Abstract
Formål
Mens optimal cytoreduksjon er standard vare for avansert eggstokkreft kreft, den relaterte postoperativ morbiditet er ikke klart dokumentert utenfor banebrytende sentre. Faktisk de fleste av studiene er monosentriske med inneslutninger i flere år som induserer heterogenitet i teknikker og målene for operasjonen. Vi vurderte sykelighet av optimal cytoreduksjon kirurgi for avansert eggstokkreft i løpet av kort inkludering periode i 6 poliklinikk dedikert for å oppnå fullstendig cytoreduksjon.
Pasienter og metoder
De 30 siste optimale debulking operasjoner av 6 kreft sentre ble inkludert. Inklusjonskriteriene følger: stadium IIIc- IV eggstokkreft og optimal operasjon utført på stedet av inkludering. Alle postoperative komplikasjoner innen 30 dager etter operasjonen ble registrert og gradert ved hjelp av Memorial sekundære hendelser karakterskala. Student-t, ble Chi2 og ikke-parametriske statistiske tester utført.
Resultater
180 pasienter ble inkludert. Det var ingen demografiske forskjeller mellom sentrene. 63 pasienter ble operert inkludert tarm resections (58 recto-sigmoid reseksjon), 24 diaphragmatic resections, 17 splenectomies. 61 pasienter presenteres komplikasjoner; En pasient døde postoperativt. Store (grad 3-5) komplikasjoner som krever etterfølgende operasjoner forekom hos 21 pasienter (11,5%). 76% av pasientene med en stor komplikasjon hadde gjennomgått en ultra-radikale kirurgi (P = 0,004).
Konklusjon
Mens ultra-radikale kirurgi kan resultere i fullstendig reseksjon av peritoneal sykdom i avansert eggstokkreft, den tilknyttede komplikasjoner er ikke ubetydelig. Pasienter bør vurderes nøye og tidspunktet for deres kirurgi optimalisert for å unngå store komplikasjoner
Citation. Rafii A, Stoeckle E, Jean-Laurent M, Ferron G, Morice P, Houvenaeghel G, et al. (2012) Multi-Center Evaluering av postoperativ morbiditet og mortalitet etter Optimal cytoreduserende kirurgi for fremskreden kreft i eggstokkene. PLoS ONE syv (7): e39415. doi: 10,1371 /journal.pone.0039415
Redaktør: Jose Luis Perez-Gracia, universitetsklinikken i Navarra, Spania
mottatt: 8 november 2011; Godkjent: 24 mai 2012; Publisert: 23.07.2012
Copyright: © 2012 Rafii et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Finansiering:. Forfatterne har ingen støtte eller finansiering for å rapportere
konkurrerende interesser:. forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
Rest sykdom etter kirurgi er den viktigste prognostiske faktoren i. avansert eggstokkreft [1]. Som en konsekvens, cytoreduktive kirurgi gjennomført av platina-basert kjemoterapi er bærende for behandling i denne innstillingen, selv om det fortsatt er uklart om sammenhengen mellom cytoreduksjon og resultatet er relatert til behandling, til tumorbiologi, eller begge deler. Hva er konstatert er mangel på relevans suboptimal debulking som kan selv være skadelig [2]. Definisjonen av optimale debulking har utviklet seg over tid. Gynecology Oncology Group (GOG) kriterier er rest knuter 1 cm [3], men nåværende mening en tendens til å vurdere eneste komplette makroskopisk reseksjon som optimal [4] – [7]. For kirurger overbevist av den terapeutiske virkningen av cytoreduksjon, kan det være fristende å øke den kirurgiske forsøk på å oppnå høyere priser for optimale resections. Dermed studier enkelt serien har rapportert høye overlevelsesraten med radikale operasjoner [8]. Optimal kirurgi kan også oppnås ved å utføre den cytoreduktiv kirurgi etter neo-adjuvant kjemoterapi øke sannsynligheten for å oppnå fullstendig cytoreduksjon i løpet av intervallet debulking kirurgi [9]. I EORTC /Gynekologisk kreft at Inter randomisert studie som sammenligner neo-adjuvant til standard behandling med primær kirurgi, ble overlevelse funnet å være lik i begge gruppene, men sykelighet var lavere for pasienter som gjennomgikk intervall debulking kirurgi [9]. Debatt pågår om å foretrekke standard eller neo-adjuvant behandling [10]. Sykelighet kan være en viktig faktor for avgjørelse å ta. Chi et al. har vist at bruk av omfattende øvre abdominale kirurgiske prosedyrer betydelig økt hastighet på optimal primær cytoreduksjon uten vesentlig økning av postoperative komplikasjoner [8]. Mer nylig rapporterte de store komplikasjoner på 22% (grad 3-5) hos pasienter med omfattende øvre mage kirurgiske prosedyrer [11].
Omfattende debulking kirurgi kan øke morbiditet og forsinkelse initiering av kjemoterapi [11]. Samle inn data av postoperative komplikasjoner av en ekstern observatør i flere sentre kan gi bedre innsikt i en slik sak enn monosentriske studier. I denne studien har vi samlet og analysert sykelighet data fra pasienter som gjennomgikk optimale debulking operasjoner i hele seks institusjoner anerkjent som poliklinikk i behandling av eggstokkreft i Frankrike.
Metoder
Følgende spesialisert og høyt -VOLUME barnehager ble inkludert i denne lengde retrospektiv studie
Institut Claudius Regaud, Toulouse.; Institut Gustave Roussy, Villejuif; Institut Paoli Calmettes, Marseille; Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris; Centre Oscar Lambret, Lille; Institut Bergonié, Bordeaux.
For å unngå skjevhet på grunn av saken valget vi har tatt de siste 30 pasienter som gjennomgikk komplett cytoreduserende kirurgi for en avansert eggstokkreft i hvert senter.
Alle operasjoner ble utføres av /eller under tilsyn av en erfaren kirurg (mer enn 5 års erfaring i behandling av avansert eggstokkreft)
Inklusjonskriterier kriterier~~POS=HEADCOMP:. vi vurderte pasienter med primære epitelceller ovariecarcinoma etapper IIIC og IV opererte i de deltakende sentre. Stage IIIC sykdom inkluderte pasienter med store peritoneal sykdom, men ikke de med spredning til lymfeknuter bare. Alle kirurgiske prosedyrer måtte utføres i inklusjons sentrum, oppnå fullstendig (resttumor mindre enn 2 mm) cytoreduktiv kirurgi. Ved neo-adjuvant kjemoterapi, ble diagnose og tumorutbredelse vurdert av en innledende laparoskopi.
Primær debulking kirurgi (PDS) ble definert som pasienter som gjennomgår en debulking kirurgi før noen kjemoterapeutisk behandling. Intervall debulking operasjoner (IDS) ble definert som pasient gjennomgår en debulking kirurgi etter sykluser av neo-adjuvant behandling. Antallet sykluser var ved skjønn av den behandlende lege.
Etikk erklæringen
Alle data ble registrert uten identifikatorer derfor vår studie ikke krever informert samtykke fra pasientene. Behovet for skriftlig informert samtykke fra deltakerne ble frafalt da dette var en revisjon uten identifikatorer tilgjengelig for eksterne observatører.
Patient Chart Innsamling og definisjoner
Alle pasientenes diagrammer ble samlet og analysert av eksterne observatører (AR, JLM) i henhold til en forhåndsdefinert sjekkliste. Demografiske, per og postoperative data ble registrert. Sugarbaker scoring system [12] ble brukt til å beskrive graden av sykdommen ved begynnelsen av den cytoreduktiv kirurgi. De operasjoner ble klassifisert som «standard» eller «radikale». Standard kirurgi inkludert: total abdominal hysterektomi, bilateral salpingo-ooforektomi, Omentektomi, appendektomi, peritonectomies involverer bekkenet, og bekken og para-aorta lymphadenectomies. Radikal kirurgi inkludert standard kirurgi med noen av følgende prosedyrer: tarm reseksjon, splenektomi, hale pancreatectomy, stor stripping av bukhinnen fjerne mer enn 5 cm
2, leverreseksjon
Memorial Sloan-Kettering Cancer. Senter kirurgiske sekundære hendelser gradering system [13] ble brukt for å vurdere komplikasjonsrate. Grade 1-2 komplikasjoner ble ansett som mindre og klasse 3-5 komplikasjoner som major. For pasienter med mer enn en komplikasjon, var bare den høyeste grad av komplikasjoner vurderes for analysen.
Vi vurderte alle hendelser som inntreffer innen 30 dager etter debulking kirurgi.
Alle pasientene ble iscenesatt i henhold til International Federation of gynekologi og fødselshjelp (FIGO) system [14].
Statistical Analysis
Kategoriske variabler ble sammenliknet med Fisher eksakt test og kontinuerlige variabler ble sammenlignet med Student t-test. Alle statistiske tester var tosidig og forskjeller ble ansett som signifikant på et nivå på p. 0,05
Resultater
180 pasienter operert mellom 2005 og 2008 ble inkludert. Demografiske karakteristikker av befolkningen er presentert i tabell 1, de fleste av pasientene hadde en American Society of Anestesileger (ASA) score på 2-3 (81,7%). 109 pasienter presentert med ascites ved diagnosetidspunktet med en gjennomsnittlig volum på 930,1 ml. 72 pasienter (40%) presenteres med anemi og 22 pasienter (12,2%) hadde hypo-albuminemia ved diagnosetidspunktet (albumin ble ansett lav under 30 g /l). De fleste pasientene hadde serøs adenokarsinom og grad 3 sykdom; 25 pasienter (13,8%) hadde stadium IV sykdom (tabell 2).
Det gjennomsnittlige Sugarbaker stillingen var 14,8, som strekker seg fra 10 til 33. seksti (33,3%) av pasientene hadde en omfattende sykdom med Sugarbaker score over 10. 128 (71%) av pasientene gjennomgikk en laparoskopi før cytoreduserende kirurgi. Sytti en pasienter (40%) gjennomgikk PDS fulgt av adjuvant kjemoterapi. Ett hundre og ni pasienter (60%) fikk neo-adjuvant kjemoterapi og gjennomgikk IDS etter en middelverdi på 3,2 sykluser av neoadjuvant kjemoterapi. Det var ingen demografiske forskjeller mellom disse to gruppene. Utførte operasjoner er avbildet i figur 1. Nitti fem pasienter (52,7%) gjennomgikk kirurgi standard og 85 pasienter (48%) radikal kirurgi. Gjennomsnittlig liggetid var 13,7 +/- 9,7 dager; middel kirurgisk intensivavdeling (SICU) varighet var 3,4 +/- 5,1 dager. De fleste pasienter gjenopptatt tarmfunksjonen innen 3,2 dager (Tabell 3).
Det var 61 (33%) komplikasjoner som omfatter 40 (22%) mindre og 21 (11%) store komplikasjoner (tabell 3). Ett hundre tjueto pasienter hadde fullført operasjoner og 58 fikk optimale operasjoner. Alle pasientene med optimale operasjoner hadde millimeter restsykdom (tarm eller mesenteriets knuter som var koagulert). Bare én pasient inkludert i studien døde innen 30 dager etter operasjonen. Hun presenterte nekrotiserende pankreatitt ved postoperativ dag 2 og døde av multiorgansvikt. Detaljer om komplikasjoner og deres behandlinger er presentert i Tabell 4. 30 pasienter hadde infeksjonskomplikasjoner (lokale eller generelle), 5 pasienter hadde hemoragisk komplikasjoner. Blant de 21 store komplikasjoner 19 (90%) kreves minst en annen kirurgisk prosedyre. Totalt 6 pasienter hvor administreres av intervensjonsradiologi for bekken abscesser eller lymphoceles.
Vi har analysert de ulike faktorene som er involvert i forekomst av komplikasjoner. ASA score, nærvær av ascitis og tidligere operasjoner var ikke forbundet til forekomst av komplikasjoner (samlet eller større only) i univariat analyse.
Som vist i tabell 5 var det ingen signifikante forskjeller i preoperativ første Sugarbaker poengsum mellom kompliserte og ukompliserte grupper av pasienter. Frekvensen av komplikasjoner var høyere hos pasienter med PDS sammenlignet med de som har IDS (OR 2,17 (1.16-4.09)). Pasienter som gjennomgikk radikal kirurgi hadde en økt risiko for komplikasjoner sammenlignet med pasienter som gjennomgikk standard kirurgi (OR 2,05 (1,09 til 3,85)). Blant de prosedyrer, utfører noen tarm reseksjon var assosiert med økt komplikasjoner (OR 3,4 (1.78-6.5)). Recto-sigmoidectomy var spesielt i forbindelse med en økt risiko for komplikasjoner (OR 3,5, (1,81 til 6,81)) (tabell 6, figur 2). Sugarbaker poengsum av pasientene med avførings resections som presenterte store komplikasjoner var betydelig høyere enn peritoneal carcinosis indeks av pasienter med tarm reseksjon uten store komplikasjoner (19 +/- 5,03 versus 10 +/- 6,32).
diafragma og små tarm resections var ikke forbundet med økt komplikasjoner. Operative parametere som varigheten av operasjonen, resultatene av kirurgi (optimal versus komplett) og bruk av avløp var ikke assosiert med postoperative komplikasjoner på univariat analyse.
Diskusjoner
I denne multicentric analyse kirurgisk sykelighet under cytoreduserende kirurgi for avansert eggstokkreft identifiserte vi følgende variabler å være prediktiv for komplikasjoner: timing av kirurgi (PDS vs. IDS), omfanget av kirurgi (radikal vs. standard) og realisering av et kolikk eller endetarms resections. Dette er konkordant med en fersk studie publisert av Aletti et al. [15]. Ved å studere utfallet for 576 pasienter med stadium IIIC eller IV de identifisert en undergruppe av pasienter preget av høy initial tumor spredning, dårlig ytelse eller ernæringsstatus og alder ≥75. I denne gruppen var høy kirurgisk innsats for å oppnå lav restsykdom forbundet med morbiditet 63,6% og begrenset overlevelsesgevinst.
Vi brukte MSKCC scoring system for å klassifisere komplikasjoner som oppstår i våre pasienter. Vår generelle satsen for komplikasjoner var 33% (61 pasienter /180 pasienter), med 11% (22 pasienter /180 pasienter) som har alvorlige komplikasjoner. Den komplikasjoner i en meta-analyse ved hjelp av populasjonsbaserte rapporter variert mellom 2,5% til 4,8% [16]. Enkeltsenterstudier vises enda lavere komplikasjonsraten rundt 2,5% som kanskje ikke gjenspeiler den generelle komplikasjoner i en multisenter innstillingen [16]. Det er flere skjevhet til slike rapporter inkludert retrospektiv skjevhet samt rapportering bias. Retrospektive studier for eksempel indusere heterogenitet både i befolkningen og behandlingsmetoder.
Vi valgte en annen tilnærming og etablert en uavhengig revisjon. Vi valgte 6 forskjellige referanse sentre for behandling av avansert eggstokkreft karsinom. For å unngå seleksjonsskjevhet utførte vi en longitudinell studie blant de siste 30 pasienter som gjennomgikk optimal debulking kirurgi for kreft i eggstokkene. To eksterne lesere uavhengig vurdert postene. Pasientene var homogen uten vesentlige demografiske forskjeller mellom de seks sentrene. Vi har tatt med bare de siste 30 pasienter pr sentrum for å redusere så mye som mulig den skjevhet som induseres av heterogeniteten til pleie indusert av lange inklusjons perioder. Derfor har vi begrenset det meste av skjevhet indusert av retrospektive studier. Flere studier har dokumentert at gynekolog-onkolog gir vanligvis optimalt nivå av omsorg i avansert eggstokkreft [17]. Som vi valgt 6 referansesentre, sikret vi at alle pasientene i denne studien ble administrert av en gynekolog-onkolog.
inklusjonskriteriene for denne studien ble fullstendig kirurgi oppnådd vi ikke registrere antall pasienter som komplett kirurgi ble forsøkt. Men i multicentric studier utført i Frankrike, inkludert mange av de sentrene som deltok i denne studien, frekvensen av komplett kirurgi var rundt 70% -85% [18].
Som demonstrert ved univariate og multivariate analyser, mest av de store komplikasjoner relatert til tarm resections (14/22).
Andre radikale prosedyrer som for eksempel omfattende peritoneal resections eller diaphragmatic resections var ikke forbundet til betydelig økning av store komplikasjoner. Dette er i samsvar med Chereau et al., Som fant en akseptabel komplikasjonsrate av magen kirurgi for stadium III /IV eggstokkreft operasjoner [19]. I en annen studie Dowdy et al. fant en økning frekvensen av pleuravæske krever opptil 12,5% av thoracocentesis men ingen andre store komplikasjoner var forbundet til magen reseksjon [20].
Alle pasientene i vår studie hadde umiddelbar re-anastomose. 13 pasienter (7,2%) hadde avlede beskyttende stomier, to ble utført for forvaltningen av en komplikasjon under reoperasjon. (Ett presentert en bekken abscess og en annen en recto-vaginal fistel). Mesteparten av anastomosen ble utført mekanisk (49/61).
Mourton et al. publiserte sin erfaring fra 70 pasienter med recto-sigmoid reseksjon og primær anastomose [21]. Frekvensen av beskyttende ileostomi var høyere i deres studie 17% med bare én pasient krever reoperasjon for kolostomi. Ingen av pasienten med en beskyttende stoma hadde en komplikasjon i forbindelse med anastomose lekkasje. Richardson et al studerte 177 pasienter uten å avlede stomier og fant en anastomotic lekkasjerate på 6,8%. Den eneste risikofaktor identifiseres i sin studie var lav serum albumin. Denne lave anastomotic lekkasjerate ble også rapportert av andre spenner 0-4% avhengig studiene [22].
Vårt overordnede lekkasje relaterte komplikasjoner var litt over omfanget av litteraturen med 14/180 pasienter (7,7% ) med en lavere rate av beskyttende stomi. Frekvensen av komplikasjoner på grunn av anastomotic lekkasjen var 22% (14/61) hvis vi bare vurdere pasienter med tarm reseksjon. Flere faktorer kan forklare høyere komplikasjonsrate knyttet til tarmen reseksjon i vår studie: (i) de fleste av pasientene hadde avansert sykdom med viktig tumorbyrde (ii) vi bare inkluderte pasienter med optimale operasjoner og maksimal kirurgiske innsats. (Iii) det er ingen rapporterings skjevhet som eksterne revisorer langs inkludert alle tilfeller. (Iv) til slutt den lave frekvensen av beskyttende stoma kan forklare hvorfor et betydelig antall anastomosestedet lekkasjer direkte føre til komplikasjoner som krever radiologisk eller kirurgiske inngrep. Enten vi skal utføre avlede beskyttende stomi i tilfelle av tarmen kan (recto-sigmoid) reseksjon i avansert eggstokkreft kirurgi ikke bli besvart av vår studie.
Vi var i stand til å identifisere noen risikofaktorer for anastomotic lekkasje. Første Sugarbaker score til pasienter med tarm resections som presenterte store komplikasjoner var betydelig høyere enn peritoneal carcinosis indeks av pasienter med tarm reseksjon uten store komplikasjoner (19 +/- 5,03 versus 10 +/- 6,32). Det virker som økt sykelighet er ikke på grunn av en unik kirurgisk prosedyre, men til opphopning av flere tarm resections knyttet til omfattende peritoneal resections som kan fungere som en beskyttende barriere. Vi har også observert en trend for pasienter som hadde neo-adjuvant kjemoterapi for å utvikle mindre store komplikasjoner etter tarm resections (13% for pasienter med neo-adjuvant kjemoterapi versus 32% for pasienter uten neo-adjuvant kjemoterapi). Vi hadde spilt egenskaper for tarm anastomose. Mens de fleste av dem ble gjort automatisk med noen beskyttende stomier antall komplikasjoner ikke tillate oss å gjennomføre en innsiktsfull statistisk analyse. I de deltakende sentre tarmen reseksjon og anastomose ble direkte gjort av gynekolog-onkologer (mens de fleste av gynekologen-onkologer hadde en fordøyelses kirurgi trening, et fordøyelses kirurger var ikke systematisk involvert for å bære på prosedyrer knyttet til tarmen stasjonsberegninger).
En meta-analyse av Bristow et al. viste at hver syklus av neo-adjuvant kjemoterapi vil ha en negativ forekomst på total overlevelse. Men en fersk meta-analyse viste enn neoadjuvant kjemoterapi hjalp gynekologisk onkolog oppnå en økt forekomst av optimal cytoreduksjon [23], [24].
Vår studie viser et lavere antall komplikasjoner hos pasienter med neoadjuvant kjemoterapi, i forhold til reduksjon av behovet for radikal kirurgi. Den nylig EORTC randomisert studie har vist at neo-adjuvant kjemoterapi kan være like god som på forhånd kirurgi ved avansert eggstokkreft [9]. Men denne rettssaken må tolkes med forsiktighet, da bare 20,4% av pasientene hadde en komplett debulking kirurgi i den primære debulking kirurgi gruppen. Derfor data fortsatt støtter forhånd kirurgi når optimal cytoreduksjon kan oppnås med akseptabel komplikasjonsrate; neo-adjuvant kjemoterapi kan ha nytte pasienter med utbredt sykdom som krever radikale prosedyrer. Nøye systematisk laparoskopisk evaluering av pasienter med avansert ovarialcancer kan være en løsning for å finne den beste administrasjonsprotokoll for hver pasient. Chereau et al. viste en sterk sammenheng mellom forekomst av postoperative komplikasjoner og Aletti peritoneal kreft indeks, eller Eisenkop score [25].
Dette er en multisentrisk studie av postoperative komplikasjoner i optimal operasjon av avanserte ovariekarsinomer utført som et selvstendig revidere. Mens den generelle komplikasjoner er akseptabelt og begrunner aktive kirurgiske tilnærming vi har vært i stand til å peke ut tarm reseksjon som den viktigste årsaken til store komplikasjoner og derfor foreslå at pasienter som krever en slik prosedyre å være tydelig identifisert og optimale forebyggende prosedyrer brukes for å forebygge forekomst av større komplikasjoner.
