Abstract
Bakgrunn
Delirium er en alvorlig og vanlig postoperativ komplikasjon, spesielt i skrøpelige eldre pasienter. Målet med denne studien var å evaluere effekten av en geriatrisk liaison intervensjon sammenlignet med standard behandling om forekomsten av postoperative delirium i skrøpelige eldre kreftpasienter som behandles med en valgfri kirurgisk prosedyre for en solid svulst.
Metoder
Pasienter over 65 år som ble elektiv kirurgi for en solid svulst ble rekruttert til en multisenter, prospektiv, randomisert, kontrollert studie. Pasientene ble randomisert til standard behandling versus en geriatrisk liaison intervensjon. Intervensjonen besto av en preoperativ geriatrisk konsultasjon, en individuell behandlingsplan rettet mot risikofaktorer for delirium, daglig besøk av en geriatrisk sykepleier under sykehusoppholdet og råd om håndtering av eventuelle problemer som oppstår. Det primære resultatet var forekomsten av postoperative delirium. De sekundære effektmål var alvorlighetsgraden av delirium, liggetid, komplikasjoner, dødelighet, omsorg avhengighet, livskvalitet, tilbake til en uavhengig preoperativ bosituasjon og ekstra omsorg i hjemmet.
Resultater
I alt ble data fra 260 pasienter som ble analysert. Delirium forekom hos 31 pasienter (11,9%), og det var ingen signifikant forskjell mellom forekomsten av delirium i intervensjonsgruppen og vanlig behandling (9,4% vs. 14,3%, OR: 0,63, 95% KI: 0,29 til 1,35 ).
Konklusjoner
i denne studien har en geriatrisk bindeledd intervensjon basert på svakhet for forebygging av postoperative delirium i skrøpelige eldre kreftpasienter som gjennomgår elektiv kirurgi for en solid svulst ikke vist seg å være effektive .
Trial Registrering
Nederlands Trial Register Trial ID NTR 823
Citation: Hempenius L, Slaets JPJ, van Asselt D, de Bock GH, Wiggers T, van Leeuwen BL (2013) Utfall av en geriatrisk Liaison Intervensjon for å hindre utvikling av Postoperativ Delirium i skrøpelige eldre kreftpasienter: Rapport om en multisenter, randomisert, kontrollert studie. PLoS ONE 8 (6): e64834. doi: 10,1371 /journal.pone.0064834
Redaktør: Antony Bayer, Cardiff University, Storbritannia
mottatt: 19 oktober 2012; Godkjent: 16 april 2013; Publisert: 19 juni 2013
Copyright: © 2013 Hempenius et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Finansiering:. Studien ble finansiert av Nederland Organisation for Health Research and Development (ZonMw), prøvenummeret 945-07-516. Finansiører hadde ingen rolle i utformingen og gjennomføringen av studien; innsamling, forvaltning, analyse og tolkning av data; og forberedelse, vurdering, eller godkjenning av manuskriptet
Konkurrerende interesser:.. Forfatterne erklærte at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
Verdens befolkning blir eldre, og det er spådd at når denne aldring når sitt høydepunkt i 2050, vil 27,6% av europeere være over 65 år [1]. Når befolkningen, utbredelsen av sykdom og sykehusinnleggelse øker. Før lang tid, vil kreft være den ledende dødsårsaken, og mer enn halvparten av nye solide svulster vil oppstå hos pasienter over 70 år [2]. Kirurgi er en viktig del av den multimodal behandling av solide svulster, og skrøpelige eldre pasienter er spesielt utsatt for å utvikle postoperative komplikasjoner [3] – [5]
Postoperativ delirium er en vanlig og alvorlig komplikasjon i sykehus eldre. mennesker. Forekomsten varierer fra mindre enn 10% til 50% etter ortopedisk [6], abdominal [7] – [11] og hjertekirurgi [12]. Delirium er assosiert med vedvarende funksjonell og kognitiv svikt, økt sykelighet og dødelighet, lengre sykehusopphold, høyere forekomst av sykehjemsplass og økte helseutgifter [13] – [17]. Dødeligheten varierer fra 4% til 20% hos pasienter som utvikler delirium i løpet av sykehusoppholdet [7], [18]. Det er derfor viktig å optimalisere omsorgen for denne voksende gruppen av pasienter.
Den nåværende behandling for å forebygge delirium består av farmakologiske og ikke-farmakologiske, for det meste multikomponent, intervensjoner. Begge har vist seg effektive [19], [20], men inntil nå har de fleste delirium forebyggende studier av eldre inkluderte ortopediske pasienter (vanligvis hip-brudd pasienter) eller pasienter fra en akutt omsorg enhet.
Formålet med denne multisenter, randomisert, klinisk studie var å evaluere effekten av en geriatrisk liaison intervensjon i forhold til effekten av standard behandling om forekomsten av postoperative delirium i skrøpelige eldre kreftpasienter som behandles med en valgfri kirurgisk prosedyre for en solid svulst.
Metoder
protokollen for denne rettssaken og støtte CONSORT sjekkliste er tilgjengelig som tilleggsinformasjon; se Sjekkliste S1 og protokoll S1.
Etikk uttalelse
Studiet ble godkjent av Medical Etisk komité University Medical Center Groningen, trial ID NTR 823.
Studiedesign
studien, med tittelen Liaison intervensjon i skrøpelige eldre (LIFE), var en multisenter, randomisert klinisk studie. De deltakende sentre var University Medical Center Groningen (serverer en befolkning på tre millioner mennesker), Medical Center Leeuwarden (et stort universitetssykehus) og Diaconessenhuis Leiden (et fellesskap sykehus). Alle deltakende sentrene er lokalisert i Nederland.
Deltakere
Fra juni 2007 til juni 2010 alle påfølgende pasienter over 65 år som gjennomgår elektiv kirurgi for en solid tumor ble vurdert med Groningen skrøpelighet Indicator (GFI) [21] på poliklinikker i generell kirurgi, gynekologi, øre, nese og hals medisin og maxillofacial kirurgi ved de deltakende sentre. GFI er en kort 15-element screening instrument som brukes til å bestemme et individs grad av skrøpelighet. Det skjermer for tap av funksjon og ressurser i fire domener av funksjon: fysiske (mobilitetsfunksjoner, flere helseproblemer, fysisk tretthet, syn og hørsel), kognitiv (kognitiv funksjon), sosial (emosjonell isolasjon) og psykisk (nedstemthet og følelser av angst). Det er en internt konsistent skala (Cronbachs Alpha 0,77) [22]. Pasienter med en GFI score høyere enn 3 ble ansett som skrøpelig [21], [22] og rekruttert til studien. GFI er ikke spesifikt validert i en kreft befolkning før. Etter informert samtykke, ble deltakerne tilfeldig fordelt til enten kontrollgruppe eller geriatrisk liaison intervensjonsgruppen. Den randomisering ble stratifisert av tumortype. Et skille ble gjort mellom svulster i brystet eller magen og svulster andre steder. Forsknings sykepleiere brukte en Interactive Voice Response telefonitjenester ved University Medical Center Groningen for randomisering.
Hvis det var åpenbart at pasienter ville være ute av stand til å fullføre studieprotokollen og oppfølging planen før inkludering, de ble ekskludert fra deltakelse (for eksempel for logistiske årsaker, eller hvis noen ekstra sykehusbesøk ville være for byrdefullt). Pasienter som ikke kan fylle ut spørreskjemaer som brukes i denne studien ble også ekskludert.
Intervention
multikomponent intervensjon med fokus på beste støttebehandling og forebygging av delirium. Pasientene i intervensjonsgruppen ble vurdert preoperativt ved en geriatrisk team og overvåkes under sykehusoppholdet. Som de tre deltakende sentrene er heterogene, og dette kan føre til variasjon i hvordan intervensjonen ble gjennomført, ble sjekklister brukes til å standardisere intervensjonen så mye som mulig.
geriatrisk Laget ble ledet av en geriatrician, og hjalp tenke på individuell plan. Den preoperative omfattende geriatrisk vurdering av en geriatrician besto av en medisinsk historie, fysisk undersøkelse og oppfølging undersøkelser på indikasjon. For å standardisere dette hørings en sjekkliste ble komponert på grunnlag av sakkyndig vurdering. Denne sjekklisten inneholdt elementer som gjelder medisiner, komorbiditet, tap av syn og hørsel, ernæring, mobilitet, depresjon, inkontinens og kognitiv, sosial og instrumentell funksjon (instrumentelle aktiviteter i dagliglivet ([i] ADL)). En individuell behandlingsplan ble trukket opp med å betale spesiell oppmerksomhet til pasientrelaterte risikofaktorer for delirium, nemlig kognitiv svikt, synshemming, hørselshemming, underernæring og nedsatt mobilitet. Forebyggende farmakologiske tiltak var en valgfri, men ikke avgjørende del av intervensjonen protokollen.
I løpet av sykehusoppholdet, pasientene i intervensjonsgruppen ble vurdert daglig av en geriatrisk sykepleier. En daglig Sjekklisten ble brukt til å sikre ensartethet av geriatrisk intervensjon i de deltakende sentre [23] (vedlegg 1). Denne sjekklisten bestod av ni elementer: orientering, mobilitet, angst, sanser, smerte, søvn, inntak, defekasjon og infeksjon. Hvis et problem om en av disse ble påtruffet, geriatrisk sykepleier eller geriatrician kontaktet behandlingsteamet for å diskutere den foreslåtte intervensjonen og etablere en behandlingsplan, sjekker daglig for å avgjøre om råd var blitt fulgt.
Standard omsorg
Pasienter i vanlig omsorg gruppen fikk standard behandling, noe som betyr at ytterligere eldreomsorg ble bare gitt på anmodning fra behandlende lege.
kirurgisk prosedyre
Kirurgiske prosedyrer var delt inn i tre kategorier:. mindre, middels og store i henhold til varigheten av operasjonen og lokalisering av svulsten (intracavitary versus overfladisk) (tabell 1)
Utfall
primære resultatet var forekomsten av delirium opp til 10 dager etter operasjonen.
Sekundære utfallsmål var alvorlighetsgraden av delirium, liggetid, komplikasjoner, dødelighet, omsorg avhengighet, livskvalitet, tilbake til en uavhengig preoperativ levende situasjon og ekstra omsorg i hjemmet.
Assessments
dataene ble samlet inn ved innleggelse, under sykehusopphold og ved utskrivning, ved hjelp av et papirbasert standardisert form og deretter inn i Oracle Clinical © Remote data Capture program av kvalifisert forsknings sykepleiere. Etter registrering, ble dataene kontrollert av en uavhengig person. Forskningen sykepleier hjalp pasientene fylle ut spørreskjemaene under et intervju. Se tabell 2 for en oversikt over de vurderinger.
baseline Vurderingen ble gjennomført av forsknings sykepleiere i minst 24 timer før operasjonen og ble tatt før randomisering. Grunnlinjen vurderingen inkludert innsamling av demografiske data; vurdering av livskvalitet, målt ved Short Form-36 (SF-36) score [24]; omsorg avhengighet, målt ved Care Dependency Scale (CDS) [25]; og kognitiv funksjon, målt ved Mini-Mental State Examination (MMSE) [26].
Delirium Observation Scale (DOS) ble brukt i begge grupper for å skjerme for delirium. The DOS [27] ble spilt tre ganger om dagen (opp til 10 dager postoperativt) under sykehusoppholdet ved sykepleiere på sengeposter for å overvåke tidlig varsling tegn på delirium. Alle sykepleiere på de deltakende avdelingene ble trent av forskningssykepleier å score DOS. I tilfelle av en gjennomsnittlig DOS poengsum ≥3 (mulig delirium) en geriatrician eller psykiater undersøkt pasienten til å bekrefte diagnosen i henhold til kriteriene i
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM IV ). Alvorlighetsgraden av delirium målt ved den høyeste verdien av Delirium Rating Scale – Revised – 98 (DRS-R-98) [28]
Forsknings- og menighets sykepleiere var ikke blindet for gruppen pasientene hadde. blitt tildelt. Legen diagnostisere en mulig delirium ble imidlertid maskert til studiegruppen.
Statistical Analysis
For å oppnå en effekt på 80% med en α på 5% (ensidig), en β på 95% og en forventet frafall på 10%, ble det beregnet at totalt minst 294 pasienter trenger å bli inkludert i denne studien. Den rapporterte insidensen av postoperativ delirium varierer fra mindre enn 10% til 50%. Basert på disse dataene, og det faktum at denne studien inkluderte en høy-risiko befolkning, ble en delirium forekomst på 30% forventet i studiepopulasjonen. En absolutt reduksjon på 15% var forventet i intervensjonsgruppen basert på resultater Inouye (1999) [29].
Forskjeller i baseline mellom gruppene ble undersøkt ved hjelp av en Fisher eksakt test for nominelle størrelser og en to- prøve Smirnov test for ordinale eller kontinuerlige variabler.
for den primære analysen av effektiviteten av intervensjonen, delirium ble ansett som et binært utfall (hjemme eller borte), i henhold til sin tidligste forekomst, og bare én episode av delirium per pasient ble regnet. Univariate binær logistisk regresjonsanalyse ble brukt og odds ratio (ORS) med 95% konfidensintervall (KI) ble beregnet for å undersøke effekten av intervensjonen strategi på de primære og sekundære utfall.
Alle de statistiske tester ble ensidig, med α = 0,05 som kriterium for statistisk signifikans. Videre ble analysene utført ved hjelp av IBM SPSS statistikk versjon 20.
Resultater
1468 pasienter ble vist fra juni 2007 til juni 2010 (figur 1). Av disse pasientene 470 ble funnet å være skrøpelig og 998 ikke-skrøpelig. Ett hundre og sytti-tre svake pasienter ble ekskludert fra analysen: 57 pasienter ikke klarte å oppfylle inklusjonskriteriene, 86 nektet å delta, 13 ble ekskludert for logistiske årsaker og 17 pasienter av ukjente grunner. Tretti-sju pasienter (12,5%) ble ikke fulgt opp: 23 pasienter var inoperable eller ble operert under lokalbedøvelse, fire ble tapt for logistiske årsaker, seks trakk seg informert samtykke, to døde før operasjonen, en hadde en godartet svulst og en hadde alvorlig kognitiv svikt som var uforenlig med studiedesign. Den komplette case analyse inkluderte 260 pasienter.
Grunnlinjemålinger
Tabell 3 viser kjennetegn ved pasientene på tidspunktet for inkludering. Det var ingen signifikante forskjeller mellom gruppene ved baseline.
Utfall
Resultatene fra den logistiske regresjonsanalyse for delirium og de sekundære utfall er vist i tabell 4 og 5 (kvalitet av liv). Hver utfallet omtales særskilt nedenfor.
Forekomst av delirium.
I alt 260 pasienter ble analysert for primære effektmål. Delirium ble funnet å ha skjedd i 31 av disse pasientene (11,9%). Det var ingen signifikant forskjell mellom forekomsten av delirium i intervensjonsgruppen og på vanlig behandling (9,4% vs. 14,3%, OR: 0,63, 95% KI: 0,29 til 1,35). Den relative risikoen for delirium i intervensjonsgruppen versus vanlig omsorg gruppen var 0,66. Alvorlighetsgraden av delirium målt ved den høyeste verdien av DRS-R-98 var ikke signifikant forskjellig mellom intervensjonsgruppen og vanlig behandling (9 [5-30] vs. 15 [5-29], p = 0,11 ).
de delirium forekomst varierte per kategori av kirurgisk prosedyre med 1,5% (1/65), 14,6% (7/48) og 15,6% (23/147) i de små, middels og store grupper henholdsvis (se tabell 1 for klassifisering av intervensjoner). Den delirium forekomsten skilte de mellom grupper av pasienter som gjennomgår en mellomliggende intervensjon (21,4% i kontrollgruppen og 5% i intervensjonsgruppen, OR: 0,14, 95% KI: 0,02 til 1,75).
Postoperative komplikasjoner .
det var ingen signifikant forskjell mellom gruppene i antall og type komplikasjoner som har oppstått (tabell 6). Kardiovaskulære komplikasjoner (31,5% i intervensjonsgruppen og 27,8% i kontrollgruppen) og lungekomplikasjoner (24,4% i intervensjonsgruppen og 20,3% i kontrollgruppen) var de mest vanlige. Sårinfeksjon, elektrolyttforstyrrelser, urinretensjon og ileus /gastroparese også forekom hyppig (rundt 10%).
I intervensjonsgruppen, 42 pasienter (33,1%) hadde mer enn en postoperativ komplikasjon versus 38 pasienter (28,6%) i kontrollgruppen (OR: 1,24, 95% KI: 0,73 til 2,10)..
Dødelighet
To pasienter døde før operasjonen. Fjorten pasienter døde under sykehusoppholdet. Det var ingen signifikant forskjell mellom intervensjonsgruppen og vanlig behandling (7,9% versus 3,0%, OR: 2,76, 95% KI: 0,84 til 9,03)..
liggetid
median lengden på sykehusoppholdet var åtte dager i begge grupper, alt fra én til 135 dager i intervensjonsgruppen og fra én til 44 dager på vanlig omsorg gruppen. Prosentandelen av pasienter som bodde på sykehuset lenger enn åtte dager var ikke forskjellig mellom gruppene (49,6% versus 42,9%, OR: 1,28 [0,77 til 2,12]). Av de 260 pasientene som ble analysert for det primære endepunktet, 76 (29,2%) bodde i intensivenheten postoperativt, 39 (30,7%) i intervensjonsgruppen og 37 (27,8%) i vanlig omsorg gruppen. Av disse 76 pasientene var median oppholdet var en dag for begge grupper, alt fra ett til ni dager i intervensjonsgruppen og fra én til 22 dager på vanlig behandling (p = 0,35).
Return til preoperativ bosituasjon og omsorg.
i intervensjonsgruppen, 67,3% (76 av 113) tilbake til en uavhengig preoperative bosituasjon på utslipp versus 79,1% i vanlig behandling (87 av 110) . Dette var en signifikant forskjell (OR: 1,84, 95% KI: 1,01 til 3,37)..
Pleie avhengighet
På utskrivning fleste pasientene var mer omsorg avhengige enn før operasjonen. Det var ingen signifikant forskjell mellom gruppene (74,1% versus 75,6%, OR: 0,93, 95% KI: 0,52 til 1,65)..
Livskvalitet
Det var ingen signifikant forskjell mellom gruppene i de fleste aspekter av SF-36 skala, selv om pasientene i intervensjonsgruppen gjorde rapporten betydelig mindre kroppslige smerter ved utskrivning enn ved opptak sammenlignet med vanlig behandling (OR: 0,49, 95% KI: 0,29 til 0,82).
Diskusjoner
Denne randomiserte kontrollerte studien kan ikke dokumentere at en geriatrisk liaison intervensjon reduserer postoperative delirium i skrøpelige eldre pasienter som gjennomgår kirurgi for en solid svulst. Heller ikke studien finner en effekt av intervensjonen på alvorlighetsgraden av delirium.
Videre var det ingen signifikant forskjell mellom gruppene i antall og type komplikasjoner, dødelighet, omsorg avhengighet, liggetid og lengden på ICU opphold. Livskvaliteten var forskjellig bare i det område av kroppssmerter på SF-36 i favør av intervensjonsgruppen. Flere pasienter i vanlig omsorg gruppen tilbake til en uavhengig preoperative bosituasjon enn i intervensjonsgruppen.
Andre ikke-farmakologiske multikomponent intervensjonsstudier med sikte på å redusere delirium i sykehus eldre har vist varierende resultater. De fleste studier har undersøkt forekomsten av postoperativ delirium hos eldre hofte-fraktur pasienter, og noen av disse har funnet en signifikant reduksjon i delirium forekomsten [30], [31], alvorlighetsgrad [30], [32] og varighet [32], mens andre har vist noen effekt på enten delirium forekomst eller sosioøkonomiske resultatparametre [31], [32]. Det samme gjelder studier i geriatriske og allmennmedisinske populasjoner. Studiene av Inouye (1999) og Caplan (2007) har begge vist en betydelig reduksjon i delirium forekomst; virkningen av en intervensjon på alvorlighetsgraden og varigheten av delirium fortsatt kontroversielt, men [29], [33]. Den sistnevnte studien indikerte kostnadseffektivitet, imidlertid, og viste en signifikant positiv effekt på ADL og MMSE score selv om ingen signifikant effekt ble vist på reinnleggelser, utslipp til institusjonsopphold og lengden på sykehusoppholdet.
I sammendraget, vår negative resultater samsvarer med tidligere studier, og det er flere mulige årsaker til våre resultater.
Primær effektmål
Denne undersøkelsen ble rettet mot å forbedre postoperative utfall i skrøpelige eldre kreftpasienter. Postoperativ delirium ble valgt som den primære effektmål gitt sin assosiasjon med økt sykelighet og dødelighet, vedvarende funksjonell og kognitiv svikt, lengre sykehusopphold, høyere forekomst av sykehjemsplass og økte helsekostnader [13] – [17]. Videre er delirium et kortsiktig resultat, reduserer sannsynligheten for bias.
De fleste tidligere delirium forebyggende studier inkluderte ortopediske pasienter (vanligvis hip-brudd pasienter) eller pasienter fra en akutt omsorg enhet. Det er bred erfaring med ulike modeller for felles ortopedisk og eldreomsorgen for eldre hip-brudd pasienter. Den positive effekten av en daglig geriatrisk hørings tjenesten har blitt beskrevet, men det er en trend mot integrert omsorg som den mest effektive modellen [34]. I en slik omsorg, er en geriatrician lagt til ortopedisk team for å overvåke forvaltningen av pasienten fra innleggelse til utskrivning. En positiv effekt er sett her på dødelighet, lengde på sykehusopphold og gjennomsnittlig tid til kirurgi. Effekten på medisinske komplikasjoner er ikke klar, men fordi et bredt spekter av definisjoner av komplikasjoner som er brukt i de inkluderte studiene. Fordelene med en rådgivende tjeneste på forespørsel, og en ortopedisk rådgivende tjeneste på geriatrisk avdeling er mindre klart. Opp til nå, er bevis for eventuelle fordelene ved konsultasjon basert forvaltning av delirium i enhver setting mangler. Dette innebærer at intervensjonen modellen som er valgt i denne studien har sviktet, men at det kan være effektive når de brukes i en integrert behandlingsmodell.
Denne studien er unik i forhold til det valgte befolkningen. Delirium forekomst i denne studien var uventet lav i begge intervensjonsgruppen og vanlig omsorg gruppen. I befolkningen studerte den relative forekomsten redusert med 34% (14,3% vs. 9,4%) med en samlet insidensrate på 11,9%. Selv om dette er en imponerende samlet reduksjon, studien var underpowered grunn av den lave totale forekomsten av delirium. Strøm Beregningen var basert på delirium insidensen i ortopediske, buk og hjertekirurgi. Så vidt vi vet, data om delirium forekomst i de geriatriske onkologiske kirurgiske pasienter har ikke tidligere blitt rapportert.
Det kan være flere forklaringer på dette lave forekomsten. Først, innebærer det en høy standard på omsorg for skrøpelige eldre pasienter i de deltakende sykehus. Hvert sykehus allerede hadde spesialisert eldreomsorg tilgjengelig før starten av denne rettssaken. Selv om standard konsultasjon for skrøpelige eldre pasienter ikke var en del av rutinen behandling, var det allerede noen bevissthet i det medisinske og pleiepersonell som er involvert i behandling av skrøpelige eldre pasienter risiko.
Pasienter med alvorlig kognitiv svikt ikke var i stand til å holde studieprotokollen og ble ekskludert; imidlertid, er denne gruppen på det høyeste risiko for utvikling av delirium. I tillegg studien ikke bare inkluderte pasienter som gjennomgår større kirurgiske inngrep, men også pasienter som gjennomgår mindre og mellom kirurgiske prosedyrer. Det er vel kjent at kirurgiske prosedyrer for brystkreftsvulster og dermale resultere i noen få, og det meste lokale komplikasjoner, selv hos pasienter eldre enn 80 [35], [36]. For eksempel Ansaloni et al. funnet en delirium insidensrate på 1,6% for salpingovariectomy, quadrantectomy, mastektomi, aksillær lymfeknute disseksjon og thyroidectomy versus 33,3% for mage reseksjon og gastrointestinal perforasjon nedleggelse [11]. Resultatene av denne studien viser at dette også gjelder for svake pasienter. En sannsynlig forklaring på denne forskjell er at en stressrespons i kombinasjon med forhøyet inflammatoriske markører provosert ved kirurgi eller infeksiøse tilstander spiller en viktig rolle i patogenesen av postoperativ delirium [37], [38]. Man kan tenke seg at dette svaret er mer tydelig hos pasienter som gjennomgår en større operasjon. En annen forklaring kan være at pasientkarakteristikker avvek per tumortype med hensyn til, for eksempel, kjønn, ernæringstilstand og livskvaliteten. Disse egenskapene kan ha påvirket delirium risiko.
I denne studien ble pasientene valgt med GFI, som opprinnelig ble utviklet for å screene for nivået av skrøpelighet [22]. Skrøpelige personer har redusert evne til å kompensere for forstyrrelser i homeostase på grunn av tap av reserver. Skrøpelighet er assosiert med økt risiko for fall, sykehusinnleggelse, institusjonalisering, uførhet og død i samfunnet levende eldre [39] – [41], så vel som med en økt risiko for postoperative komplikasjoner (inkludert delirium), lengde sykehusinnleggelse og manglende evne til å bli sluppet inn i innlagte pasienter [3] – [5]. GFI skiller seg fra de fleste andre skrøpelighet måleinstrumenter ved at den omfatter ikke bare fysisk, men også kognitive, psykologiske og sosiale elementer. Basert på litteratur som tyder på at skrøpelighet og delirium kan være forskjellig klinisk uttrykk for en felles sårbarhet for stress, forventet vi at pasienter vurderes skrøpelig av GFI ville ha høyere risiko for postoperative delirium [42]. Gitt den lave delirium insidensraten i denne studien, GFI var trolig ikke en nøyaktig utvelgelsesmetode. For fremtidige delirium forebyggingsstudier, vil vi anbefale å velge pasienter med høy risiko for postoperative delirium basert på tidligere identifiserte risikofaktorer [6], [18], [43] -. [45]
Til slutt, natur av geriatrisk intervensjon var bredt definert i en pre-operative og postoperativ sjekkliste. Geriatrisk Sjekklisten ble registrert og følges per pasient, men å analysere disse omfattende data viste seg å være svært komplisert. For eksempel, ved begynnelsen av studien vi forsøkt å spille bruk medikamenter for alle deltagere, men dette viste seg å være ugjennomførlig på grunn av den omfangsrike dataene. I ettertid, kunne vi ha fokus på kun deliriogenic narkotika. Dette er viktige begrensninger ved studien og et fokus for fremtidige multikomponent delirium forebyggingsstudier.
Forurensning
Som nevnt før, ble menigheten og forsknings sykepleiere ikke blinde for gruppen som en pasient ble randomisert. Dette kan føre til forurensning, det vil si ytterligere intervensjoner i standard behandling gruppen. Når det gjelder forurensning, ville man forvente en reduksjon i forskjellen i forekomsten av delirium mellom gruppene som studiet kommet. Som linjene i figur 2 er ikke konvergent, hevder dette mot forurensning.
Sekundære utfall
Det var ingen forskjell mellom gruppene i form av postoperative komplikasjoner, dødelighet, omsorg avhengighet post -discharge og liggetid. Flere pasienter i vanlig omsorg gruppen tilbake til preoperativ bosituasjon. Pasientene i intervensjonsgruppen som levde uavhengig preoperativt var oftere (midlertidig) utskrevet til sykehjem enn slike pasienter i kontrollgruppen. En mulig årsak er at eldreomsorgen kan føre til rehabilitering på sykehjem etter utskrivning.
Effekten av intervensjonen på livskvalitet ble bare sett i domenet for kroppslig smerte av SF-36. Den kliniske betydningen av dette utfallet er uklart.
Utvalg og inkludering av skrøpelige eldre
I et eget papir, presenterte vi en oversikt over problemene vi oppdaget mens gjennomføre denne studien [45]. Det første problemet er at utvelgelsen av pasienter er svært viktig i denne forskningen populasjonen. Pasienter som er for svake eller for tilpasning bør utelukkes å optimalisere intern validitet (behovet for å fokusere på studiegruppen for å maksimere sjansene for å påvise noen effekt av tiltaket). Men kriteriene bør ikke være for streng i forhold til ekstern validitet (evnen til å generalisere til en større populasjon). For eksempel ble pasienter som ikke kan forstå spørre utelukket, selv om pasienter med nedsatt kognitive evner har høy risiko for å utvikle delirium. Videre ble pasienter som gjennomgår kirurgi for en overfladisk svulst (hud, bryst) inkludert i studien, selv om de er lav risiko for å utvikle postoperativ delirium. Begge kriteriene kan ha senket delirium insidensraten i vår studie og redusert sannsynligheten for å vise intervensjon for å være effektive.
Men det største problemet var at den faktiske inkludering hastigheten falt kort av forventningene. Dette skyldes: 1) Limited fysisk og kognitiv reserve av skrøpelige eldre pasienter, noe som gjør deltakelse og ekstra besøk til sykehuset en byrde for dem; 2) Vansker med å forstå skriftlig informasjon og informasjon gitt over telefon; og 3) Utilstrekkelig bevissthet om studie av helsepersonell. For å øke inklusjons priser, ble oppfølgings målinger tatt under et hjemmebesøk. For å overvinne hindringer for forståelse skriftlig informasjon og informasjon gitt over telefon, ble pasientene informert ansikt til ansikt og spørreskjemaer ble gjennomført i et intervju format. For å øke bevisstheten, plakater, blyant og søtsaker med logoen av studien ble delt ut, og studieprotokollen ble gjentatte ganger forklart til nye medarbeidere. Dessuten sjekker ble gjort med hensyn til om mulige kvalifiserte pasienter som kommer til sykehuset ble faktisk screenet for deltakelse. Disse tiltakene økt inkludering priser, men også forårsaket en økt investering og dermed ekstra bemanning kostnader.
Til slutt, drop-out rate (12,5%) var høyere enn forventet 10%, som er en mye brukt rulle takt i forskning med voksne. Dette bør vurderes i fremtidig forskning på denne pasientgruppen.
Videre analyser er nødvendig for å fastslå kostnadseffektivitet og langsiktig effekt av intervensjonen på relaterte postoperative utfall som dødelighet, livskvalitet, omsorg avhengighet og bosituasjon.
Konklusjon
i denne studien, geriatrisk liaison intervensjon for forebygging av postoperative delirium i skrøpelige pasienter i en generell onkologisk kirurgisk befolkning har ikke vist seg å være effektive. Visse begrensninger i studiedesign, for eksempel pasientens valg, kan ha spilt en rolle. Future intensivt samarbeid mellom kirurger og geriatricians kan være nødvendig for å forbedre postoperative utfall i skrøpelige eldre kreftpasienter.
Hjelpemiddel Informasjon
Sjekkliste S1.
CONSORT Sjekkliste
doi:. 10,1371 /journal.pone.0064834.s001 plakater (DOC)
Protocol S1.
Trial Protocol
doi:. 10,1371 /journal.pone.0064834.s002 product: (PDF)
