Abstract
Bakgrunn
Venstre øvre divisjon segmentectomy er en av de store lunge prosedyrer; imidlertid er det noen ganger vanskelig å fullstendig dissekere interlobar lymfeknuter. Vi forsøkte å avklare den prognostiske betydningen av hilar og mediastinum noder, spesielt av interlobar lymfeknuter hos pasienter med primær ikke-småcellet lungekreft (NSCLC) ligger i venstre øvre divisjonen.
Metoder
Vi retrospektivt studert pasienter med primær venstre øvre lobe NSCLC omgår kirurgisk lunge reseksjon (minst lobektomi) med radikal lymphadenectomy. Representanten evaluering av terapeutisk verdi fra lymfeknute disseksjon ble bestemt ved bruk Sasako metode. Denne analysen ble beregnet ved å multiplisere frekvensen av metastaser til stasjonen og 5-års overlevelse for pasienter med metastaser til stasjonen.
Resultater
Vi har registrert 417 pasienter (237 menn, 180 kvinner). Svulster ble plassert i lingular lapp og i den øvre divisjon i venstre øvre lapp i 69 og 348 pasienter. De patologiske lymfeknuter statusene var pN0 i 263 pasienter, PN1 i 70 pasienter, og pN2 på 84 pasienter. Lymfeknuter # 11 og # 7 var signifikant korrelert med forskjeller i node engasjement hos pasienter med venstre øvre lobe NSCLC. Blant dem med venstre øvre divisjon NSCLC, 5-års overlevelse i PN1 var 31,5% for # 10, 39,3% for # 11, og 50,4% for # 12U. Involvering av node # 11 var 1,89 ganger høyere i fremre segment enn i apicoposterior segmentet. Den terapeutiske indeks for beregnet ytelse fra lymfeknute disseksjon for # 11 var 3,38, # 4L var 1,93, og aortopulmonary vinduet var 4,86 i primær venstre øvre divisjon NSCLC.
Konklusjoner
Interlobar node engasjement er ikke sjelden i venstre øvre divisjon NSCLC, som forekommer i 20% tilfeller. Videre disseksjon av interlobar noder ble funnet å være gunstig for pasienter med venstre øvre divisjon NSCLC
Citation. Kuroda H, Sakao Y, Mun M, Uehara H, Nakao M, Matsuura Y, et al. (2015) lymfeknutemetastaser og prognose i venstre øvre Division Ikke-småcellet lungekreft: Virkningen av Interlobar lymfeknutemetastase. PLoS ONE 10 (8): e0134674. doi: 10,1371 /journal.pone.0134674
Redaktør: Fan Yang, Peking University People Hospital, KINA
mottatt: 16 november 2014; Godkjent: 13 juli 2015; Publisert: 6. august 2015
Copyright: © 2015 Kuroda et al. Dette er en åpen tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Data Tilgjengelighet: All relevant data er innenfor papir
finansiering:.. forfatterne fikk ingen spesifikke midler til dette arbeidet
konkurrerende interesser:. forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
Lobectomy med systemisk lymphadenectomy er en standard behandling for resectable ikke-småcellet lungekreft (NSCLC). Forvaltning av lymfeknute negative (cN0) pasienter utgjør en klinisk dilemma; ca 10% av cN0 pasientene i vår institusjon har hilar eller mediastinale spredning til lymfeknuter. Selv om det er dokumentert at avansert NSCLC pasienter har nytte av adjuvant kjemoterapi etter fullstendig lunge reseksjon [1-3], verdien av radikal lymfeknute disseksjon fortsatt ikke fastslått. Likeledes langsiktige resultater forbundet med betydelig radikal mediastinale lymfeknutetoalett med lobektomi fortsatt kontroversielt. To store retrospektive, har randomiserte studier rapportert motstridende resultater [4, 5]. Wu et al. rapportert at mediastinale lymfeknuter disseksjon var avgjørende for både nøyaktig iscenesettelse og forbedret overlevelse sammenlignet med for prøvetaking alene [4], mens American College of Surgery Oncology Group Z0030 rettssaken rapportert at mediastinalt lymfeknute disseksjon ikke blir bedre overlevelse hos pasienter med tidlig stadium NSCLC [5]. Noen retrospektive studier har publisert nodal spredt mønstre i henhold til tumor stedet [6, 7]; følgelig er endret lymfeknute disseksjon med selektiv lymphadenectomy stadig mer utbredt.
Flere nyere retrospektive studier har rapportert at prognosen for segmentectomy er tilsvarende som for lobektomi hos pasienter med cT1N0M0 NSCLC tross korte overlevelse intervaller [8-10] . Nomori et al. rapporterte om radikal segmentectomy for cT1N0M0 /pN0 NSCLC [11]; de omfattende dissekert hilar mediastinale lymfeknuter og brukes radioisotoper for å identifisere sentinel node. Når metastaser ble diagnostisert på barne sentinel node (tall 10-13) området i henhold til definisjonen av Komiteen av International Union mot kreft [12, 13] og i lobe-spesifikke noder, ble fullstendig lobektomi utført i stedet for segmentectomy. På denne måten ble presisjonen segmentectomy økt ved hjelp av radioisotoper til å oppdage sentinel node [14].
Formålet med denne studien var å vurdere utbredelsen av spredning til lymfeknuter i henhold til hver mediastinale hilar region hos pasienter med venstre øvre lobe NSCLC. I tillegg undersøkte vi som hilar lymfeknute er involvert i venstre øvre divisjon NSCLC. Til slutt, fordi komplett disseksjon interlobar lymfeknuter kan være vanskelig på grunn av variasjoner i divergens stilen på lingular arterie og vene i venstre øvre segmentectomy, også undersøkte vi om forkortelse av interlobar lymfeknute disseksjon var mulig hos pasienter som gjennomgikk venstre øvre divisjon segmentectomy.
pasienter og metoder
Vi retrospektivt undersøkt 417 pasienter (237 menn, 180 kvinner) med primær venstre øvre lobe NSCLC. Alle pasientene ble pålagt å ha gjennomgått venstre øvre reseksjon (minst lobektomi) med lymphadenectomy (mer enn ND2-1) mellom januar 1995 og desember 2010. Deltakerne ble registrert på enten Aichi Cancer Center Hospital eller den japanske Foundation for kreftforskning, kreft Institute Hospital. Vi ekskluderte pasienter som hadde fått preoperativ kjemoterapi og strålebehandling, og de som gjennomgikk lymfeknute prøvetaking.
De kliniske data for iscenesettelse ble oppnådd ved computertomografi (CT) skanner i brystet og magen, magnetic resonance imaging av hodet , abdominal ultralyd, scintigrafi ben, og /eller positron emisjon tomografi. Svulster ble iscenesatt i henhold til TNM klassifiseringssystem (syvende utgave) [13]. Patologisk undersøkelse var basert på 2004 World Health Organization klassifisering [14]. Lymfeknute stedet ble definert i henhold til komiteen av International Union mot kreft [12] retningslinje; # Indikerer lymfeknute nummer og (+) og (-) representerer positiv og negativ status til noden, henholdsvis, er angitt. For å definere det dominerende segmentet identifiserte vi ansvarlig segment som den største yrkesområdet tumorvolumet ved hjelp av tynne CT (1-10 mm tykkelse). Det primære endepunktet var total overlevelse (OS) etter lunge reseksjon.
Fordi den enkelte pasient ikke ble identifisert, vår Institutional Review Board (Review Board i Cancer Institute Hospital, japansk Foundation for Cancer Research) godkjent denne studien uten at pasienten tillatelse. Pasientjournaler og informasjon ble anonymisert og avidentifisert før analysen.
Metode for å evaluere den terapeutiske verdien av lymfeknute disseksjon
Vi brukte Sasako metode for å evaluere den terapeutiske verdien av lymfeknute disseksjon henhold til indeksen til fordel vunnet ved disseksjon av hver stasjon [15]. Denne analysen ble beregnet ved å multiplisere frekvensen av metastaser til stasjonen og 5-års overlevelse av pasienter med metastaser til stasjonen [15].
Statistisk analyse
Alle data ble analysert ved hjelp SPSS versjon 17.0 (SPSS Institute Incorporated, Chicago, Illinois, USA). Sensitivitet og spesifisitet ble sammenlignet ved anvendelse av standardformler. Forskjeller mellom to grupper ble beregnet ved hjelp av Mann-Whitney test, og sammenligninger mellom mer enn tre grupper ble beregnet ved hjelp av Kruskal-Wallis test. Multivariate analyser ble utført ved hjelp av Cox modell. Analyse av overlevelse ble utført ved hjelp av Kaplan-Meier-metoden, og sammenligning av overlevelse mellom pasientgrupper ble utført via en log-rank test.
p
0,05 ble ansett for å indikere statistisk signifikans
Resultater
Beskrivende statistikker
Pasient egenskaper er oppsummert i tabell 1. I alt 417. kvalifiserte pasienter ble inkludert; 237 menn og 180 kvinner, med en gjennomsnittsalder på 63 år (26-84 år). Median oppfølging varighet var 1641 dager (37-5197 dager). Flere svulster ble plassert i den øverste divisjonen i venstre øvre lapp enn i lingular lapp, og den primære histologisk diagnose var adenokarsinom.
metastaser mønster ifølge svulst plassering
Tabell 2 oppsummerer hyppigheten av node engasjement per stasjon i den primære øvre divisjon og lingular NSCLC. Noder 11 (# 11;
p
0,01) og 7 (# 7;
p
0,01) var signifikant korrelert med forskjellen på node engasjement, men ingen av de andre noden stasjonene viste signifikant forskjell ved univariat analyse. Vi utførte multivariat analyse for å identifisere clinicopathological faktorer som hadde en viktig innvirkning på den metastasering av # 11 mellom PN2 pasienter, men ingen signifikant forskjell ble observert i noen variabler som alder (ved 70,
p
= 0,41) , røykevaner (BI 400,
p
= 0,26), tumor markør [carcinoembryonic antigen (CEA) 5,
p
= 0,72], tumor størrelse ( 30 mm
p
= 0,11), patologi [adenokarsinom (AD) eller ikke-AD,
p
= 0,72], og differensiering indeks (dårlig eller ikke,
p
= 0,91). Node engasjement til den øvre mediastinum sonen, herunder lavere paratracheal og aorta noder, ble hovedsakelig observert hos pasienter med en svulst ligger i den øvre divisjon; imidlertid signifikante forskjeller ble ikke observert.
Logisk fordel for spredning til lymfeknuter i primær øvre divisjon NSCLC
Vi har evaluert den prognostiske nytten av node engasjement i primær øvre divisjon NSCLC. Den totale patologiske nodal statuser er oppsummert i Tabell 1, med de fleste tilfeller blir pN0 (63,2%) og sammenlignbare tall for PN1 og pN2 (16,7% og 20,1%, respektivt). Den fem-års OS i PN1 og antall tilfeller per gruppe i henhold til lymfeknute plassering var 31,5% for # 10 (n = 29), 39,3% for # 11 (n = 30), og 50,4% for # 12U (n = 61) (figur 1A, 1B, og 1C). Den fem-års OS i pN2 og antall tilfeller per gruppe i henhold til lymfeknute plassering var 26.9% (n = 25) og 29.7% (n = 57) for nedre paratracheal og aorta noder, respektivt. Multivariat analyse viste at N2 lymfeknutemetastaser til både lavere paratracheal (
p
= 0,01) og aorta noder (
p
0,01) noder var signifikante prognostiske faktorer i overlevelse (tabell 3).
(a) Svart linje: # 10 (+) N2 (-); stiplede: # 10 (-) N2 (+); grå # 10 (+) N2 (+), (
p
= 0,01
*). Parentes angir
p
= 0,04
*. (B) Svart linje: # 11 (+) N2 (-); stiplede: # 11 (-) N2 (+); grå # 11 (+) N2 (+), (
p
0,01
*). Parentes angir
p
= 0,01
*. (C) Svart linje: # 12U (+) N2 (-); stiplede: # 12U (-) N2 (+); grå # 12U (+) N2 (+), (
p
0,01
*). Parentes angir
p
= 0,38.
*
p
0,05. # Indikerer «lymfeknute nummer» som definert av Committee of International Union mot kreft (12). (+) Og (-) representerer positive og negative status til noden, henholdsvis
Terapeutisk fordel for lymfeknute disseksjon i primær øvre divisjon NSCLC
Den beregnes. verdiene av hver lymfeknute i primær øvre avdeling er vist i figur 2. den terapeutiske indeks av antatt nytte lymfeknutedisseksjon for # 11 var tilnærmet lik den for # 10, som begge tilhører den hilar /interlobar sone, i henhold til AJCC. Den terapeutiske indeks for # 11 var overlegen enn den for den øvre sone (0,57 ganger) og den subcarinal sone (0 ganger), men dårligere enn for AP sone (1,44 ganger).
prognose av hilar lymfeknutemetastase (N1) i primær øvre divisjon NSCLC
Vi har undersøkt fordelingen og prognosen for pasienter med N1 engasjement (n = 58). N1 /N2 populasjoner var 34,5%, 40,0% og 54,1% for # 10, # 11 og # 12U, respektivt. Vi delt hver N1 (ie, # 10, # 11 og # 12U) plassering inn i tre kategorier som følger: N1 (+) N2 (-), N1 (-) N2 (+), og N1 (+) N2 (+ ). De fem-års OS prisene # 10 engasjement var 67,5% for # 10 (+) N2 (-), 39,1% for # 10 (-) N2, og 13,2% for # 10 (+) N2; antall tilfeller per gruppe var 10, 59 og 19, henholdsvis (figur 1A;
p
= 0,01). De fem-års OS prisene # 11 engasjement var 71,6% for # 11 (+) N2 (-), 36,3% for # 11 (-) N2, og 11,9% for # 11 (+) N2; antall tilfeller per gruppe var 12, 52 og 18, henholdsvis (figur 1B;
p
0,01). De fem-års OS prisene # 12U engasjement var 67,8% for # 12U (+) N2 (-), 30,4% for # 12U (-) N2, og 29,5% for # 12U (+) N2; antall tilfeller per gruppe var 33, 42 og 28, henholdsvis (figur 1C;
p
0,01).
multivariat analyse viste at # 11 engasjement var en uavhengig prognostisk indikator i overlevelsen av pasienter med pN2 [
p
= 0,02, hazard ratio (HR) = 2,29, 95% konfidensintervall (KI) = 1,15 til 4,55] (tabell 4). Hyppigheten av lymfeknutemetastase til hver region i primær øvre divisjon NSCLC med # 11 engasjement var som følger: for N1, # 10 var 38,9% (n = 7) og # 12U var 61.1% (n = 11), mens det for N2 , # 4L var 55.6% (n = 10), # 5/6 var 88.9% (n = 16), og # 7 var 16.7% (n = 3). En signifikant forskjell ble funnet mellom den øvre sone og mediastinum nedre subcarinal sone (
p
0,01) (tabell 5). Hyppigheten av # 11 engasjement var 1,89 ganger høyere i fremre segment (12,5%, 15/120) enn i apicoposterior segment (6,6%, 15/228), men forskjellen var ikke signifikant (
p
= 0,06).
til slutt, vi også utført multivariat analyse for å finne ut om metastasering av # 11 kan være en uavhengig negativ prognostisk faktor blant pN2 i noen variabler. Svulst markør (CEA 5,
p
= 0,03), og noder involvering av {# 11 (p = 0,01), og # 12 (
p
0,01)} ble åpenbart for være uavhengige negative prognostiske faktorer som påvirker OS og andre variabler som kjønn (
p
= 0,78), alder ( 70,
p
= 0,84), røykevaner (BI 400
p
= 0,34), tumorstørrelse ( 30 mm,
p
= 0,30), patologi [adenokarsinom (AD) eller ikke-AD,
p
= 0,27], differensiering indeks (dårlig eller ikke,
p
= 0,54), og node involvent av # 10 (p = 0,55) var ikke.
Kommentar
standarden behandlingsprosedyre for NSCLC innebærer lobektomi med radikal lymphadenectomy [16, 17]. Det har vært en trend å bruke ulike kirurgiske prosedyrer, inkludert svært begrensede prosedyrer, for eksempel kile reseksjon, anatomisk segmentectomy, og selektiv mediastinale lymfeknutetoalett, i svært utvalgte tidlige NSCLCs [10]. I tillegg Nomori et al. rapportert i deres enkelt institusjon prospektiv kohortstudie som begrenset operasjon med radikal lymfeknute disseksjon bidratt til bedret overlevelse ved bruk av sentinel lymfeknute deteksjon for den valgte cT1N0M0 /pN0 NSCLC [11]. Videre er et annet studium viste at nodene # 10, # 11, # 12 og # 13 var fast punkt noder i 10%, 16%, 39% og 57% av tilfellene, henholdsvis [18]. For å hindre overgeneralization av denne strategien, vi anmeldt lymfeknute spredning og interlobar lymfeknute status forbundet med venstre øvre lobe NSCLC pasienter. Vi har tidligere rapportert at preoperative faktorer assosiert med lymfeknutemetastaser mediastinalt vindu innstillingen på CT var 0% for 10 mm (n = 52), og forekomsten av ly /v /pl var 0% ≤5 mm og 25,9% (n = 27) for 5 mm til 10 mm (n = 52) [19]. Derfor foreslo vi at mediastinalt diameter kan være en lovende kriterier for CT klassifisering som den nylig foreslåtte minimal invasiv adenokarsinom [19]. Således er anvendelig populasjonen som kan bli sammenlignet med våre nye forslag kriterier med begrenset reseksjon naturligvis velges. Vårt mål var å vurdere om det er hensiktsmessig å utelate interlobar lymfeknute disseksjon i venstre øvre divisjon segmentectomy på grunnlag av data innhentet fra to kreft spesialiserte sentre.
Anthony et al. anmeldt til at venstre øvre lobe tumorer har en høy forekomst av ikke-regionale metastaser, og derfor drenering mønster av lingula er forskjellig [20]. Asamura et al. rapporterte at 34 venstre øvre segment tumorer som oftest spredning til aorticopulmonary vindu (APW; 71%), etterfulgt av para-aorta stasjon (32%) og den subcarina (12%), mens den 10 venstre lingular tumorer spredning til subcarina , oftest (50%) etterfulgt av APW (20%) [20]. Vår kohorten viste lignende mønstre av metastatisk lymfatisk spredning mellom den øvre divisjon og lingula; Men metastaser til øvre mediastinum sone (dvs. lavere paratracheal og aorta noder) var ikke mer hyppig i den øvre divisjon enn i lingula. Vi videre studert N1 lymfeknutemetastaser av denne forskjellen i lymfatisk flyt og fastslått at øvre divisjon NSCLC metastaser til interlobar noder var betydelig lavere enn fra lingula (
p
0,01); Men forekomsten av interlobar nodal metastaser var 20%. Derfor konkluderte vi med at metastaser til interlobar lymfeknuter ikke kan spille en viktig rolle med tanke på at det oversteg 20%.
I vår studie venstre øvre divisjon NSCLC ofte spredning til interlobar noder (23,4%) til tross for patologisk typen (adenokarsinom eller ikke,
p
= 0,89). Befolkningen i PN1 var høyere hos pasienter med øvre divisjon NSCLC og interlobar node engasjement (40%, 12/30). Hvis interlobar lymfeknute disseksjon ikke hadde blitt utført, 9,4% pasienter med øvre divisjon NSCLC ville ha blitt patologisk diagnostisert som å ha ingen lymfeknuteaffeksjon. Begrepet adjuvant kjemoterapi er etablert av mange kliniske forsøk, og bidrar til forlenget overlevelse hos pasienter med spredning til lymfeknuter [1-3]. Utelatelsen av interlobar lymfeknute disseksjon under øvre avdeling segmentectomy kan være forbundet med feilaktig patologisk oppsetningen, og derfor, til en mulighet dra nytte av adjuvant kjemoterapi er tapt. Ved multivariat analyse, interlobar lymfeknutemetastaser var dårligere enn mediastinale lymfeknutemetastase som en prognostisk faktor. Vi konkluderer med at interlobar node disseksjon kan forbedre iscenesettelse og sikre riktig behandling for pasienter med øvre divisjon NSCLC. Vi har også undersøkt om det var med vilje om hver lymfeknute disseksjon hjelp Sasako metode [15]. Den høye terapeutiske indeks for # 11 følge AP sone som danner lymfeknute disseksjon ifølge Sasako målestokk kan støtte vårt krav i venstre øvre divisjon NSCLC.
Vår studie var i samsvar med andre rapporter i at prognosen for NSCLC pasienter med mediastinum lymfeknutemetastaser var betydelig dårligere enn de med bare N1 noder [21]. Men også undersøkt vi om banen av lymfeknute spredning påvirket prognosen. Hos pasienter med mediastinale lymfeknutemetastaser, bare lobar lymfeknuter ikke klarte å vise signifikante forskjeller (
p
= 0,38); Med andre ord, ingen spredning til lymfeknuter rundt hoved bronchus (dvs. den hilar og interlobar lymfeknuter) ble statistisk forbundet med en bedre prognose i pasienter med mediastinalt lymfeknutemetastase (
p
= 0,04 og
p
= 0,01, henholdsvis). Okada et al. rapportert at lymfeknuter rundt hoved bronkie kunne bli utpekt som mellom og det kan ikke være noen grense mellom N1 og N2 noder rundt hoved bronkie, basert på de kliniske registreringer av tilsvarende prognoser mellom hilar N1 sykdom og N2 single-stasjon sykdom [22] . Vårt resultat var forenlig med dette funnet til tross for forskjellen i lapp. Vi postulerte også at lymfatisk flyt via interlobar node til mediastinum har en dårligere prognose ved univariat analyse og uavhengig prognostisk faktor ved multivariat analyse i NSCLC pasienter med mediastinalt lymfeknutemetastaser (tabell 4, fig 1). Vi konkluderte med at interlobar node disseksjon var en viktig intraoperativ komponent i både venstre lingular divisjon og venstre øvre divisjon NSCLS.
Å forsøke venstre øvre divisjon segmentectomy, ufullstendig disseksjon for interlobar lymfeknute kan oppstå på grunn av variasjoner i divergens stil av den lingular arterie og vene. Interlobar node disseksjon i venstre øvre divisjon segmentectomy er teknisk mer utfordrende og krever lengre operasjonstid, spesielt når utført via en thoracoscopic tilnærming. De interlobar nodene er plassert bak lingular segment årer fra en fremre mediastinum visning, og bak lingular segment arterier fra en interlobar sprekken utsikt. Dannelsen av en interlobar sprekken, mens du prøver å unngå svekkelse av disse skipene, er en nødvendighet for interlobar node disseksjon. Vi endret våre operative strategi for venstre øvre segmentectomy å reflektere denne retrospektive studien siden november 2012. I den kirurgiske opplevelse på våre institusjoner, sammenlignet med konvensjonell kirurgi, har ytterligere interlobar node disseksjon ikke vært assosiert med en økning i postoperative komplikasjoner. Vi tar sikte på å gjennomføre en ytterligere prospektiv studie for å bekrefte våre resultater i nær fremtid
Det er noen begrensninger i denne studien.; selv om det viktigste problemet er uten tvil sin retrospektive design, antall deltakere inkludert var akseptabelt. Videre, for å unngå institusjons bias, ble denne studien foretatt to kreft spesialiserte sentre. Imidlertid er en multi-institusjonelle kohort som inkluderte ulike strategier vil være overlegen; i vår studie, thorax kirurger ved de to deltakende institusjonene benyttet samme strategi for radikal lymphadenectomy. I tillegg ble denne undersøkelsen basert på Lobektomi med grundig lymphadenectomy anvendt for standard pulmonal reseksjon. Å gi meningsfulle data om prognostiske forskjeller, er en fremtidig prospektiv studie som kreves, og er i planleggingsfasen.
I konklusjonen, antyder studien at interlobar node engasjement fra venstre øvre divisjon NSCLC er ikke sjelden, forekommer i løpet av 20% tilfeller. Men signifikante forskjeller mellom øvre divisjon og lingula NSCLC. I tillegg demonstrerte vi at metastasering via interlobar noden er en uavhengig dårlig prognostisk faktor i pasienter med N2 sykdom. Det er rimelig å konkludere med at disseksjon av interlobar lymfeknute er like viktig som den mediastinale lymfeknuter under venstre øvre radikal segmentectomy, og kan bidra til nøyaktig patologisk staging og riktig behandling.
