumprøver tatt ved baseline så vel som under oppfølging, i forhold til de samlede egenskapene til den opprinnelige befolkningen. Studien gir ny innsikt inn i rollen og gjensidige interaksjoner av HBV og HDV påvirker det kliniske utfallet av HDV-relatert kronisk leversykdom. Som cirrhose er det viktig risikofaktor for sene kliniske komplikasjoner, ble de ikke-cirrhosepasienter med histologiske tegn på kronisk hepatitt alene, og de med histologisk eller klinisk bevist cirrhose analysert, mens nivåene av HDV-RNA, HBV DNA og HBsAg ble analysert i alle de prøver samlet på tidspunktet for klinisk status, så vel som i prøvene som er samlet inn fra pasienter på tidspunktet for en hvilken som helst påfølgende utvikling av cirrhose eller forekomst av en vesentlig hendelse som HCC, klinisk dekompensasjon og lever relaterte dødsfall.
hoved~~POS=TRUNC i studien var at den kliniske betydningen av HDV viremi er annerledes hos pasienter med kronisk hepatitt alene og i de med etablert skrumplever. Faktisk, univariable og multivariate analyser viste at nivået av HDV viremi var den eneste virologiske parameter relatert til progresjon til cirrhose og i sluttstadiet av komplikasjoner av HDV, inkludert HCC og klinisk dekompensasjon, i pasienter som ikke var cirrhose på det tidspunkt klinisk presentasjon. Dette er den første studien som viser at nivået av HDV viremi er den store driveren av sykdomsprogresjon hos pasienter med kronisk hepatitt D, selv om våre resultater er i tråd med tidligere funn om at vedvarende HDV replikering er den eneste prediktor for negativt utfall hos pasienter med hepatitt delta [8]. Gitt den velkjente inhiberende virkning av HDV på HBV-replikasjon [21], [22], er det ikke overraskende at de fleste av de sirkulerende infeksiøse viruspartikler inneholde HDV-RNA i stedet for HBV DNA. I en studie av pasienter med HBV-infeksjon alene hvis design var lik som vår, Iloeje
et al
. funnet en nær sammenheng mellom progresjon til skrumplever og nivået av sirkulerende virus målt ved tidspunktet for den første klinisk observasjon, etter å sensurere for viktige komorbiditet faktorer som alder, kjønn, røyking og alkoholmisbruk [23].
Interessant, fant vi tilsvarende utgangs HDV RNA-nivåer i våre cirrhose og ikke-cirrhosepasienter, noe som antyder at i tillegg til bare å forutsi utviklingen på lang sikt, kvantifisere HDV viremi har ingen verdi i tverrsnitts evalueringer. Denne hypotesen støttes av en fersk tverrsnittsanalyse av 80 pasienter fra forskjellige land som viste ingen sammenheng mellom HDV-RNA-nivå og histologiske necro-betennelse og fibrose scorer [11].
Et annet interessant funn i vår studie er at når skrumplever har utviklet, HDV-RNA-nivå miste noen signifikant sammenheng med sykdomsprogresjon, dvs. forekomsten av HCC, dekompensasjon og leverrelaterte dødsfall. Dette funnet kan virke kontroversielt fra våre tidligere resultater. Som et spørsmål om faktum, i forrige publisering vi indikert at vedvarende HDV RNA over tid var en risikofaktor knyttet til forekomsten av klinisk dekompensasjon, uavhengig av kvantitative nivåer av HDV RNA. Vi fant forskjeller i forhold til median oppfølging, har kronisk hepatitt pasienter betydelig lengre observasjonstid. En mulig forklaring er at for hver pasient vi regnes som den første tilgjengelige prøven som baseline observasjon, uavhengig fra første tegn på leversykdom. En tidligere studie [24] har funnet at HDV-virusreplikasjon har en tendens til å avta ved de mest avanserte stadier av leversykdom, mens serum HBV DNA nivåer kan øke, og sammen med våre data, tyder dette på at en del faktorer som ikke er omfattet av foreliggende analyse, inkludert komorbiditet, livsstil og genetisk predisposisjon, kan påvirke utbruddet av komplikasjoner hos pasienter med cirrhose. Denne tolkningen støttes av våre funn at serum HDV RNA er uavhengig assosiert med progresjon til skrumplever og utvikling av HCC hos pasienter med kronisk hepatitt alene.
Når vi analyserte serologiske variablene mot risikoen for å utvikle minst ett ugunstig hendelse som progresjon til skrumplever, HCC, klinisk dekompensasjon eller leverrelaterte dødsfall hos disse pasientene, var det en klar trend mot en kvantitativ sammenheng mellom viremi og risikoen for lever komplikasjon. En HDV-RNA-nivåer av 600,000 kopier /ml forutsi i vår kohort en risiko for cirrhose i ca 50% av pasientene med kronisk hepatitt (PPV = 46,9%), mens lavere verdier er et nyttig middel for å utelukke utvikling av cirrhose i en stor antall tilfeller (NPV = 85,4%). En mulig forklaring på høyere nivåer av HDV RNA er forbundet med en større risiko for sykdomsprogresjon hos pasienter med kronisk hepatitt deltaet, er påvirket av virusreplikasjon på celleimmunresponser mot HDV-infiserte leverceller, som nylig foreslått av studier av verts T celle immunresponser hos hepatitt delta genotyper 1 og 2 [25], [26]. Muligheten for at det genetiske mangfoldet av HDV spiller en rolle i hepatitt progresjon er mindre sannsynlig siden i vår kohort av hovedsakelig italienske pasienter (95%), HDV genotype 1 var den mest utbredte infisere belastning [27].
Mens vår resultatene klart behov for å bli validert i prospektive studier av større pasientpopulasjoner, likevel understreke de viktigheten av behandlingen før cirrhose oppstår fordi, når det har utviklet seg, våre resultater tyder på at det ikke er forbindelse mellom noen av de serologiske parametere og forekomsten av i det minst en ugunstig hendelse, som utvikling av HCC, leverdekompensasjon eller leverrelaterte dødsfall.
Vi fant ikke noen direkte eller indirekte sammenheng mellom HDV RNA og HBV DNA-nivåer. Som HDV proteiner p24 og p27 undertrykke HBV enhancer ved å hemme HBV replikasjon, og HDV p27 transaktiverer interferon alfa-induserbar MXA-genet, som også hemmer HBV replikasjon [28], var det ingen overraskelse å finne at de fleste av våre pasienter hadde ingen påviselig HBV. Det samme ble funnet i langsiktig klinisk studie av potensielt svært viremic HBeAg-positive pasienter med kronisk hepatitt delta [29], som viste at de fleste av pasientene hadde HBV DNA-nivåer av 200 000 IE /ml minst en gang i løpet av oppfølgings , og 60% hadde nivåer av 2000 IU /ml. Det har nylig blitt funnet at HDV pasientene bærer mutasjoner ved nukleotid posisjonene 1762, 1764 og 1896 i basal kjerne promoter /Precore region har også lave HBV nivåer [30].
I samsvar med epidemiologi av HDV i Middelhavet bassenget, var bare 8% av pasientene i vår kohort HBeAg positive ved baseline, og det var ingen signifikant korrelasjon med klinisk utfall, som tidligere rapportert [29]. Men våre funn og de fra Spania [31] konflikt med en undersøkelse fra Tyrkia om eksistensen av en sammenheng mellom serum HBsAg nivåer og HDV viremi, uavhengig av histologisk iscenesettelse og gradering av leversykdom hos pasienter med kronisk hepatitt delta [11 ].
i konklusjonen, er kronisk hepatitt D svært sannsynlig til å utvikle seg til skrumplever og HCC i Italia, og dette tilbøyelighet er større jo høyere nivå av HDV viremi på tidspunktet for presentasjonen. Men når skrumplever har utviklet, blir rollen av høye HDV nivåer som en prediktor for et negativt utfall svekket.
Takk
Resultatene fra denne studien ble presentert delvis på 2012 Annual Meeting i den amerikanske foreningen for studier av leversykdommer (AASLD) og ble tildelt som Presidential Poster of Distinction.
