ACS Oppdateringer Screening Mammografi Retningslinjer
For første gang siden 2003 har American Cancer Society (ACS) oppdatert sine brystkreft screening retningslinjer for kvinner med en gjennomsnittlig risiko for å utvikle sykdommen. Veiledningen er publisert i den 20 oktober utgaven av JAMA. «Den største endringen i retningslinjene, og den som vil bli lagt merke mest er at vi nå anbefaler kvinner begynner årlig screening i en alder av 45,» sa retningslinje forfatteren Elizabeth T.H. Fontham, MPH, DrPH, professor i epidemiologi og grunnla dekan ved Louisiana State University Health Sciences Center School of Public Health, New Orleans. «Tidligere har vi anbefalt at kvinner begynner screening med mammografi i en alder av 40, men arbeidsgruppens medlemmer har nøye undersøkt data og byrden av sykdom blant kvinner i alderen 40 til 54 er ikke ensartet,» sa hun i aJAMA lyd intervju. «Gruppen konkluderte med at risikoen for kreft er lavere for kvinner i alderen 40-44 når det gjelder forekomst og risikoen for en falsk positiv er noe høyere. Så en direkte anbefaling om å begynne screening ved 40 ikke lenger var berettiget. «Mens årlig screening er anbefalt for kvinner i alderen 45 til 54 år, de nye retningslinjene anbefaler at i en alder av 55, bør kvinner overgang til screening hvert 2. år i stedet for hvert år. Kvinner bør også fortsette screening mammografi så lenge deres generelle helse er god, og de har en forventet levealder på 10 år eller lenger. «Tidligere har vi ikke diskutere screening etter fylte 75,» forklarte Dr. Fontham. «Disse anbefalingene gir et mer skreddersydd veiledning i stedet for en» one-size-fits-all «, basert på en kvinnes alder, helse personlige preferanser, og så videre.» ACS heller ikke anbefaler klinisk bryst eksamen for brystkreft screening blant gjennomsnittlig risiko kvinner i alle aldre. Disse anbefalingene representerer veiledning fra ACS for kvinner på gjennomsnittlig risiko for brystkreft, som inkluderer kvinner uten en personlig historie av brystkreft, en mistenkt eller bekreftet genetisk mutasjon kjent for å øke risikoen for brystkreft, eller en historie med tidligere strålebehandling mot brystet i ung alder. Den ACS anbefaler også at alle kvinner bør bli kjent med de potensielle fordelene, begrensninger og ulemper forbundet med brystkreft screening.
Anbefalinger:
• Kvinner med en gjennomsnittlig risiko for brystkreft bør gjennomgå regelmessig screening mammografi begynner i en alder av 45 år (sterk anbefaling). • Kvinner i alderen 45 til 54 år bør screenes årlig (kvalifisert anbefaling). • Kvinner 55 år og eldre bør gå over til biennalen screening eller har mulighet til å fortsette screening årlig (kvalifisert anbefaling). • Kvinner bør ha muligheten til å begynne årlig screening mellom 40 og 44 år (kvalifisert anbefaling). • Kvinner bør fortsette screening mammografi så lenge deres generelle helse er god, og de har en forventet levealder på 10 år eller lenger (kvalifisert anbefaling). • Den ACS anbefaler ikke klinisk bryst eksamen for brystkreft screening blant middels risiko kvinner i alle aldre (kvalifisert anbefaling).
Retningslinjer blir mer konsekvent
Flere studier har forsøkt å evaluere dødelighet nytte og tilknyttede skadene av brystkreft screening med mammografi, men det er fortsatt et svært omdiskutert tema. Fyre opp under striden var 2009 screening retningslinjer gitt av US Preventive Services Task Force (USPSTF), som var i opposisjon til andre eksisterende brystkreft screening anbefalinger og ble møtt med kritikk fra mange eksperter.
USPSTF retningslinjene anbefales screening mammografi hvert 2. år for kvinner i alderen 50 til 74 år og at kvinner 40 til 49 år skal treffe enkeltvedtak om screening i samarbeid med sine leger. De følte også at bevisene var utilstrekkelige for å vurdere fordeler og ulemper av screening mammografi hos kvinner eldre enn 75 år.
furor var først og fremst rettet mot anbefaling mot rutinemessig screening mammografi for kvinner i alderen 40 til 49 år. Mange organisasjoner, inkludert ACS, American College of Radiology, og American College of Fødselsleger og Gynekologer, var kritisk til de nye anbefalingene og rådet leger og pasienter til å ignorere dem. Den USPSTF oppdaterte retningslinjene tidligere i år, men de holdt seg stort sett uendret. «Det har vært mye diskusjon om screening i de siste årene siden arbeidsgruppe [USPSTF] har oppdatert det retningslinjer i 2009, da de anbefalte biennalen screening for kvinner 50 år og eldre,» kommenterte Nancy L. Keating, MD, MPH, professor i helsepolitikk og medisin ved Harvard Medical School og en lege ved Brigham and Women Hospital i Boston, Massachusetts. Dr Keating, som sammen med Lydia E.Pace, MD, MPH, også fra Brigham and Women Hospital, authoredan redaksjonell som følger retningslinjene, påpekt i JAMA lyd intervju som på noen måter, de USPSTF og ACS retningslinjene er nå mer konsistent .Dr Keating og Dr Pace har tidligere gjennomført forskning ser på risikoen for falske positive mammografi resultater fører til unødvendige biopsier. De har vært talsmenn for å stoppe den «one-size-fits-all» screening strategier og i stedet flytte for å optimalisere balansen mellom fordeler og ulemper av mammografi. «Begge retningslinjene er enige om at for gjennomsnittlig risiko kvinner under 45 år, kan skadene av mammografi oppveier fordelene,» sa hun. «Begge retningslinjene faktisk oppmuntre individuelle beslutninger om screening.» The USPSTF enig. I en uttalelse, Task Force roste ACS på deres bruk av en kunnskapsbasert tilnærming til å oppdatere sine mammografi screening retningslinjer og bemerket at de planla å undersøke bevis for at ACS har utviklet seg som sine egne anbefalinger om mammografi er avsluttet. «Det er mange likheter mellom våre utkast anbefaling og de nye ACS retningslinjer,» the USPSTF bemerket. «Viktigere, både identifisere strategier som hjelper kvinner, sammen med sine leger, identifisere og behandle denne alvorlige sykdommen.» Deres egne utkast anbefalinger og de nye ACS retningslinjer både erkjenner at mammografi er en «god test, men ikke en perfekt en, og at det er helsemessige fordeler til begynnelsen mammografiscreening for kvinner i 40-årene. «
utfordringer gjenstår
Men mens de to settene med anbefalinger kan ha blitt mer konsekvent, Dr Keating påpekt at forskjellene fortsatt, og dette kan være utfordrende for pasienter – særlig de i alderen 40-54, gruppen som retningslinjene divergere.
«Jeg tror noen pasienter og leger kan bare kaste opp hendene og spør:« Hva skal jeg gjøre? »Men jeg tror også dette er en mulighet for leger å engasjere pasienter i diskusjoner om deres risiko for brystkreft og å tenke på sine egne verdier og preferanser, «sier Dr. Keating.
Hun la til at den største utfordringen er at det fortsatt er «så mye vi ikke vet om hvordan å kvantifisere fordeler og ulemper av screening, spesielt for kvinner i disse aldersgruppene.» Dr Keating og Dr Pace også fremheve at » det store flertallet av kvinner som er diagnostisert med brystkreft vil gjøre det bra uavhengig av om deres kreft ble funnet ved mammografi. «data fra randomiserte kontrollerte studier tyder på at kvinner i 40-årene og 50-årene, screening mammografi beskjedent reduserer brystkreftdødeligheten med omtrent 15 %.
Dermed «ca 85% av kvinner i 40-årene og 50-årene som dør av brystkreft ville ha dødd uansett mammografiscreening,» skriver de.
Fordi risikoen for brystkreft er lav for kvinner i 40-årene og i noen grad for de som er i 50-årene, de editorialists påpeke at den relative fordelen av 15% «oversettes til en svært liten absolutt fordel.» Dette ekstrapolerer til screening mammografi er i stand til å forebygge brystkreft i ca 5 av 10 000 kvinner i 40-årene og 10 av 10 000 kvinner i 50-årene.
absolutte fordelen er større for kvinner med en høyere risiko for brystkreft, og dette understreker viktigheten av å identifisere høyere risiko kvinner, sier de.
Poenget er at det er ikke et enkelt svar på spørsmålet: «Skal jeg ha en mammogram?», Dr. Keating påpekt. «Vi leger må gjøre en bedre jobb med å forklare fordelene og risikoen og usikkerheten rundt disse tingene, og virkelig prøve å snakke med våre pasienter og forstå hva deres bekymringer og frykt er, hva deres verdier og preferanser er og mål er og hjelpe dem ta en beslutning som er riktig for dem. »
Dr Keating også bemerket at ACS anbefaling om å stoppe screening av kvinner med en forventet levealder på under 10 år er» forenlig med en økende vekt på funksjonelle snarere enn kronologisk alder. «
«jeg har hatt den diskusjonen med mine eldre pasienter, og jeg synes det er nyttig å snakke med pasienter om deres levealder og å bruke det snakk om screening og andre mål for omsorg,» sier Dr. Keating. «Jeg håper at dette kan stimulere flere av disse typer diskusjoner.
Oppdatering av Evidence
Drivkraften for ACS er å oppdatere sine brystkreft screening retningslinjer var at nye bevis har akkumulert i løpet av det siste tiåret, fra langsiktig oppfølging av randomiserte kontrollerte studier og observasjonsstudier av organisert , populasjonsbaserte screeningprogrammer.
Som en del av ACS retningslinjer utviklingsprosessen, Evan R. Myers, MD, MPH, fra Duke Evidence Synthesis Group, Duke Clinical Research Institute, Durham, North Carolina, og kolleger gjennomført en systematisk gjennomgang av bevisene på spesifikke fordeler og ulemper av mammografi og klinisk bryst eksamen, som i sin tur ble behandlet av ACS retningslinjer Development Group. Resultatene av gjennomgangen ble også publisert i samme nummer av JAMA.
Forfatterne konkluderte med at for kvinner i alle aldre som faller innenfor befolkningen anses på «gjennomsnittlig risiko,» screening ble assosiert med en reduksjon i brystkreftrelaterte dødelighet på ca 20%. Men det var usikkerhet om kvantitative estimater av foreningen av ulike brystkreft screening strategier i USA. Dr Myers og hans kolleger oppmerksom på at andre «usikkerhet» om screening forbli. Det er fortsatt usikkerhet om omfanget av assosiert dødelighet reduksjon på hele USAs befolkning, blant kvinner 40 til 49 år, og med årlig screening sammenlignet med biennalen screening. Det er usikkerhet om omfanget av overdiagnostikk i forbindelse med ulike screening strategier, som sannsynligvis skyldes, i hvert fall delvis, av mangel på enighet om metoder for estimering og betydningen av ductal carcinoma in situ i overdiagnostikk. «Det er ikke mye direkte bevis på virkningen av screening frekvens mellom aldersgruppene så langt som brystkreft dødelighet går,» sa Dr Myers under JAMA intervjuet. «Det er noen indirekte bevis sammenligne aldersgrupper i randomiserte studier, og noen forslag fra observasjons forsøk som hyppigere screening har en viss grad av nytte i yngre premenopausale kvinner.» «Fra det vi vet om biologi av sykdommen, har en tendens til brystkreft til være mer aggressive i yngre kvinner, «la han til:» Men kompromisset er at hyppigere screening fører til flere falske positiver. «forfatterne bemerket at når en kvinne har sin første mammografiscreening i en alder av 40 år, estimert 10 år kumulativ risiko for et falskt positivt biopsi resultat var høyere (7,0% [95% konfidensintervall (KI), 6,1% – 7,8%]) for årlig vs biennalen (4,8% [95% KI, 4,4% – 5,2%]) screening . Også, selv om 10-års sannsynlighetene for å ha falske positive biopsi Resultatene var lik for kvinner som begynte screening i en alder av 50 år, indirekte beregninger av levetid sannsynlighet for falske positive resultatene var lavere.
JAMA. 2015; 314: 1599-1611, 1569-1571, 1615-1634
.
