Abstract
Bakgrunn
Visuell inspeksjon av livmorhalsen etter påføring på 5% eddiksyre (VIA) er et screening teknikk for livmorhalskreft brukes mye i lav og mellominntektsland (LMIC ). For å forbedre VIA screening ytelse, er digitale bilder etter syre eddik program (D-VIA) tatt. Målet med denne studien var å evaluere bruken av en smarttelefon for on- og off-site D-VIA diagnose.
Materialer og metoder
Kvinner i alderen 30-65 år, som bor i byen Ambanja, Madagaskar, ble rekruttert gjennom en livmorhalskreft screening kampanje. Hver utført et humant papillomavirus (HPV) selv-prøven som en primær skjerm. Kvinner tester positivt for HPV ble henvist for VIA fulgt av D-VIA, cervical biopsi og endocervikale utskrapning i henhold til rutine protokollen. I tillegg ble det samme dag, D-VIA sendt til et høyere omsorgssenter for umiddelbar vurdering. Resultatene ble scoret som enten D-VIA normal eller D-VIA unormal, som krever umiddelbar behandling eller henvisning til en tertiær sentrum. Hver av de tre off-site leger ble blindet for resultatet rapportert av en lege på stedet, og hver ga sin individuell vurdering, etterfulgt av en konsensus diagnose. Statistiske analyser ble utført ved bruk av STATA programvare
Resultater
Av de 332 kvinnene som rekrutteres, 137 (41,2%) var HPV-positive og tilbakekalt for VIA triage.; samsvar med denne invitasjonen var 69,3% (n = 95). Cervical intraepitelial neoplasi ble påvist i 17,7% og 21,7% av digitale bilder ved on-site og off-site leger, henholdsvis. Legen på stedet hadde en sensitivitet på 66,7% (95% KI: 30,0 til 90,3) og en spesifisitet på 85,7% (95% KI: 76,7 til 91,6); off-site lege konsensus sensitivitet var 66,7% (95% KI: 30,0 til 90,3) med en spesifisitet på 82,3% (95% KI: 72,4 til 89,1).
Konklusjon
Dette pilot studien støtter bruk av telemedisin for off-site diagnose av cervikal intraepitelial neoplasi, med diagnostisk ytelse lik de som ble oppnådd på stedet. Videre studier må avgjøre om smarttelefoner kan forbedre livmorhalskreft screening effektivitet i LMIC
Citation. Catarino R, Vassilakos P, Scaringella S, Undurraga-Malinverno M, Meyer-Hamme U, Ricard-Gauthier D, et al . (2015) Smartphone Bruk for livmorhalskreft Screening i lav-Ressurs Land: En pilot studie utført i Madagaskar. PLoS ONE 10 (7): e0134309. doi: 10,1371 /journal.pone.0134309
Redaktør: Marcia Edilaine Lopes consolaro, State University of Maringá /Universidade Estadual de Maringa, Brasil
mottatt: 24 april 2015; Godkjent: 07.07.2015; Publisert: 29.07.2015
Copyright: © 2015 Catarino et al. Dette er en åpen tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Data Tilgjengelighet: All relevant data er innenfor papir
Finansiering:. Denne studien ble støttet av Handling Madagaskar Foundation og universitetssykehusene i Genève, Sveits. Finansiører hadde ingen rolle i studiedesign, datainnsamling og analyse, beslutning om å publisere, eller utarbeidelse av manuskriptet
Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
på Madagaskar er det 3,194 nye livmorhalskrefttilfeller diagnostisert hvert år, og ifølge landets statistikk, 1,804 kvinner døde av livmorhalskreft (anslag for 2012), noe som gjør livmorhalskreft en ledende årsak til kreft dødsfall hos kvinner [1 ]. Livmorhalskreft er fortsatt den første vanligste kvinnelige kreft hos kvinner i alderen 15 til 44 år på Madagaskar [1]. I vestlige land, kan livmorhalskreft forebygges gjennom cytologi basert screening, men for lav og mellominntektsland (LMIC), er storskala screening ennå ikke er implementert, i hovedsak på grunn av mangel på menneskelige og materielle ressurser. For å overvinne barrierer knyttet til implementering av screeningprogrammer i LMIC, har Verdens helseorganisasjon anbefaler livmorhals visuell inspeksjon med eddiksyre (VIA), som er rimelig, enkel å utføre og gir mulighet for umiddelbar behandling, om nødvendig [2] .
Selv om VIA er godt egnet til LMIC, har det viktigste begrensninger, nemlig subjektivitet og manglende kvalitetskontroll [3, 4]. Den positive prediktiv verdi for en positiv test er også lav (10-30%) [5, 6]. God kvalitet helsepersonell «trening er viktig for å lykkes med metoden [3]. Derfor, utvikle strategier for å legge til rette for opplæring og veiledning for nybegynnere helsepersonell i dekkede områder er avgjørende for å redusere falske positiver og øke påvisning av reelle positive saker.
Nylig, digital bildebehandling etter syre eddik program (D-VIA ) har blitt et stadig viktigere verktøy for kvalitetskontroll [7]. Digitale bilder av livmorhalsen med eller uten forstørrelse kan brukes umiddelbart for bedre visualisering av livmorhalsen, således antagelig bedre diagnostisk nøyaktighet på tidspunktet for undersøkelsen. Denne fremgangsmåten tillater også en andre diagnostisk evaluering av en fagmann, for å teste nybegynner ytelse, og det er allerede gjort i mange andre medisinske sammenhenger. Videre kan digitale bilder brukes for kvalitetskontroll samt for videreutdanning i e-læringsplattformer for å hjelpe studenter over hele verden til å praktisere tolkningen av VIA /Vili.
Selv om digitale bilder kan tilby støtte for leger , er deres down behovet for digitale kameraer, som er kostbare og krever betydelig feltkurs for å operere. Nye smarttelefoner er et opplagt valg for utvikling av «neste generasjon» verktøy for digital image oppkjøpet. Smarttelefoner er «easyuse» enheter, tillate umiddelbar bildeopptak og kan sende bildene til en ekstern ekspert i sanntid.
I lys av den økende anvendelsen av denne teknologien, er målet med denne studien var å evaluere bruk smarttelefon for on- og off-site D-VIA diagnose og måle dens diagnostisk nøyaktighet mot histopatologi.
Materialer og metoder
Innstillinger og studiepopulasjonen
Denne studien ble utført av Universitetet i Genève i samarbeid med Madagaskar helse og familieplanlegging departementet og Saint-Damien Healthcare Centre, i Ambanja, Madagaskar. Det er en del av en langsiktig forskningsprosjekt om livmorhalskreft forebygging på Madagaskar har som mål å utvikle en livmorhalskreft screening og behandling tilnærming for landet. Mellom januar og 2014 august ble kvinnene invitert til å utføre et humant papillomavirus (HPV) selv prøvetaking test (selv HPV) som primærscreening. Deltakerne ble rekruttert av annonsering flygeblad, som ble utbredt. Ved ankomst til Saint-Damien Healthcare Centre, ble kvinnene sjekket for valgbarhet (i alderen mellom 30 og 69 år og i stand til å signere et informert samtykkeskjema), deretter bedt om å fullføre en selv HPV-test, etter som de fullførte et spørreskjema til gi sosiodemografiske data og klinisk informasjon. Eksklusjonskriterier var:. Ha en positiv historie med livmorhalskreft eller en total hysterektomi, presentere med alle forhold som kan forstyrre visualisering av livmorhalsen og være over 20 uker gravid
For selv HPV, kvinner ble bedt om å vaske hendene før prosedyren. Hver deltaker fikk en pakke som inneholder et prøvetakingssett. Pinnen brukes til egen samlingen var en enkel tørr bomullspinne. Anbefalinger skulle holde penselen ved enden av håndtaket, for å sette pinnen inn i skjeden før de møtte motstand, ved å unngå kontakt med den eksterne genitalia. Deretter bør de forsiktig snu pinnen tre ganger, fjerne den, og sett den inn i sin beskyttende ermet.
Genotyping for HPV ble utført ved hjelp av Anyplex II HPV28 påvisning test (Seegene, Seoul, Sør-Korea), som samtidig oppdager høy- og lav-risiko HPV.
kvinner som var HPV-positive var invitert til Saint-Damien Healthcare Centre for videre etterforskning.
Denne studien ble godkjent av distrikts Menneskelig forskningsetikk Kommisjonen for Genève (CCER, CER: 14-071) og Malgasch nasjonale kommisjonen for Ethics of Science and Technology. En skriftlig samtykkeskjema ble undertegnet av samtlige deltakere.
Study prosedyre.
Hver HPV-positive kvinnen gjennomgikk en innledende spekulum undersøkelse og visuell livmorhals inspeksjon uten eddiksyre av en utdannet ekspert på stedet. Deretter ble en konvensjonell VIA /visuell inspeksjon med Lugols jod (Vili) utføres. I tillegg ble livmorhalsen fotografert av smarttelefon. Bildene ble tatt både før og etter VIA /Vili (begge betegnes i teksten som «D-VIA») av en medisinsk student. Samme dag, D-VIA ble sendt blindt til universitetssykehusene i Geneve for umiddelbar sakkyndig vurdering. Alle kvinner signert informert samtykkeskjema, som gir tillatelse for livmorhals bilde oppkjøpet, overføring og senere bruk av bildene for pedagogiske formål.
Biopsi av livmorhalsen (på 6:00 og lesjonen, hvis noen) og endocervikale utskrapning ble utført som rutine. Biologiske prøver ble sendt til et sveitsisk laboratorium for rutinemessig behandling og histopatologisk diagnose. Kvinner anses å være VIA positive ble behandlet, hvis kvalifisert [2].
Livmorhalsbildeopptak.
Bilder ble tatt i en avstand på ca 15 cm fra livmorhalsen, med 2 × optisk zoom . Bilderegistrerings ble utført ved anvendelse av en smarttelefon (Galaxy S5), som har en 16 mega kamera, med en åpningsstørrelse på F2.2, brennvidde på 31 mm og en pikselstørrelse på 1,12 um. Blitsmodus (LED) ble aktivert permanent. Bildet ble alltid tatt på omtrent samme avstand fra livmorhalsen, ved hjelp av et universelt digitalt kamera støtte og brakett, hvor smarttelefonen var enkelt justeres. Man sørget for å unngå inntrenging av hår eller vaginalveggen som ville maskere visualisering av livmorhalsen. Smartphone kamera ansikt gjenkjennelse system automatisk fokus på livmorhalsen, og ikke på andre detaljer.
Alle bildene ble tatt av en medisinsk student, med ingen tidligere erfaring for VIA /Vili, som ble trent for livmorhalsbildeopptak og assistert legen under eksamen. Treningen ble gjennomført i forrige uke før avreise til Madagaskar og besto av fem økter i operasjonsstuen med en gynekolog, der bilder av livmorhalsen ble tatt med samme enhet og teknikk. I løpet av denne treningen, ble bildene innhentet fra pasienter som skulle foreta en conization prosedyre og som signerte et informert samtykkeskjema for bildeopptak. De samme bildene ble brukt til pedagogiske formål.
Grunnleggende kunnskap om hvordan du bruker en smarttelefon som var nødvendig for livmorhalsbildeopptak.
Kostnader forbundet med livmorhalsbildefotografering var ca $ 580 US dollar (Samsung Galaxy S5: $ 540, support smarttelefon: 40 $)
telemedisin og diagnostisk pålitelighet
Tre off-site leger, som hver har mer enn 5 års erfaring i kolposkopi, som arbeider ved universitetssykehusene. Genève analysert og scoret D-VIA bilder. Resultatene ble scoret som enten normal D-VIA eller unormal D-VIA krever umiddelbar behandling eller henvisning til en tertiær sentrum. Hver off-site legen ble blindet for resultatet av lege på stedet, og hver ga en individuell vurdering, etterfulgt av en konsensus diagnose. Bare felles vurdering ble sendt til lege på stedet.
endocervikale prøve og cervical biopsi.
En endocervikale børste ble brukt for endocervikale prøvetaking og livmorhals tang ble brukt for biopsier. Begge prøvetyper ble fiksert i formalin væske i henhold til standardprosedyrer. Histologiske resultater, gullstandarden for diagnose, ble klassifisert som negative, cervical intraepitelial neoplasi grad 1, 2 eller 3 (CIN1, CIN2 eller CIN3), eller invasiv carcinoma.
Statistisk analyse
Sensitiviteter og særegenheter, ved hjelp av cervical histologi som den definitive resultat ble beregnet for hver spesialist som hadde gradert fotografier, samt for ekspert på stedet. Positive og negative prediktive verdier ble også bestemt. Andel av avtalen ble beregnet for hvert par av resultatene på stedet og for fjernt D-VIA resultater ved hjelp McNemar test. Avtalen resultater ble også vurdert ved hjelp av Cohens kappa koeffisient. Kvantitative variablene er uttrykt som gjennomsnitt og standardavvik, og kvalitative variabler er uttrykt som prosentandeler, med mindre annet er angitt. Data ble analysert med en statistisk analyse programvarepakke (StataCorp.2013, Stata statistisk programvare. Slipp 13. College Station, TX, USA).
Resultater
Deltakernes egenskaper
i alt 332 kvinner ble rekruttert og utført selv HPV; av disse, 137 (41,2%) ble HPV-positive. De høyrisiko HPV-typer sett i deltakerne i denne studien var 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 69, 73 eller 82 . kvinner tester positivt for HPV ble tilbakekalt til Saint-Damien Healthcare Centre for videre undersøkelse, selv om bare 95 (69,3%) av kvinnene svarte. Tabell 1 oppsummerer egenskapene til disse 95 kvinnene.
Livmorhalskreft kunnskap og bevissthet
Av de 95 kvinnene HPV positive kvinner blir evaluert av D-VIA, 39 (41,9%) hadde aldri hørt om livmorhalskreft, hadde 93 (97,9%) aldri gjort en pap test, og 92 (96,8%) hadde aldri gjort en HPV-test. Syv (7,7%) deltakere hadde noen i familien som hadde blitt diagnostisert med livmorhalskreft. Livmorhalskreft bevissthet ble hovedsakelig oppnådd gjennom helsestasjoner, radiosendinger eller ved sosial interaksjon (tabell 2).
Histopatologisk analyse og på stedet VIA vurdering og behandling
I alt åtte cervical neoplasi tilfeller ble oppdaget av histologi: to CIN1, to CIN2, to CIN3 og to invasiv kreft (Tabell 3). Legen på stedet oppdaget fire av seks CIN2 + lesjoner, og behandling (electrocoagulation eller konisering) ble foreslått til disse kvinnene. En savnet kreft av legen på stedet ble oppdaget av D-VIA konsensus blant leger i Genève, og siden det var ingen tegn til avansert invasjonen, ble en hysterektomi foreslått og akseptert av pasienten. Totalt to CIN2 + ble savnet og 18 friske kvinner ble unødvendig behandlet på stedet.
Avtale mellom off-site eksperter og på stedet lege
Totalt 17 saker ble klassifisert som VIA patologisk av legen på stedet (17,7%). Off-site eksperter, ved hjelp av digitale bilder, identifisert 20 patologiske VIA tilfeller (21,7%). Den inter-observatør enighet i vurderingen av VIA fotografering var rettferdig (kappa 0,43) blant eksperter i Genève. Avtalen mellom lege på stedet og konsensus diagnose nås ved Genève-eksperter var 76,1% (kappa 0,28), som var dårlig.
Diagnose pålitelighet
Tabell 4 viser sensitivitet og spesifisitet av VIA og Vili kombinert. Følsomhet av de tre Genève leger varierte fra 50,0% (95% KI: 18,8 til 81,2) til 66,7% (95% KI: 30,0 til 90,3) og spesifisitet varierte fra 78,5% (95% KI: 68,2 til 86,1) til 83,8% ( 95% KI:. 74,2 til 90,3)
Consensus diagnose (etter sak diskusjon mellom de tre off-site leger) nådde en sensitivitet på 66,7% (95% KI: 30,0 til 90,3) og en spesifisitet fra 82,3% (95% KI: 72,4 til 89,1). Sensitiviteten av legen som utførte analyser på stedet var 66,7% (95% KI: 30,0 til 90,3) og spesifisiteten var 85,7% (95% KI: 76,7 til 91,6). Telemedisin diagnose besto av konjugering av on-site og off-site forestillinger, og sammenlignet med ytelsen på stedet, nådde en sensitivitet på 88,3% (95% KI: 43,7 til 97,0; p = 0,327) og en spesifisitet på 73,8% (95% KI: 63,5 til 82,0; p = 0,005). Totalt er tre av 95 (3,2%) bildene ble vurdert som utilstrekkelig for diagnose.
Diskusjon og konklusjoner
Den observerte sosiodemografiske profil av befolkningen som inngår i denne studien er typisk for afrikanske populasjoner og andre områder i verden underserved av helsetjenester, spesielt i den observerte lav bevissthet om livmorhalskreft blant deltakerne og fravær av screening [8-11]. Denne studien har også vist en familiehistorie med livmorhalskreft å være en funksjon av enkelte deltakere. Pedagogiske tiltak som øker kunnskap og bevissthet om livmorhalskreft screening, kan bidra til å øke screening opptak og aksept av HPV selvtesting blant kvinner, og dermed arbeider for å bedre kvinners helse [12, 13].
Det er enorm variabilitet i VIA metode og nyere data tyder denne tilnærmingen har iboende begrensninger, og opplæring og kvalitetskontroll er obligatoriske for sin suksess [3]. Ved hjelp av VIA er spesielt utfordrende når den brukes som primær screeningtest fordi helsepersonell har til å identifisere sjeldne CIN2 + lesjoner (forekommer hos 2-4% av pasientene) blant mange godartede forandringer [14].
For å bedre effektiviteten og objektivitet VIA tilnærming, ble en primær egen HPV-test utført og kun HPV-positive kvinner ble henvist til VIA triage. For denne gruppen, den forventede frekvensen av CIN2 + øker, vanligvis til mellom 8 og 12% [4, 15].
Kvalitetssikring for VIA er et viktig spørsmål, og D-VIA kan være en verdifull tilleggs prosedyre [12 ]. Forrige D-VIA screening brukes kommersielle digitale kameraer og bildene ble lagret på bærbare datamaskiner. Smartphones, med mulighet til å ta bilder av høy kvalitet og til å sende informasjon raskt, har en klar fordel over «standard» digitale kameraer: De er veldig enkle å bruke, trenger ikke en ekstern lyskilde og tillater enkel zooming i fotografering som samt svært raskt og enkelt å sammenligne de forskjellige bildene er tatt (native, VIA og Vili). Erfaring har vist at smarttelefoner har kapasitet til å overvåke subtile cervical endringer og å innføre et enkelt kvalitetssikringsprosess som kan trolig lett integreres i et livmorhalskreft screening program [16-18].
I dette pilotprosjektet, primær selv HPV-testing ble etterfulgt av VIA triage og D-VIA som kvalitetskontroll. Legen på stedet hadde en sensitivitet på 66,7% (95% KI: 30,0 til 90,3), som var identisk med off-site lege konsensus 66,7% (95% KI: 30 til 90,3). Spesifisitet var også lik for påvisning av CIN2 +, 85,7% (95% KI: 76,7 til 91,6): henholdsvis for on-site og off-site leger, og 82,3% (72,4 til 89,1 95% KI). Disse dataene viser likheten mellom resultater fra on-site og off-site helsepersonell, og foreslår at denne modellen kan være en lovende metode for eksperter å støtte kolleger i avsidesliggende områder.
En dårlig avtale mellom på stedet lege og konsensus diagnose nådd blant de Genève leger (kappa 0,28) ble observert. Disse data bekrefter at VIA tolkning kan i stor grad variere mellom ulike observatører. Subjektivitet har også blitt rapportert i en studie av telecolposcopy [17] for kvinner som lever på landsbygda, der avtalen mellom eksperter på stedet versus fjerne eksperter for positive colposcopic respons var 52,0% (kappa 0,23). Motsatt, i en Botswanian studie [19], den diagnostiske samsvar mellom sykepleier VIA og sykepleier fotografisk evaluering av VIA var 81%. Moderat avtalen (kappa = 0,60) ble også rapportert i en tysk studie, hvor de primære og sekundære sensorer enige i 69% av tilfellene [18]. I motsetning til disse studiene ble blotte øye visualisering av livmorhalsen i stedet for kolposkopi benyttet i denne studien, og denne forskjellen kan ha påvirket resultatene.
Begrensninger ved studien inkluderer den lille størrelsen på utvalget og den betydelige drop-out rate (30,7%) blant HPV-positive kvinner. Dette kan ha vært redusert dersom en «skjerm og treat» tilnærming var gjennomført. Tilgjengeligheten av raske point-of-care HPV-testing kan løse dette problemet. Ved å gjennomføre histopatologiske testing på alle HPV-positive kvinner, sensitivitet og spesifisitet på stedet D-VIA og ekstern ekspert D-VIA kan sammenlignes direkte med patologiske funn. En ytterligere positiv side ved denne studien er at bare tre (3,2%) av fotografier tatt var utilstrekkelig kvalitet for diagnose, som støtter påliteligheten av bildet oppkjøpet ved hjelp av en smarttelefon.
Vanligvis VIA metoden er ment å utføres av ikke-lege primærhelsefagarbeidere. I denne studien, en utdannet lege gjennomført eksamen. Følsomheter mellom Genève eksperter og legen på stedet var like. Det faktum at på stedet lege var dyktig i VIA kan ha maskert reelle muligheter for telemedisin. Men målet med denne studien var å verifisere om fjernt evaluering av D-VIA ville være så nøyaktig som ytelse på stedet. Vi tror disse funnene kan brukes til andre sammenhenger hvor VIA er utført av ikke-leger, siden det essensielle er å ta kvalitetsbilder av livmorhalsen gode ved VIA leverandøren.
For å ta tilstrekkelig bilder av livmorhalsen med Samsung Galaxy S5 smarttelefon, flere aspekter må vurderes, som beskrevet tidligere i manuskriptet. Følgelig bør fremgangsmåten standardisering utvikles. Dette vil innebære standardisering av skutt vinkler, avstand fra livmorhalsen og antall bilder som er tatt. Som tidligere studier har vist, kan dårlig bildekvalitet eller liten bildemanipulering ha en innvirkning på den diagnostiske nøyaktighet [19, 20].
I denne studien, den andre lesing av D-VIA ble utført av leger som ligger i Sveits. Eksterne helsetjenester og teknologi blir raskt rutine innenfor helseinstitusjoner over hele verden. I vårt tilfelle, når programmet har blitt godt implementert og er vist å være effektive, det kan bli utvidet til andre deler av Madagaskar og selv til andre afrikanske land. I fremtiden muligheten for andre D-VIA lesing gjøres av noen ekspert ligger i et urbant område på Madagaskar eller andre afrikanske land bør overveies for å kombinere screening med telemedisin. I vår institusjon, er et telemedisin nettverk (RAFT) [21] allerede på plass, der sammenhenger mellom universitets- og distriktssykehus er etablert og deltakerne kommer fra ulike regioner over hele verden.
I konklusjonen, våre data støtte gjennomførbarheten av telemedisin for å oppdage livmorhals intraepitelial neoplasi og kreft, med diagnostisk nøyaktighet lik resultatene på stedet. Videre studier er nødvendig for å fastslå om smarttelefoner har potensial til å forbedre livmorhalskreft screening effektivitet i LMIC.
