Plan of Attack? Definisjoner? Epidemiology? Mål for Management? Diagnose? Administrerende Stabil KOLS? Administrerende akutt forverring av KOLS 揂 sykdomstilstand preget av luftstrømsobstruksjon som ikke er fullt reversibel. Airflow begrensningen er vanligvis både progressiv og assosiert med en unormal betennelsesreaksjon i lungene til skadelige partikler eller gasser. Symptomer, funksjonelle avvik og komplikasjoner av KOLS kan alle forklares på grunnlag av denne underliggende betennelse og de resulterende pathology.?br /> Definisjoner? Kronisk bronkitt (klinisk)? Slimproduksjon flere dager enn ikke i minst 3 måneder i året ? i minst 2 år Emfysem (patologisk) Parenkymalt ødeleggelse luftroms vegger distale til terminal bronkiolene, uten fibrose Viktig:? (? dermed 揙 i KOLS)? du kan ha heller, men å ha kols du må demonstrere hindring Epidemiology fjerde ledende ?? dødsårsaken i USA 100.000 amerikanske dødsfall hvert år 15-20% av kroniske røykere utvikler KOLS 2,5% dødelighet for KOLS sykehusinnleggelser KOLS med akutt respirasjonssvikt:??? 24% i sykehus dødelighet 59% ett års mortalitet Hvis? du har kols og PaCO2> 50mmHg:??????? 67% sjanse for å være i live i 6 måneder 57% sjanse for å være i live i 12 monthsDiagnosis Symptomer Dyspné slimproduksjon (spesielt om morgenen) tilbakevendende akutte bryst sykdommer Hodepine i morgen? mulig hyperkapni? Cor pulmonale (Høyre hjertesvikt) mål of Management? Identifisere og lindring (om mulig) årsaken til akutt forverring? optimalisere lungefunksjon ved å administrere bronkodilatorer og andre farmakoterapi? Sikre tilstrekkelig oksygen og utskillelse klaring? avverge behovet ??? for intubasjon, hvis det er mulig å forebygge komplikasjoner av immobilitet, slik som tromboemboli og deconditioning Adressering ernæringsbehov ved tidspunktet for den akutte sykdom, de fleste pasienter er i negativ nitrogenbalanse, som blir forsterket av steroid therapyDiagnosis: Tegn Forlenget ekspiratorisk tid? ? ekspiratorisk wheezes Økt AP diameter på brystet Redusert pustelyder (spesielt øvre lunge felt) Distant hjertelyd End scenen:???? tilbehøret muskler, snurpet leppe puste, cyanose, forstørret lever og pedal ødem (i tilfelle av cor pulmonale) .Diagnosis ? Radiologi? Chest X-ray? Hyperinflated lunge felt mer gjennomlysbart? bullae, ofte bilaterale øvre lobes hos røykere? Flat membraner (beste sett på lateral) og retrosternale luftrom kan indikere air trapping? høy oppløsning CT av bryst? Mest følsom til å påvise ovenfor ? endringene Ingen rolle i rutinemessig oppfølging av KOLS-pasienter kan være nyttig for gigantiske bulløse sykdoms operasjoner eller lungevolumreduksjon kirurgi planningDiagnosis lungefunksjon Testing Spirometri:??? redusert FEV1 /FVC FEV1 prosent spådd definerer alvorlighets~~POS=TRUNC:? Økt TLC, RV , RV /TLC DLCO: DecreasedGold Staging Kriterier Stage O:? Normal spirometri; ? Kronisk sx Stage 1 (Mild): FEV1 /FVC 80% av forventet Stage 2 (Moderat) 😕 FEV1 /FVC 2A:? FEV1 50-80% av forventet 2B: FEV1 30-50% predictedDiagnosis Stage 3 (alvorlig? ) 😕 FEV1 /FVC? FEV1? FEV1 Diagnose American Thoracic Society? Spirometri? lav FEV1 /FVC definerer obstruksjon? FEV1% Kategori ?? 35-50% Alvorlig? 50-60% moderat alvorlig? 60-70% Moderat? 70 -80% Mild? 80-100% Mild vs. Normal variant?> 100% NormalManaging stabil KOLS? røykeslutt er nøkkelen!? inngripen vil gjøre en forskjell? må ta tak i hver besøke? medisinering? To behandlinger KUN har vist seg å forbedre dødelighet i stabil KOLS:??????? 1) røykeslutt 2) Oksygen TherapyBronchodilator Technique MDI 抯 få bedre narkotika deponering enn NEBS Bruk en spacer enhet med MDI 抯 teknikk er nøkkelen viktig for pasienten og legen Utilstrekkelig dosering kan hemme behandling ? Sympatomimetika? Beta-2-selektivitet er bra? Noen additiv kontra litt synergieffekter av å kombinere beta-2 agonist og ipratropium (Combivent)? Noen data til støtte redusert H. influenzae lungebetennelse forekomst med Serevent Antikolinergika (Atrovent, glycopyrrolate)? Ligner evne til å bronchodilate (i passende doser) som beta-agonister reduserer også oppspytt volum; ingen endring i viskositet? Vanligvis underdosert? anbefaler 2 (36 mcg) puffs QID? glycopyrrolate som er produsert for IV /IM bruk for andre indikasjoner, er kun «off label» for forstøvet bruk i KOLS (1-2 mg annenhver fire timer). ? Aminophylline og teofyllin ikke er anbefalt for behandling av akutt forverring av KOLS. Randomiserte kontrollerte studier av intravenøs aminophylline i denne innstillingen har ikke klart å vise effekt utover det som gis av behandling med inhalerte bronkodilatorer og kortikosteroider Mucokinetic agenter? Det er lite bevis som støtter bruk av mucokinetic (slimløsende) agenter, slik som N-acetylcystein eller jodid preparater, i akutt forverring av KOLS. Faktisk kan noen stoffer av denne klasse forverres bronkospasme. ?Oksygen. Yes.?Demonstrated å bedre trening ytelse, symptom indekser og dødelighet? Goal i Hyperkapni pasienter for SpO2 trenger ikke være større enn 88-90%? Test alltid KOLS-pasienter for oksygenering med bevegelse og hvis baseline i ro romluft SpO2 ok? Systemiske kortikosteroider? aldri vist seg å ha betydelig innvirkning dødelighet eller arbeidskapasiteten? små forbedringer i symptomindeksene? betydelige bivirkninger? Sjelden til nytte, vanligvis for skade på pasienten din? av og nyttig i en liten undergruppe sviktende andre behandlingsformer og med demonstrert bronkodilaterende respons på PFT 抯? Innånding kortikosteroider? juryen fortsatt ute? Mange nyere forskning med noen gode data som støtter bruken? Kan være en del av standardregimer i fremtiden? Vaccines? Pneumovax, årlige influensa skudd? Kronisk antibiotikabehandling? dårlig idé? Nutritional status? viktig? lungerehabilitering ??? Forbedret arbeidskapasitet, symptomscore lungevolum reduksjon~~POS=HEADCOMP TransplantManaging akutt forverring av KOLS Vanlige fellings:???? Infeksjon esp virus- eller bakterie Akutt bronkospasme Sedasjon Hvem innrømme br /> Utallige studier, noen klare svar???? ? forverring hypoksemi og /eller hyperkapni Ellers stort sett en klinisk avgjørelse Viktige punkter å vurdere:???? Oxygen bronchodilators Steroider Antibiotika Albuterol:??? Neb eller MDI neb KAN bli bedre i akutt innstillingen, men MDI 抯 ha bedre narkotika deponering ? generelle Kontinuerlige forstøver behandlinger gi noen fordel fremfor behandlinger hver 1-2 timer Vanligvis bør unngå subkutane beta-agonister BEWARE:????? Hypokalemi, takykardi (sporadisk) Levalbuterol fortsatt med svake kliniske data få situasjoner hvor det er klinisk indisert Atrovent ( antikolinerge bronkodilatator)? Bronkodilatasjon? Kan redusere sekret? Få betydelige bivirkninger? vanligvis betydelig underdosert? nye data støtter mye høyere doser enn vanligvis brukes i dag? kortikosteroider? parenteral kortikosteroider brukes ofte i behandling av akutt forverring av KOLS. Metylprednisolon (60 til 125 mg intravenøst, to til fire ganger daglig) eller tilsvarende glukokortikoid dosen av andre steroidpreparater som vanligvis blir gitt. ? Kortikosteroider Utnyttelse i denne innstillingen var i utgangspunktet basert på små randomiserte studier hvor bare et fåtall pasienter har nytte og graden av forbedring er beskjeden? En randomisert, placebokontrollert studie av 271 pasienter har bekreftet fordelene med systemiske kortikosteroider gitt for opptil 2 uker til innlagte pasienter med KOLS eksaserbasjon? Antibiotika? 揥 innipeg? Kriterier (gi for 2-3 av de følgende) 😕 Økt hoste? Økt purulence? Økt slimproduksjon? Antibiotika akselerere forbedring i peak ekspiratorisk strømningsrater og redusere frekvensen av gjenoppblussing i denne innstillingen? Amoxicillin, Doxycycline, TMP /SMX, Azithromycin, klaritromycin, Levaquin i 10 dager? Mucokinetic meglere? BARE SI NO.?N-acetylcysteine faktisk er kontraindisert hos pasienter med luftveisobstruksjon? Ingen signifikant klinisk nytte noensinne demonstrert? Chest ? PT, kan intermitterende positivt trykk puste og postural drenering faktisk være skadelig i innstillingen av akutt obstruksjon methylxanthines (teofyllin, Aminophylline) Ikke anbefalt for akutte forverringer Ingen signifikant fordel gang demonstrert i store, prospektive studier Oksygen:?? JA generelt!? en god ting? celler som de greiene? Hvis kreve en betydelig økning i FiO2 i forhold til utgangspunktet krav, begynner å jakte på noe annet enn bare KOLS forverring? BEWARE av CO2-stopperne! (Mål SpO2 90%, PaO2 på 60 til 65 mmHg)? 1) Altered V /Q relasjoner? 2) Haldane effekt (Hgb * O2 har mindre CO2? Går ut i plasma)? 3) Redusert ventilasjons stasjon (minst impt mekanisme) ? ikke-invasiv overtrykksventilasjon? BiPAP? Set FiO2, inspiratorisk (IPAP) og ekspiratorisk (EPAP)? forskjellen mellom IPAP og EPAP forsterker tidevolum, derfor bedre minuttventilasjon. CO2 deretter blir blåst ut? DØDELIGHET FORDEL hos pasienter som vil tolerere? Mekanisk ventilasjon? Respiratory distress? Acidemia som ikke løser raskt med terapi? Manglende evne til å oxygenate tilstrekkelig? Ofte en klinisk avgjørelse i forhold til pasienten 抯 arbeidet med å puste
