Abstract
Formål
Vi undersøkte individ-nivå og nabolag nivå prediktor for dødelighet hos CRC pasienter diagnostisert i Florida for å identifisere høyrisikogrupper for målrettede tiltak.
Metoder
Demografiske og kliniske data fra Florida Cancer data System register (2007-2011) ble koblet med Agency for Health Care Administration and US Census data (n = 47 872). Cox fare regresjonsmodeller ble utstyrt med kandidat prediktorer for CRC overlevelse og stratifisert etter aldersgruppe (18-49, 50-64, 65+).
Resultater
stratifisert etter aldersgruppe, høyere dødelighet risikoen per lidelser ble funnet blant yngste (21%), etterfulgt av midten (19%), og deretter eldste (14%) aldersgrupper. De to yngre aldersgruppene hadde høyere dødelighet risiko med proksimale forhold til de med distal kreft. Sammenlignet med privat forsikring, de i midten aldersgruppen var på høyere dødsrisiko hvis ikke forsikret (HR = 1,35), eller mottatt helsetjenester gjennom Medicare (HR = 1,44), Medicaid (HR = 1,53), eller Krigsveteranenes Administration (HR = 1,26). Bare Medicaid i den yngste (52% høyere risiko) og de som ikke er forsikret i den eldste gruppen (24% lavere risiko) var signifikant forskjellig fra sine privat forsikrede kolleger. Blant 18-49 og 50-64 aldersgrupper var det en høyere dødsrisiko blant de laveste SES (1.17- og 1.23 ganger høyere i midten alder og 1.12- og 1.17 ganger høyere i den eldre aldersgruppen, henholdsvis) sammenlignet med høyeste SES. Gifte pasienter var betydelig bedre enn skilt /separert (HR = 1,22), single (HR = 1,29), eller enker (HR = 1,19) pasienter.
Konklusjon
Faktorer assosiert med økt risiko for dødelighet blant personer med CRC inkludert blir eldre, uforsikret, ugifte, flere samtidige sykdommer, som bor i lavere SES nabolag, og diagnostisert på et senere stadium av sykdommen. Høyere risiko blant yngre pasienter ble tilskrevet proksimale kreft området, Medicaid, og fjernt sykdom; Men lavere SES og være ugift ble ikke risikofaktorer i denne aldersgruppen. Målrettede tiltak for å bedre overlevelses og større sosial støtte mens vurderer alder klassifisering kan hjelpe disse høyrisikogrupper
Citation. Tannenbaum SL, Hernandez M, Zheng DD, Sussman DA, Lee DJ (2014) individ- og Neighborhood -nivå Prediktorer av Dødelighet i Florida pasienter med kolorektal kreft. PLoS ONE 9 (8): e106322. doi: 10,1371 /journal.pone.0106322
Redaktør: John Souglakos, Universitetet General Hospital i Heraklion og Laboratorium for Tumor Cell Biology, School of Medicine, University of Crete, Hellas
mottatt: April 8, 2014; Godkjent: 28 juli 2014; Publisert: 29 august 2014
Copyright: © 2014 Tannenbaum et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Data Tilgjengelighet:. Den forfatterne bekrefter at for godkjente grunner, noen tilgangsbegrensninger gjelder datagrunnlaget funnene. Disse dataene er konfidensielle offentlige helseregistre med person identifikatorer som bare kan frigjøres for spesifikk bruk på godkjenninger fra Florida Department of Health Kreftregisteret Program og Florida Department of Health Institutional Review Board. Disse dataene er aldri tilgjengelig for offentlig register gitt konfidensiell informasjon de inneholder. Denne studien ble godkjent av University of Miami og Florida Department of Health Institutional Review Boards. Datasettene er tilgjengelig ved forespørsel med nødvendige godkjenninger fra Florida Department of Health Kreftregisteret Program og Florida Department of Health Institutional Review Board. Søknader om data forespørsel er tilgjengelig fra FCDS Hjemmeside:. https://fcds.med.miami.edu/inc/datarequest.shtml
Finansiering: Finansiering for denne studien ble gitt av Bankhead-Coley teamet Science program (2BT02). Finansiører hadde ingen rolle i studiedesign, datainnsamling og analyse, beslutning om å publisere, eller utarbeidelse av manuskriptet
Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
tykktarms~~POS=TRUNC kreft~~POS=HEADCOMP (CRC) er den nest største årsaken til kreft dødsfall for menn og kvinner kombinert i USA med 142,820 estimerte hendelsen tilfeller og 50,830 dødsfall i 2013 [1]. I delstaten Florida i 2010, aldersjusterte insidensrater og dødelighet per 100 000 for CRC var 36,4 (95% konfidensintervall [CI] = 35,6 til 37,1) og 14,1 (95% KI = 13,7 til 14,6), henholdsvis [2 ]. Etterlevelse av screening retningslinjer fører til tidligere oppdagelse har gitt pasientene langsiktige forbedringer i kreftspesifikk dødelighet risiko [3], [4]. Videre er det en 90,1% fem-års relativ overlevelse når CRC detekteres ved den lokaliserte stadium av sykdommen; Men disse prisene falle med invasiv kreft diagnostisert på regionale og fjerne områder (69,2% og 11,7%, henholdsvis) [5]. Friske mennesker 2020 mål målrette CRC spesifikk dødelighet reduksjon fra 17,0 per 100 000, 2007 dødeligheten, til 14,5 per 100 000 i 2020 [6]. Forbedret behandlinger, tidligere deteksjon og metoder for forebygging som fjerning av forstadier til kreft polypper på tidspunktet for screening prosedyrer kan effektivt redusere risikoen for å dø av CRC.
overlevelses av CRC kan også avhenge av andre enn scenen på diagnose faktorer . Forekomst av CRC [7], [8] og dødelighet [9] har vist seg å variere med rase og etnisitet. Videre er forbedringer i CRC overlevelse blant Svart CRC pasienter dempes når sammenlignet med hvite pasienter. Mellom 1992 og 2002 Hvite pasientene hadde en årlig redusert CRC dødelighet på 1,9% sammenlignet med en 0,8% nedgang for Blacks over samme tidsperiode [9]. Survival kan også bli påvirket av andre demografiske kjennetegn som alder, kjønn og sosioøkonomisk status (SES), og ved kliniske karakteristika, inkludert behandlinger, kreft området innenfor tykktarmen, og komorbiditet [10] -. [12]
på tidspunktet for denne publikasjonen, forfatterne ikke var i stand til å identifisere noen tidligere populasjonsbasert studie adressering alle årsaker overlevelse etter CRC diagnose samtidig justerer for de nevnte bestemte demografiske variabler, kliniske egenskaper og komorbiditet i både inneliggende pasienter og polikliniske pasienter over 18 år alder og eldre med CRC. I motsetning til tidligere studier, vår forskning var romanen i at vi var i stand til å innlemme CRC pasienter av ulike aldersgrupper, stratifisering av de med tidlig debut CRC samtidig inkludert de av Medicare-mottaker alder, og de fra delstaten klinisk praksis steder [13], [14]. Dataene som presenteres her, er også unik i at delstaten Florida er bebodd av en multietnisk, fleretnisk og økonomisk mangfoldig befolkning av CRC overlevende i alle aldre som har klinisk informasjon har vært knyttet til høy kvalitet administrative og US Census kilder. Vi undersøkte derfor et individuelt plan og nabolag nivå prediktor for overlevelse i CRC pasienter i alderen 18 år og eldre som ble diagnostisert i Florida for å identifisere høyrisikogrupper for målrettede kliniske og sosiale støttetiltak.
Metoder
data ble hentet fra Florida Cancer data System (FCDS) for alle tilfeller av CRC forekomst blant beboere med alderen større enn eller lik 18 år, som ble diagnostisert mellom 2007 og 2011, og som hadde en gyldig 2010 folketelling kanalen oppdrag basert på geokodede adresser ved diagnosetidspunktet (n = 47 872). I delstaten Florida bor 19,6 millioner mennesker; Dette er ca 6% av befolkningen i USA. Rase /etnisk nedbryting av Florida er 57,0% hvite, 23,2% Hispanic, 16,6% svart, og 2,7% asiatiske [15]. Den spanske befolkningen i Sør-Florida stammer primært fra Karibia, Mellom-og Sør-Amerika og Spania, potensielt gjør Florida befolkningen representant for den generelle spanske samfunnet [16]. Den FCDS er en statewide, populasjonsbasert kreftforekomst register opprettet av staten Florida Department of Health i 1978, og drives av Sylvester Comprehensive Cancer Center ved University of Miami Leonard M. Miller School of Medicine (Miami, Florida) med støtte fra Florida Department of Health og fra Centers for Disease Control and Prevention og Nasjonalt Program for kreftregistre. FCDS fikk en gullstandard vurdering som det samler 98% av alle hendelses kreft i Florida.
Outcome Variabel
Dødeligheten var vår utfall variabel og ble definert som tiden fra indeksen diagnosedato til dødsdato eller dato for siste oppfølging av pasientene. Den FCDS utfører passiv oppfølging av pasientstatus gjennom en rekke forbindelser med Florida Office of Vital Statistics samt National Death Index. Den siste leddet med Florida Office of Vital Statistics inkludert dødsfall gjennom året 2011. Derfor den siste datoen for passiv oppfølging ble angitt som 31 desember
st, 2011. Oppfølging intervall var tiden mellom indeksen dato (dato for kreftdiagnose) til dødsdato; eller fra indeks dato til 31. desember 2011 for de som overlevde. Hvis det var ingen helsetjenester møte i løpet av denne perioden ble det antatt at pasienten var i live ved sluttdato for denne studien. FCDS abstracters gi et minimum av årlige oppdateringer til pasientbehandling og vital status oppnås ved gjennomgang av Social Security Death Index, nekrologer og henvendelse til pasienter, familiemedlemmer, og /eller poliklinikker.
demografiske karakteristika
Demografiske, svulst, og behandlings variabler ble gruppert i større kategorier. Rase og etnisitet variabler ble kombinert for å tabulere gjensidig utelukkende grupper av ikke-spanske og spanske klassifikasjoner, som inkluderte ikke-spanske White, ikke-spanske Svart, Spansk, ikke-spanske annen, og ukjent om spanske. Alder var inkludert som en kontinuerlig variabel i den samlede prøve og i løpet av de tre aldersgrupper av 18-49, 50-64, og 65 + år. Sex ble gruppert etter mann eller kvinne. Primær betaleren ved diagnose ble gruppert i privat forsikring, Medicaid, Medicare, Military /Veterans Administration (VA), ikke forsikret, forsikring ikke annet er spesifisert (NOS), eller ukjent. Den FCDS ikke utlede data fra VA Medical Center, data for de veteraner som inngår i denne studien forholder seg til de medlemmene som fikk helsetjenester utenfor VA-systemet. Sivilstand ble brutt ned av gift, singel, skilt /separert, enke eller ukjent.
sosioøkonomisk status (SES) Måler
SES tiltak ble hentet fra US Census Bureau datafiler på folketellings nivå ved å bruke felles 2006-2010 American Community Survey data og ble knyttet til kreft poster ved hjelp geokodet bolig steder på tidspunktet for pasientdiagnose. Inkludert i folketelling sammenhengen var prosenten av befolkningen som inntekt i de 12 månedene før diagnosen var under fattigdomsgrensen. Nabolaget fattigdomsgrensen (SES) ble kategorisert som følger: laveste (≥20%), middels lav (≥10 og 20%), i midten høy (≥5 og 10%), og høyest (mindre enn 5%) SES basert på stats kvartil fordelinger for andel av nabolaget lever i fattigdom.
Comorbidity
for de tilsvarende diagnose år, kreft data ble koblet med Florida sykehus og poliklinisk utslippsdata fra Byrået for Health Care Administration ved hjelp av pasientens personnummer og fødselsdato i en deterministisk målrettet prosess. Data om komorbid status ble beholdt ved hjelp av noen rapporterte bidiagnose International Classification of Diseases (ICD) -9-CM verdi for inneliggende pasienter og polikliniske pasienter, som så ble oppsummert av komorbid kategori. Andre komorbiditet ble også avledet fra diagnose-relaterte grupper (DRG) koder for innleggelse sykehusopphold. Komorbiditet Software, versjon 3.7 fra Helse Kostnader og Utnyttelse Project (en forsøke sponset av Agency for Healthcare Research and Quality) ble benyttet for å bestemme Elixhauser komorbiditet grupper [17]. En binær indikator ble opprettet for hver Elixhauser komorbiditet kategori, med «en» indikerer pasient hadde i-pasient eller polikliniske besøk (e) knyttet til denne komorbiditet kategorien. Flere besøk knyttet til samme kategori var kun en gang. En komorbiditet indeksen ble deretter beregnet for hver pasient ved oppsummerer Elixhauser komorbiditet kategori indikatorer. Komorbiditet kategorier relatert til kreft eller svulster ble ekskludert fra sammendraget teller.
Tumor Kjennetegn
Primær kreft språk data ble kodet i henhold til International Classification of Diseases for Oncology i bruk ved diagnosetidspunktet , omdannes til den tredje utgaven [18]. Colorectal klassifisering tatt med alle områder kodet C18.0 gjennom C20.9 med unntak av tillegget (C18.1) og tykktarm INA (C18.8-C18.9). Kolorektal Subsite steder ble kategorisert i proksimale (cecum, stigende tykktarm, lever flexure, og tverrgående tykktarmen), distal (milten flexure, synkende kolon og sigmoid colon), og endetarm (rektosigmoid veikryss, endetarm). Staging ble utledet fra 2000 Surveillance epidemiologi og sluttresultatet koding systemer [19], hvor analysen inkluderte følgende staging kategorier:
i situ
, lokalisert, regional og fjernt
Behandling faktorer.
Alle kirurgiske, stråling og kjemoterapi behandling koder ble kollapset i tre kategorier; behandling mottatt, behandling ikke mottatt, og ukjent om behandling ble mottatt.
Statistical Analysis
Pasient poster ble avidentifisert før analyse. Beskrivende statistikk av ovennevnte demografiske og kliniske faktorer ble analysert for CRC tilfeller i Florida. Cox proporsjonal fare regresjoner ble utført først for hver demografiske og kliniske faktor individuelt i univariate modeller og deretter med alle demografiske og kliniske faktorer i en modell for å bestemme sammen med total dødelighet i CRC pasienter mens kontrollere for alle kovariatene; bare multivariable modeller presenteres i tabellen. Multivariable modeller ble også utført med lagdeling av aldersgruppene (18-49, 50-64, og 65+). Ingen interaksjoner ble funnet blant hoved Predictor variabler. Alle statistiske analyser ble utført ved hjelp av SAS 9.3 (SAS Institute, Cary, NC) programvare.
Resultater
demografiske kjennetegn
Studiet Utvalget består av 47,872 CRC pasienter som ble diagnostisert mellom 2007 og 2011 i Florida 52,1% var menn av dem, 65,3% var 65 år og eldre, 72,9% var ikke-spanske hvite, og 53,4% var gift (tabell 1). Gjennomsnittlig oppfølgingstid for alle fag var 2,0 årsverk (731 dager). Flertallet av pasientene ble operert (84,7%), 28,5% fikk kjemoterapi og 10,3% hadde strålebehandling. Trettien prosent av pasientene var fra SES nabolaget høyeste kvartil, 28,5% var fra middel høy, og 15,0% var fra det laveste kvartil. I forhold til Elixhauser komorbiditet indeksen, 28,5% hadde ingen komorbiditet, 15,6% hadde en, 16,3% hadde to, og 39,5% hadde tre eller flere, med maksimalt antall samtidige sykdommer av 14 i ett enkelt individ.
Demografiske Prediktorer
i multivariat overlevelsesanalyse modell for total mortalitet, kvinner hadde en Hazard Ratio (HR) på 0,85 i forhold til menn (tabell 2). Denne sex misforhold forble når vi stratifisert etter aldersgruppe. Hispanics sammenlignet med ikke-spanske hvite hadde en overlevelsesgevinst med en HR på 0,85, men ikke-spanske Blacks var ikke signifikant forskjellig fra ikke-spanske hvite (p = 0,81). Stratifisering etter aldersgruppe, ingen av rase /etnisitet i den yngste aldersgruppen var signifikant forskjellig i forhold til Whites imidlertid latinamerikanere i de to eldre grupper var på lavere dødelighet risiko (HR = 0,75 i 50-64 og 0,89 i 65+) mens bare ikke-spanske Blacks i 50-64 aldersgruppen var på lavere dødelighet risiko (HR = 0,89)
Age var en statistisk signifikant prediktor for dødelighet risiko.; det var en 3% høyere dødsrisiko med årlig økning i alder. Når vi stratifisert etter aldersgruppe, pasientene i den yngste gruppen hadde ingen økning i dødelighet risiko med alderen. Men i de midtre og eldste aldersgruppene var det en økning i dødelighet risiko med hver økning i alder (1% og 5%, henholdsvis).
Gifte pasienter var betydelig bedre enn skilt /separert (HR = 1,22), single (HR = 1,29), eller enker (HR = 1,19) pasienter. Alder lagdelte modeller viste at sammenlignet med gifte pasienter, skilte /separerte og enslige pasienter i de to eldre grupper og enker pasienter 65+ hadde en høyere risiko for død. Dette fenomenet var ikke sant for de i den yngste gruppen.
I forhold til de med primærbetaleren ved diagnose av privat forsikring, de uforsikrede hadde 1,22 ganger økt risiko for dødelighet, de med Medicaid hadde a1.42 ganger høyere dødelighet risiko, og militære /veteraner hadde en 1,19 ganger høyere dødsrisiko; men de med Medicare (P = 0,29) ikke lenger var verre enn privat forsikret. I alders stratifisert modeller og sammenlignet med privat forsikring, de i midten aldersgruppen var høyere risiko for å dø hvis ikke forsikret (HR = 1,35), hadde Medicare (HR = 1,44), hadde Medicaid (HR = 1,53), eller hadde VA (HR = 1,26). Bare Medicaid i den yngste aldersgruppen (52% høyere dødelighet risiko) og de som ikke er forsikret i den eldste aldersgruppen (24% lavere dødsrisiko) var signifikant forskjellig fra sine private forsikringer kolleger.
sosioøkonomisk status
i forhold til de som bor i høye SES nabolag ved diagnosetidspunktet, de som bor i de to laveste SES nabolag hadde en overlevelse ulempe (HR = 1,13) og (HR = 1,19), henholdsvis. Men midt høy SES var ikke forskjellig fra høyeste SES (P = 0,06). I alders stratifisert modell bare de i den yngste aldersgruppen viste ingen forskjell i dødelighet risiko uavhengig av SES gruppemedlemskap. For de to eldre aldersgruppene var det en høyere dødsrisiko blant de to laveste SES grupper (1.17- og 1.23 ganger høyere i midten aldersgruppe og 1.12- og 1.17 ganger høyere i den eldre aldersgruppen) sammenlignet med den høyeste SES .
Comorbidity
det var en 15% høyere risiko for død per ekstra Elixhauser komorbiditet gruppe led av pasienter i multivariabel analyse. Når stratifisert etter aldersgruppe, en høyere dødsrisiko per komorbiditet var 21% i den yngste gruppen, 19% i midten gruppen, og 14% i den eldste aldersgruppen.
Tumor Kjennetegn
i multivariat modell, kreft stedet proksimale colon var ikke annerledes enn referent distale colon med hensyn til overlevelse (P = 0,19). I alders stratifisert modeller, de to yngste aldersgruppene hadde en høyere dødsrisiko med proksimale kreft sammenlignet med dem med distal kreft (1,23 ganger høyere hos de yngste og 1,28 ganger høyere i midten aldersgruppen).
som stadium av sykdommen ble mer avanserte, overlevelsestiden forkortes i regional og fjernt. Alders stratifisert analysene viste at sammenlignet med de i midten og eldste aldersgruppene, de i den yngste aldersgruppen hadde høyest dødelighet risiko fra regional (2,72 ganger større risiko) og fjernt sykdom (11.94 ganger større risiko) når du sammenligner lokalisert stadium . I den eldste aldersgruppen, de med regional eller fjernt sykdom hadde 1,72 ganger og 5,84 ganger høyere risiko henholdsvis enn de med lokalisert stadium.
Behandling Faktorer
I multivariat modell, ha behandlinger formidles et fordelaktig resultat i forhold til ikke å bli behandlet. Dette holdt fast i en alder stratifisert analyse for de som ble behandlet med kirurgi og kjemoterapi. Men bare den eldste gruppen hadde en overlevelse fordel blant de som mottar stråling behandlinger mens ingen forskjell i dødelighet ble funnet i de to yngre grupper.
Diskusjoner
I denne populasjonsbaserte studien har vi sett på individ- og nabolag nivå predikator for CRC dødelighet i demografisk mangfoldig delstaten Florida. Vi fant at en signifikant prediktor for CRC dødelighet inkludert ekteskapelig klasse, primære betaleren ved diagnose, nabolag sosioøkonomiske kategori, komorbiditet teller, og tumor egenskaper. Alder lagdelinger bekreftet verdien av kirurgiske og kjemoterapikurer for alle aldersgrupper, med den fordelen gitt av privat forsikring forsvinne i 65 år og eldre aldersgruppen. Ulempen presentert av lavere SES vedvarte inn i høy alder kategorien. Selv om overlevelse var verre i alle aldre med komorbiditet, var denne effekten størst i de mindre enn 50 år.
demografiske kjennetegn
Sivil status var en prediktor for dødelighet i vår studie i at de som ikke var gift var større dødsrisiko sammenlignet med de som var gift. Dette kan være sant fordi ektepar er mer sannsynlig å gjennomgå screening med deres primære omsorg lege eller på sykehus sammenlignet med dem som ikke er gift [20], og er mer sannsynlig å være kompatibel med behandlingsanbefalinger [21]. De pasientene som bor alene har dårligere overlevelse, sannsynligvis relatert til færre behandlinger som disse kolon kreftpasienter gjennomgår [22]. Dette overlevelse fordel for gifte pasienter har blitt sett ikke bare i CRC, men også med andre kreftformer [23]. Selv om andre forskere funnet lignende resultater som vi gjorde for CRC, de bare sammenlignet den bredere kategorien «gift» til «ikke gift» uten ytterligere avgrensning av deltakernes ugift status [24]. Vår studie var unik ved at vi differensiert «ikke gift» som singel, skilt /separert, og enke da disse undergruppene er svært forskjellige fra hverandre. Vi fant ut at når det justeres for alle andre faktorer og forhold med gift, var det verste overlevelse observert for enkeltpersoner, skilt /separert og enker pasienter i den eldste aldersgruppen og singel eller skilt /separert i midten aldersgruppen. I samsvar med våre funn, gift og skilt /separert CRC pasienter har større overlevelsesgevinst enn enkeltpasienter [25]. Men dette var ikke sant for den yngre aldersgruppen som tyder på at ekteskapelig klasse som en risikofaktor opererer annerledes for eldre og yngre individer. Våre funn tyder også på at klinikere bør oppfordre ugifte eldre pasienter til å søke sosial støtte tjenester etter en diagnose med CRC.
Vi fant at primær betaler ved diagnose er assosiert med overlevelse av CRC pasienter. Sammenlignet med de med privat forsikring, de med Medicaid viste en 42% økning i dødelighet i fullt justert modell. Andre studier har funnet lignende resultater for pasienter med Medicaid [24], [26]. Verre dødelighet kan forklares med redusert tilgang til omsorg i de som fikk Medicaid; Medicaid kan også være en surrogatmarkør for kronisk fattigdom som er dens egen barriere for behandling samsvar [27]. En annen vurdering er imidlertid at noen av våre Medicaid observasjoner kan skyldes konfunderende med uforsikrede enkeltpersoner som kjøper akutt Medicaid ved diagnostisering av sent stadium CRC grunn av manglende tilgang til omsorg, og da de senere har dårligere resultater.
Dette overlevelse skade i forhold til private pasientene forsvant i 65 år og eldre alderskategori, hvor kvalifiserte pasienter også får Medicare. Men pasienter i 50-64 års alderen, dvs. før de blir alders kvalifisert for Medicare, hadde en høyere dødsrisiko enn de 65+ når man sammenligner primær betalere ved diagnose med privat forsikring. Pasienter som får Medicare under 65 år er trolig en sykere befolkningsgruppe. Disse funnene er unike i at vi var i stand til å fastslå forskjeller etter primær betaler i disse mindre enn Medicare-kvalifiserte aldre, en begrensning med seer-baserte Medicare analyser.
Pasienter som var uforsikret eller mottar VA omsorg i vår serie også opplevd verre overlevelse enn de med privat forsikring. Dette er i kontrast til resultatene fra andre forskere som viser at kreft overlevelse i VA pasienter ivaretatt innenfor VA-systemet var bedre enn hos ikke-VA pasienter [28]. Som FCDS ikke samle inn informasjon til pasienter som bruker bare den VA-systemet, må våre funn tolkes med forsiktighet. Enhver CRC pasient i vår serie hevde Militære /veteraner som en primær betaleren må ha vært søker seg utenfor VA-systemet. Det er vist at pasienter inkludert i doble systemer for omsorg, er at både VA og Medicare, kan være verre enn de innrullert i enten VA eller Medicare alene [29]. Begrunnelsen for dette funnet er uklart, men pasienter som søker behandling fra flere steder kan potensielt være sykere eller har sykdommen anses botemiddel henhold til retningslinjene. Uventet, fant vi en overlevelsesfordel i uforsikrede eldre individer i forhold til sine eldre kolleger med privat forsikring; årsaken bak dette funnet er counterintuitive og kan trenge videre undersøkelser.
I forhold til ikke-spanske hvite i vår studie, ble en beskyttende effekt sett i latinamerikanere og denne effekten holdt seg for de to eldre aldersgruppene, men ikke blant den yngste gruppen. Andre studier har funnet motstridende resultater [30], [31]. Jo bedre overlevelse observert i vår serie kan være knyttet til den såkalte spanske Paradox, og mye arbeid er nødvendig for å belyse rollene til migrasjon, acculturation og sosiale støttestrukturer i potensielt forklare disse overlevelses forskjeller.
Samfunns status
Våre funn tyder på at det er en effekt av nabolag fattigdom på overlevelse fra CRC; dette var sant for de to eldre aldersgruppene blant de som bor i de laveste SES nabolag. Sammenlignet med den høyeste SES, de som bor i nabolag med lavere SES hadde gradvis verre overlevelse justert for sykdom scenen og primær betaler ved diagnose. Disse funnene underbygge populasjonsbasert register Connecticut kreft resulterer i at de som bor i de fattigste folketellingen traktene hadde en høyere dødsrisiko sammenlignet med sine høyere inntekt kolleger [12]. Lignende resultater har blitt godt dokumentert av andre statlige registre [10], [32]. Seer data viser at lavere SES og mangel på behandlinger for tykktarmskreft redusert overlevelse, spesielt blant svarte pasienter [33]. Men våre data er unike i at vi fange opp yngre aldersgrupper enn seer-Medicare data. Disse funnene tyder på at sosial klasse medlems saker når det gjelder overlevelse for de 50 år og eldre, selv når regnskap for rase /etnisitet, komorbiditet, og scenen på diagnose. Videre ca 40% av vårt utvalg levde i de fattige bydelene (lavest eller middels lav SES). Dette støtter behovet for flere målrettede innsatsen til oppsøkende til disse samfunn i nød, slik som samfunnet trente pasient navigatører, som tidligere har vært vellykket i å forbedre tykktarmskreft screening etterlevelse priser blant lave SES grupper samt behandling tilfredshet for de usikrede som var diagnostisert med CRC [34], [35]. Lokale helsearbeidere har også vært verdifull i å gi oppsøkende og utdanning om CRC mellom underserved [36].
Comorbidity
Antall kategorier av komorbiditet hos pasienter med CRC hadde en dyp effekt på overlevelse i vår studie. Risikoen for død økte med 15% for hver ekstra Elixhauser komorbiditet, med de yngste pasientene som har høyest risiko (21%) og de eldste pasientene som har den minste risiko (14%) per komorbiditet. Vi inkluderte komorbiditet i en dose-respons-mote i vår studie fordi komorbiditet er en kjent uavhengig risikofaktor for CRC dødelighet [37]. Våre funn er i tråd med andre studier som viser effekten av høyere komorbiditet og forverring av overlevelse [38]. Robbins et al. funnet en sammenheng mellom komorbiditet og forsikring; uforsikret, Medicaid og Medicare forsikrede hadde høyere komorbiditet nivåer [14]. En økning i komorbiditet reduserer overlevelse, hovedsakelig hos pasienter med tidlig stadium CRC [39]. Dette funnet er i samsvar med tidligere rapporter om at nærværet av komorbiditet differensielt påvirker prognose av disse gruppene med lengre overlevelse (dvs. tidligere stadium kreftformer) [40]. Temaet for komorbiditet i kreft reiser mange interessante spørsmål [41]. Spesielt er påvirket av samtidige sykdommer på kreftspesifikke eller total dødelighet viktig; vår serie målt total dødelighet med komorbiditet å være en sterk prediktor. Også uklart er rollene komorbide tilstander spille i en persons evne til å fullføre foreskrevne antineoplastiske behandlinger på grunn av toksisitet eller intoleranse [42] – [44]. Og kan disse komorbiditet identifisert i retrospektive serien tjene som surrogatmarkører for andre faktorer, som valg av livsstil eller tumorbiologi? [41]. Med disse funnene i tankene, bør spesiell oppmerksomhet gis til CRC pasienter med mange samtidige sykdommer som de har høyere risiko for død uansett alder, men størst i de yngste.
Tumor Kjennetegn
selv om vi ikke finner kreft stedet i hele prøven for å være en signifikant prediktor for dødelighet risiko, vår nye funn var at proksimale kreft var assosiert med økt dødsrisiko blant de 18-64 år. Dette er et viktig funn i lys av det faktum at kolonoskopi har redusert innvirkning på dempning av dødelighet for proksimale colon cancer i forhold til distale kreft [45], og fordi retningslinjer for screening ikke omfatter dem under en alder av 50 [46]. Seer-Medicare data, ved design, begrenset til de 65 år og eldre. Så vidt vi vet er dette den første studien som ser på kreft området i yngre aldersgrupper mens kontrollere for demografiske, andre tumor egenskaper, behandlinger og komorbiditet.
Våre funn bekrefter at når potensielle forvekslings prediktorer er regnskapsført, sent stadium diagnostisering av CRC er alarmerende dødelig; pasienter var på seks ganger så stor risiko for å dø hvis diagnostisert med fjernt sykdom. Le et al. funnet 34,5 ganger så stor risiko for død senest stadiet, men i motsetning til vår studie, gjorde disse etterforskerne ikke kontrollere for forsikring, komorbiditet, og ekteskapelig status [10]. Robbins et al. funnet 21,6 ganger så stor risiko for å dø, men behandling, rase /etnisitet, sivilstatus, kreft området, og kjønn ble ikke kontrollert for i deres modell [14]. Vår studie var også unik i at ved stratifisering etter aldersgruppe, oppdaget vi at scenen var en større prediktor i den yngre aldersgruppen. Denne observasjonen fremhever viktigheten av å identifisere og intervenere på modifiserbare risikofaktorer for CRC i denne yngre befolkningen som ikke er fanget i de gjeldende retningslinjer for screening som forebygging for gjennomsnittlig risiko individer. Den økende nasjonal forekomst av CRC i amerikanere under 50 år gjør dette funnet umiddelbart relevant for klinisk arbeid [47].
I tillegg blir diagnostisert på senere tidspunkt, våre funn tyder på at personer som krever mer medisinsk hjelp er eldre personer med mer komorbiditet, som er ugift, uforsikret, og bor i nedre SES nabolag;
