Abstract
Bakgrunn
Forholdet mellom sykehusvolum og kortsiktig pasientenes utfall av tykktarmskreft (CC) kirurgi er ikke godt etablert i litteraturen. Videre er bevis om kortsiktige resultater av presserende sammenlignet med valgfrie CC prosedyrer sparsom. Målet med denne studien er 1) å avgjøre om caseloads og andre sykehus egenskaper er forbundet med kortsiktige resultatene av CC kirurgi; 2) å sammenligne resultatene av akutt og elektiv CC kirurgi.
Metoder
En total på 14200 pasienter som gjennomgår CC kirurgi mellom 2005 og 2010 i Generell kirurgi Units (GSUs) av sykehusene i Emilia-Romagna-regionen, Nord-Italia, ble identifisert fra sykehuset utslipp poster database. Resultatene av interesse var 30-dagers i sykehus dødelighet, re-intervensjon og 30-dagers re-opptak. Ved hjelp av flernivåanalyse, analyserte vi forholdet mellom GSU volumer og fokusert praksis, definert som andelen av CC operasjoner enn hele virksomheten, med de tre utfall.
Resultater
Høye prosedyre volumer var assosiert med en lavere risiko for 30-dagers i sykehus dødelighet, etter justering for pasientenes egenskaper [AOR (95% KI) = 0,51 (0,33 til 0,81)]. Stratifisert analyser for elektiv og akutt kirurgi viste at høye volumer var assosiert med en lavere 30-dagers dødelighet for elektive pasienter [AOR (95% KI) = 0,35 (0,17 til 0,71)], men ikke for hastepasienter [AOR (95% KI ) = 0,72 (0,42 til 1,24)]. Fokusert praksis var en uavhengig prediktor for re-intervensjon [aor (95% KI) = 0,67 (0,47 til 0,97)] og re-innleggelse [ARR (95% KI) = 0,88 (0,78 til 0,98)].
Konklusjoner
Denne studien legger til bevis som støtter tanken om at pasienter med CC gjennomgår kirurgi ved høyt volum og fokusert kirurgiske enheter opplever bedre kortsiktige resultater
Citation. Lenzi J, Lombardi R, Gori D, Zanini N, Tedesco D, Masetti M, et al. (2013) Effekt av Prosedyre Volumer og Focused Øv på kortsiktige Utfall av valgfag og Haster Colon Cancer Reseksjon i Italia. PLoS ONE 8 (5): e64245. doi: 10,1371 /journal.pone.0064245
Redaktør: Antonio Moschetta, University of Bari Consorzio Mario Negri Sud, Italia
mottatt: 1 mars 2013, Godkjent: 11 april 2013; Publisert: May 16, 2013
Copyright: © 2013 Lenzi et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Finansiering:. Forfatterne har ingen støtte eller finansiering for å rapportere
konkurrerende interesser:. forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
i vestlige land, er den tredje mest tykktarmskreft. vanligste diagnosen kreft hos menn og den andre hos kvinner. Om lag to tredeler av kolorektal kreft oppstår i tykktarmen [1] og tidlig diagnose og radikal reseksjon kan representere den eneste sjansen for helbredelse for pasienter [2]. Dette har ført til at mange vestlige land, blant annet Italia, for å introdusere tykktarmskreft (CC) screeningprogrammer. I 2005 Emilia-Romagna-regionen i Nord-Italia, lanserte et screening-program for tidlig deteksjon av tykktarmskreft rettet mot personer i alderen 50-74 år, med en overholdelse av 46,7% i 2007 som økte til 53,7% i 2008 [3].
til tross for betydelige fremskritt i kirurgiske teknikker og peri-operative omsorg i løpet av de siste tiårene, sykelighet og dødelighet etter operasjonen fortsatt betydelig, fra 18% til 35% og 1% til 11%, henholdsvis [4] – [8 ]. Men det er vel kjent at risikoen for uønskede hendelser etter kolorektal kirurgi avhenger av pasient, sykdoms- og behandlingsrelaterte egenskaper, hvorav noen er modifiserbare [9], [10]. Videre er identifisering av utfallet predictors egnet til forebyggende tiltak avgjørende for å bedre kirurgisk behandling kvalitet.
Siden slutten av 1970-tallet, flere forfattere analyserte forholdet mellom sykehus volum og kortsiktige og langsiktige resultater, og fant en positiv korrelasjon for kompliserte kirurgiske prosedyrer [11] – [17]. En fersk Cochrane-oversikt og meta-analyse basert på studier utført i USA, Storbritannia og Nord-Europa viste at høyere kirurgens volum var assosiert med bedre utfall av CC kirurgi, mens sykehusvolum var ikke relatert til disse resultatene [18].
Så vidt vi vet, har ingen studier undersøkt sammenhengen mellom caseloads og resultater av CC kirurgi i Italia, hvor kolorektal kirurgi er utført i generell kirurgi Units (GSUs). Dessuten vet man lite om utfallet av CC kirurgi i elektive og akutte pasienter. I en fersk undersøkelse utført i Danmark, fant forfatterne en betydelig variasjon i dødelighet mellom lav- og høy-volum sykehus for akutt kirurgi, men ikke for elektiv kirurgi [19].
Formålet med denne studien er: 1) å avgjøre om caseloads og andre sykehus egenskaper er forbundet med kortsiktige resultatene av CC kirurgi; 2) å sammenligne resultatene av akutt og elektiv CC kirurgi.
Materialer og metoder
Etikk erklæringen
Undersøkelsen ble utført i samsvar med forskrift om datastyring av det regionale helseforetaket i Emilia-Romagna, og med den italienske loven om personvern (Art. 20-21, DL 196/2003) (https://www.garanteprivacy.it/web/guest/home/docweb/-/docweb -display /docweb /1115480, publisert i Official Journal nr. 190 14. august 2004) som eksplisitt unntar behovet for etisk godkjenning for anonyme data (Innledningen # 8).
data ble anonymisert før analyse på regionalt statistiske kontor, hvor hver pasient ble tildelt en unik identifikator. Denne identifikatoren tillater ikke å spore pasientens identitet og andre sensitive data. Som anonymiserte administrative data brukes rutinemessig for helsevesenet ledelse ingen spesifikk skriftlig informert samtykke var nødvendig å bruke pasientopplysninger.
Datasettet vil bli gjort fritt tilgjengelig på forespørsel.
Befolkning og Data
data ble hentet fra sykehuset Discharge Records (HDRs) database, som omfatter alle utslipp fra 86 GSUs av de 66 sykehusene i regionen Emilia-Romagna (4,4 millioner innbyggere, 42% i alderen 50 år) [ ,,,0],20]. GSUs gir, i tillegg til gastrointestinale operasjoner, abdominal, skjoldbruskkjertel og brystoperasjon. Store sykehus kan ha mer enn én GSU.
For hver GSU, ble volumet definert som gjennomsnittlig årlig antall CC prosedyrer utført over 6 år, og fokusert praksis som prosentandelen av CC operasjoner over hele virksomheten. En tertile split ble brukt til å klassifisere GSUs i tre volum kategorier: lavt volum ( 40 CC tilfeller /år), middels volum (40-64 CC tilfeller /år), eller høyt volum (≥ 65 CC tilfeller /år ). En median split ble brukt til å klassifisere GSUs som ikke-fokusert (mindre enn 5% CC tilfeller over totale virksomhet). Eller fokusert (≥ 5% CC tilfeller)
Sykehus ble kategorisert som privat eller offentlig og undervisning eller ikke -teaching. Offentlige sykehus eies av den regionale regjeringen, mens private sykehus er privateid. I nærvær av en avtale med det regionale helseforetaket, private sykehus levere tjenester for de regionale helsevesen og motta offentlig støtte. Undervisning sykehus er offentlige sykehus er tilknyttet en medisinsk skole.
ICD-9-CM koder ble brukt til å identifisere pasienter med en primær diagnose av kreft
in situ
eller ondartet svulst i tykktarmen (koder 230,3 og 153.x, henholdsvis) og en operasjon i fordøyelsessystemet (koder 42-54) som den primære prosedyre. Denne metodikken reduserer risikoen for unntak fra analysene pasienter som gjennomgår multi-visceral resections for lokalavansert colonic svulster. 14,809 HDRs ble hentet for perioden 1/1 /2005-12 /31/2010. 609 overføringer fra andre sykehus ble ekskludert
Uavhengige variabler som benyttes for case mix justert analysene var:. Alder, kjønn, liggetid av indeksen opptak, komorbiditet, tilstedeværelse /fravær av metastaser, type reseksjon og type inngangs~~POS=TRUNC (haster /elektiv). Komorbiditet ble vurdert ved hjelp av sekundær diagnoser på indeksen opptak og i de to foregående årene. Tumor spredning ble bestemt ved hjelp av diagnosekoder som signalisert involvering av andre organer (197.x og 198.89). I fravær av disse kodene, ble det antatt at ingen metastase var til stede. Intervensjoner ble kategorisert som delvis colectomies (kode 45.7) eller samlet colectomies (kode 45.8). De resterende tiltak ble klassifisert som «andre»
utfallsmål
Resultatene vurderes var:. 30-dagers dødelighet (død innen 30 dager etter operasjonen er relatert til indeksen eller eventuelle etterfølgende sykehusinnleggelse), 30-dagers re-opptak (opptak forekommer en eller annen grunn i løpet av 30 dager etter indeks utladning) og re-intervensjon i indeksen sykehusinnleggelse, identifisert ved hjelp av en spesiell algoritme som kombinerer kirurgiske prosedyrer og komplikasjoner som oppstår i dagene etter CC kirurgi (Text S1).
Statistical Analysis
Student
t
-test,
χ
2
testen og Fishers eksakte test ble brukt, der det er hensiktsmessig, for å analysere forholdet mellom pasientkarakteristikker og hver av de tre resultater. Vi har også analysert sammenhengen mellom GSU volum og fokusert praksis ved hjelp av Spearmans
rho
.
For å ta høyde for den hierarkiske strukturen i dataene, der pasientene er gruppert i GSUs og GSUs til sykehus analyserte vi forholdet mellom GSU og sykehus egenskaper med resultater med multilevel logistiske regresjonsanalyser. For hvert utfall, ble den flernivåanalysen utføres i to trinn. I det første trinnet, ble en tre-nivå modell (M1) bygget inkludert pasientkarakteristika signifikant (
p
0,05) forbundet med utfallet og tilfeldige fanger for GSUs og sykehus. I det andre trinnet ble signifikante GSU og sykehusegenskaper lagt til modellen (M2) for å bestemme variasjonen i utfallet forbundet med disse størrelsene etter kontroll for pasient tilfellet blanding. I denne modellen har vi også testet tilstedeværelsen av interaksjoner mellom GSU og sykehusegenskaper og opptak status (elektive /haster).
Vi presenterer sammenslutninger av GSUs og sykehus egenskaper med resultater som følger av modell M2 i form av odds ratio (ORS) eller risikoforhold (RR) med 95% konfidensintervall (95% cIS) [21]. Vi tilbyr også GSU- og sykehus-nivå variansen i modellen M2, og hvor mye av denne variasjonen skyldes GSU og sykehuskarakteristika. Det siste tiltaket er beregnet som proporsjonal endring i avviket mellom M1 og M2
Statistiske analyser ble utført ved bruk av prosedyren xtmelogit av Stata programvare, versjon 12 (StataCorp 2011.
Stata statistisk programvare..
Slipp 12. College Station, TX. StataCorp LP)
Resultater
baseline og Befolkning Case-mix
studiet kohorten besto av 14200 pasienter: 7,722 menn (54,4%), med en gjennomsnittsalder på 70 år. Totalt 10,831 pasienter gjennomgikk elektiv operasjon (76,27%) og 3,369 pasienter haster drift (23,73%) (tabell 1).
Av de 66 sykehusene som inngår i dagens analyser, 4 lærte og 62 ikke-undervisning sykehus (93,9% av sykehusene), 23 var private og 43 offentlige (65,2% av sykehusene). Tolv sykehusene hadde mer enn én GSU. Av disse åtte sykehus hadde to GSUs, og fire sykehusene hadde mer enn to GSUs
Av de ni høyt volum GSUs, seks opererte i ikke-undervisning offentlige sykehus og tre i undervisning sykehus.; private sykehus hadde bare lavt volum GSUs. Av de tjueto fokusert GSUs, mer enn halvparten (tolv), som brukes i ikke-undervisning offentlige sykehus (tabell 2).
GSU volum og fokusert praksis ble moderat korrelert (Spearmans
rho
= 0,49,
p
. 0,001), noe som tyder på at de to variablene er ikke utskiftbare
Utfall
forekomsten av 30-dagers i sykehus dødelighet, 30- dag re-opptak, og re-intervensjon var 1,9% (range, 0,0% -16,7%), 28,1% (range, 0,0% -60,0%) og 3,3% (range, 0,0% -14,3%), henholdsvis .
Crude Sammenslutning av pasientkarakteristika med Outcomes
Crude sammenslutninger av pasientkarakteristika med resultatene er vist i tabell 3. 30-dagers dødelighet var signifikant høyere blant pasienter med minst en komorbiditet [2,5% .
vs
1,2%,
p
0,001; OR (95% KI) = 2,05 (1,57 til 2,67)], og blant dem som gjennomgikk hasteprosedyrer [5,2%
vs
0,9%,
p
. 0,001; OR (95% KI) = 5,84 (4,56 til 7,50)]. De samme foreninger ble funnet for re-intervensjoner; re-innleggelse var mer sannsynlig blant yngre pasienter og blant de som gjennomgår akutt kirurgi.
Justert Sammenslutning av GSU og Hospital Kjennetegn med Outcomes
Etter å ha justert for pasientkarakteristika i flerlogistisk regresjonsanalyse (modeller M2), spådde GSU volum bare 30-dagers dødelighet. Spesielt pasienter som gjennomgikk kirurgi på høyt volum GSUs hatt en betydelig reduksjon i dødsrisiko [AOR (95% KI) = 0,51 (0,33 til 0,81)] sammenlignet med pasienter som gjennomgår kirurgi ved lavt volum GSUs. Dødsrisikoen var ikke signifikant forskjellig mellom pasienter som gjennomgikk kirurgi ved lav- og mellom volum GSUs [AOR (95% KI) = 0,83 (0,54 til 1,27)]. På grunn av samspillet mellom opptak status (elektive /haster) og GSU volum, ble en stratifisert analyse av opptak status utføres: høyt volum var assosiert med en lavere 30-dagers dødelighet for elektive pasienter [AOR (95% KI) = 0,35 ( 0,17 til 0,71)], men ikke for hastepasienter [AOR (95% KI) = 0,72 (0,42 til 1,24)] (tabell 4).
GSU fokusert praksis var en uavhengig prediktor for re- intervensjon og re-opptak. Spesielt pasienter som gjennomgikk kirurgi ved fokusert GSUs hadde en betydelig reduksjon i risikoen for re-intervensjon [aor (95% KI) = 0,67 (0,47 til 0,97)] og re-innleggelse [ARR (95% KI) = 0,88 ( 0,78 til 0,98)] (tabell 4). Det var ingen tegn på en interaksjon mellom GSU fokusert praksis og opptak status.
Hospital egenskaper (undervisning /non-undervisning, offentlig /privat) ikke er relatert til de tre utfall.
Variasjoner blant GSUs i 30-dagers dødelighet, Re-intervensjon og 30-dagers Re-opptak
Den tilfeldige del av modellene M2 er vist i Tabell 5. Vi fant betydelige variasjoner mellom GSUs i 30-dagers dødelighet etter elektiv kirurgi (GSU- og sykehus-nivå varians = 0,471;
p
= 0,002) og ingen signifikante forskjeller i dødelighet etter akutt kirurgi (GSU- og sykehus-nivå varians = 0,209;
p
= 0,067 ). Vi har også funnet betydelige variasjoner mellom GSUs i re-intervensjon og 30-dagers re-innleggelse.
Mer enn 40% av variasjonen i 30-dagers dødelighet etter elektiv kirurgi skyldtes GSU volum, og GSU fokusert praksis utgjorde om lag 7% og 6% av forskjellene mellom GSUs i re-intervensjon og 30-dagers re-innleggelse, henholdsvis.
Diskusjoner
Våre resultater tyder på at pasienter som gjennomgår CC kirurgi ved høyere volumer GSUs hadde en redusert risiko for postoperativ mortalitet. Dette legger til økende bevis (inkludert den siste Cochrane-oversikt og meta-analyse [18]) som viser en sammenheng mellom omsorgsperson volum og postoperativ CC dødelighet [22] – [25], og er i motsetning til andre studier som ikke klarte å demonstrere et slikt forhold [26] -. [28]
Få studier har undersøkt forholdet mellom omsorgsperson volum med re-intervensjon og re-opptak etter CC kirurgi, og bevis på dette temaet er blandet [ ,,,0],25], [28], selv om disse resultater har blitt anbefalt som potensielt nyttige mål for måling av kvaliteten av den kirurgiske behandling [17], [29] – [32]. I denne studien har vi ikke observere noe forhold av re-intervensjon og re-innleggelse med kirurgisk volumes.The re-opptak rente i vår studie var 28%, noe som overstiger spekter av priser fra litteraturen (11-27%) [30] – [34]. Dette bør imidlertid tolkes med tanke på at våre postoperativ dødelighet er på den nedre grensen av dødeligheten utvalg rapportert i andre studier (1-11%) [4] – [8], [13], [23] , [25], [26], [28]. Høy forekomst av re-innleggelse kan gjenspeile en vare politikk favoriserer tidlig oppdagelse og behandling av kirurgiske komplikasjoner med sikte på å redusere forekomsten av postoperative dødsfall [35]. Imidlertid er det også bevis for at ikke-planlagt 30-dagers re-opptak kan være assosiert med økt postoperativ dødelighet [31].
Våre resultater angående forholdet mellom fokusert praksis og resultater indikerer at GSUs med ≥5% CC løpet total kirurgi hadde signifikant lavere re-opptak og re-intervensjon priser, men skilte seg ikke fra GSUs med mindre enn 5% CC på postoperativ dødelighet. Dette tyder på at studier på CC kirurgi utfall bør undersøke både virkningene av volumer og fokusert praksis, fordi disse to variablene har et annet mønster av foreningen med utfall. Selv om bevis fra litteraturen om effekten av fokusert praksis ikke er tilgjengelig, en fersk spansk studie utført på pasienter som gjennomgår akutt colorectal reseksjon viste at det å bli operert av en kolorektal kirurg mot en generell kirurg ble assosiert med en lavere 30-dagers dødelighet, etter justering for pasientenes kjønn, alder, ASA score og type operasjon [36].
Vi fant ut at hasteprosedyrer var assosiert med en høyere 30-dagers dødelighet. Spesielt haster pasienter var omtrent seks ganger så stor sjanse for å dø i løpet av 30 dager sammenlignet med valgfrie pasienter. Dette funnet er i samsvar med litteraturen, noe som indikerer at presserende prosedyrer er sterkt assosiert med uheldige utfall etter kolorektal reseksjon [19], [37], [38], selv om disse forfatterne hadde et bredere fokus på kolorektal kirurgi eller annen grunn, og ikke bare for CC. Videre separate analyser som utføres i haste og elektive pasienter viste at den justerte risikoen for postoperativ mortalitet ble økt i lavt volum GSUs for elektiv CC kirurgi, men ikke for akutt kirurgi. Vi fant også at mer enn 40% av variasjonen i 30-dagers dødelighet for elektiv kirurgi ble regnskapsføres etter GSU volum, mens ingen signifikant variasjon ble funnet blant GSUs for akutt kirurgi. Dette er i kontrast med resultatene av en fersk undersøkelse i Danmark, der en betydelig variasjon i dødelighet mellom lav- og høy-volum sykehusene ble funnet for presserende (men ikke elektiv) kirurgi [19].
resultatene av bedre resultater i høy-volum innstillinger bære direkte til spørsmålet om GSU volum er en proxy for andre variabler som tilgjengeligheten av avanserte kliniske tjenester (for eksempel intensivavdelinger (intensivavdelinger) og avanserte diagnostiske /intervensjonstjenester) og høy kvalitet av sykepleie. Disse variablene er foreslått som forklaringsvariabler for bedre resultater, spesielt dødelighet, i høyt volum sentre [17], [39] -. [41]
Forholdet mellom volum og resultater har betydelig klinisk og organisatorisk implikasjoner. Faktisk, i motsetning til tilfellet av mindre hyppige kompliserte prosedyrer i hvilken den totale effekten av høyere GSU volumer gjør sentralisering ønskelige, utilsiktede negative konsekvenser av sentralisere colonic reseksjon for kreft må betraktes [15]. Med henvisning et stort antall saker til et begrenset antall sentre kan redusere tilgjengeligheten for pasienter og deres familier [42], og truer kontinuitet i omsorgen etter operasjonen.
Men fordi våre resultater tyder på en sammenheng mellom GSU volumer og utfall i valg pasienter, argumenterer vi for at sentralisering kan lette kvaliteten på kirurgi for disse pasientene, herunder for skjerm-registrert seg, for å unngå eksponering av tilsynelatende friske mennesker til unødvendige skadelige behandlinger [43].
Våre resultater bør tolkes husk noen viktige begrensninger. Først administrative databaser har en begrenset evne til å fange opp sykdom alvorlighetsgrad. For å minimere denne skjevhet, i fravær av informasjon om kreft iscenesettelsen, klassifisert vi kreftformer metastatisk /ikke-metastatisk. Videre vurderte vi komorbiditet i indeksen sykehusinnleggelse og de av de to foregående årene, som foreslått i Davoli
et al.
[44]. På denne måte forbundet relevante medisinske sykdommer, som mest sannsynlig påvirker resultatene, ble tatt i betraktning. For det andre, er det mulighet for unøyaktig koding i administrative databaser som sykehuset utslipp poster database. Men en studie med administrative data i vår region viste at sykehuset utslipp poster har god spesifisitet, sensitivitet og positiv prediktiv verdi (84,8%, 99,0% og 90,6%), sammenlignet med kreftregistre [45]. Videre mangel på tvetydighet om diagnoser og prosedyrer for CC, kombinert med det faktum at utfall av interesse er godt definert og ikke spesielt utsatt for feiltolkning, reduserer dette potensialet bias. For det tredje kan vi ikke har fanget opp hele spekteret av postoperativ morbiditet. Men mange uønskede hendelser etter kolon reseksjon føres i indeksen sykehus. I denne forbindelse, vi søkte re-tiltak knyttet til indeks prosedyrer ved hjelp av en bestemt undergruppe av alvorlige kirurgiske komplikasjoner. Videre brukte vi 30-dagers re-innleggelse rate, som kan betraktes som en ganske god surrogat for kirurgiske komplikasjoner oppstår etter utskrivning fra sykehuset [31], [34]. Fjerde, informasjon om den enkelte kirurg volum er ikke tilgjengelig fra administrative databaser. Høyere kirurgens volum var assosiert med bedre resultater i flere studier, inkludert for eksempel Birkmeyer og Chang [46], [17]. Til slutt, vi kunne ikke undersøke forholdet mellom GSU volumer og andre leverandøren egenskaper med andre utfall av CC kirurgi (f.eks radikal natur reseksjon, antall hentet lymfeknuter, lokale tilbakefall og sykdomsfri overlevelse) som er avgjørende for å overvåke kvaliteten på omsorg og fokus forbedringstiltak i CC kirurgi [18] fordi denne informasjonen er ikke tilgjengelig i rutine databaser.
Konklusjoner
denne studien gitt ytterligere bevis på den reelle effekten av GSU volum på dødelighet for elektiv CC kirurgi og fokusert praksis på re-intervensjon og re-opptak. Dette indikerer at klinikere, politikere og sykehusledelsen bør vurdere muligheten for å sentral CC kirurgi husk sine fordeler og ulemper, og etablere revisjon av gjeldende praksis og resultater for å sikre at fordelene av høy-volum og fokusert praksis omsorg kan oversettes i serviceorganisasjon.
Hjelpemiddel Informasjon
Tekst S1.
ICD-9-CM diagnosekoder som identifiserer kirurgiske komplikasjoner
doi:. 10,1371 /journal.pone.0064245.s001 plakater (DOC)
