Abstract
Bakgrunn
Utvidelsen av antiretroviral kombinasjonsbehandling (ART) i det sørlige Afrika har dramatisk redusert dødelighet på grunn av AIDS-relatert infeksjoner, men effekten av ART på kreftforekomst i regionen er ukjent. Vi ønsket å beskrive trender i kreftforekomst i Botswana under gjennomføringen av den første offentlige ART-programmet i Afrika.
Metoder
Vi inkluderte 8479 hendelsen saker fra Botswana National Kreftregisteret i løpet av en periode med betydelig ART ekspansjon i Botswana, 2003-2008, da ART dekning økt fra 7,3% til 82,3%. Vi passer Poisson modeller av aldersjusterte kreftforekomst og teller i den totale befolkningen, og i en invers sannsynlighet vektet befolkningen med kjent HIV-status, over tid og beregnet ART dekning.
Funn
Under denne perioden 61,6% av krefttilfeller ble diagnostisert med HIV-infiserte individer og 45,4% av alle krefttilfeller hos menn og 36,4% av alle krefttilfeller hos kvinner skyldtes HIV. Aldersjustert kreftforekomst redusert i HIV-infiserte populasjonen med 8,3% per år (95% KI -14,1 til -2,1%). Men med en stadig større og eldre HIV befolkningen årlig antall krefttilfeller diagnostisert konstant (0,0% årlig, 95% KI -4,3 til + 4,6%). I den totale populasjonen, forekomst av Kaposis sarkom redusert (4,6% årlig, 95% KI -6,9 til -2,2), men forekomsten av non-Hodgkin lymfom (+ 11,5% årlig, 95% KI 6,3 til + 17,0%) og HPV -associated kreft økt (+ 3,9% årlig, 95% KI 1,4 til + 6,5%). Aldersjustert kreftforekomst blant personer uten HIV økte 7,5% per år (95% KI 1,4 til + 15,2%).
Tolkning
Utvidelse av ART i Botswana ble assosiert med redusert alders- spesifikke kreftrisiko. Men bidratt med en voksende og aldrende befolkning til fortsatt høyt antall hendelsen kreft i HIV befolkningen. Økt kapasitet for tidlig oppdagelse og behandling av HIV-assosiert kreft må være et nytt satsingsområde for programmer i Afrika
Citation. Dryden-Peterson S, Medhin H, Kebabonye-Pusoentsi M, Seage GR III, Suneja G , Kayembe MKA, et al. (2015) kreftforekomst følgende Utvidelse av HIV behandling i Botswana. PLoS ONE 10 (8): e0135602. doi: 10,1371 /journal.pone.0135602
Redaktør: Ruanne V. Barnabas, University of Washington, USA
mottatt: 03.06.2015; Godkjent: 23 juli 2015; Publisert: 12. august 2015
Copyright: © 2015 Dryden-Peterson et al. Dette er en åpen tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Data Tilgjengelighet: Dataene utnyttes i analysen fra Botswana National Kreftregisteret (Department of Public Health, Helsedepartementet, Government Enclave, Private Bag 0038, Gaborone, Botswana, [email protected]) er tilgjengelig med tillatelse fra Botswana Helse- og etisk komité godkjenning .
Finansiering: prosjektet ble finansiert med tilskudd fra National Institutes of Health (P30AI060354, P30AI045008, K23AI091434). Finansiører hadde ingen rolle i studiedesign, datainnsamling og analyse, beslutning om å publisere, eller utarbeidelse av manuskriptet
Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
Kreft nå står for nesten en fjerdedel av dødsfallene blant HIV-smittede personer, og vil snart overgå AIDS sykdommer som den ledende dødsårsaken av HIV-smittede i høyinntektsland. [1] Mens forekomsten av enkelte AIDS-definerende kreft (ADC) (Kaposis sarkom [KS] og non-Hodgkin lymfom [NHL]) har falt dramatisk med bruk av antiretroviral kombinasjonsbehandling (ART), [2, 3] risikoen for mange ikke-AIDS -defining kreft (NADC) har økt. [4] i Afrika sør for Sahara, hvor mer enn to tredjedeler av alle HIV-infeksjoner forekommer, er det begrenset kunnskap om trender i kreftforekomst. Redusert KS risiko har blitt observert blant ART mottakere i Afrika sør for Sahara, [5] men trender av befolkningen forekomsten av KS i perioder med ART ekspansjon har variert med redusert forekomst i urbane Uganda, [6] ingen signifikant endring i rurale områder i Uganda og Kenya, [5] og økt forekomst i Malawi. [7] forekomst av NHL økt med tilgjengelig ART i urbane Uganda [6] og forble uendret i Malawi. [7] Forstå effekten av ART på kreftforekomst i lav og middels inntektsland (LMICs) som bærer den største byrden av både HIV og kreft dødsfall [8] er av stor betydning.
Botswana har en av de mest intense HIV-epidemier med nesten en fjerdedel av alle voksne smittet, [9 ], men også en av de mest robuste ART programmer. Botswana lanserte den første landsomfattende offentlig ART-programmet i Afrika i 2002, og ART dekning over 80 prosent innen 2008 for pasienter med CD4 ≤ 200 celler /mL, ifølge regjeringens beregninger. [10] I løpet av denne perioden, besøk til publikum onkologi klinikk i Botswana økt tre ganger [11] og avdelinger tidligere brukt som overløp for AIDS-infeksjoner ble overført til onkologi omsorg. Utnytte registreringer av enkeltsaker fra Botswana National Kreftregisteret, forsøkte vi å evaluere trender i ADC og NADC forekomst i Botswana National Kreftregisteret mellom 2003 og 2008 i forbindelse med rask utbygging av ART i Botswana. Opplevelsen i Botswana kan være en indikasjon på kommende trender i regionen, der ART ble tilgjengelig senere, og dekningen er økende.
Metoder
Estimater av HIV-infiserte populasjonen og behandling
den Botswana HIV /AIDS Impact Survey, en nasjonalt representativ undersøkelse gjennomført av regjeringen i Botswana, ble utført i 2004 [12] og 2008 [13] og inkluderte serologisk testing for HIV. Peak utbredelsen skjedde blant personer i alderen 30-34 i 2004 (40,0%) og blant personer i alderen 40-44 i 2008 (41,3%) i 2008. Disse undersøkelsene, med lineær ekstrapolering mellom målingene for å tillate alderssammensetning av HIV-infiserte populasjonen å endre kvartalsvis, ble brukt til å estimere utbredelsen av HIV i 5-års aldersgrupper (kollapset for 20 og for 64 år på grunn av sparsomme data). Alderssammensetning for den totale befolkningen ble anslått fra 2006 folketellingen, og ble antatt å stabil i løpet av studieperioden. [14]
startet i 2002 i flere urbane sentra, begynte ART dekning for å utvide dramatisk som programmet begynte å desentralisere i 2004 med påfølgende økning i median CD4 celletall på ART start (fig 1). I perioden inkludert i denne analysen (2003-2008), HIV-smittet personer med AIDS (WHO stadium 3 eller 4 HIV sykdom og /eller CD4 ≤ 200 celler /mL) ble ART-kvalifisert. Standard førstelinjebehandling i perioden inkludert co-formulert zidovudin og lamivudin med enten efavirenz eller nevirapin. [15, 16] Lineær ekstrapolering fra offentlige anslag [10] av den andelen av behandlings kvalifiserte personer som får ART i 2003, 2005 og 2008 ble brukt for å få kvartals ART dekning estimater som brukes i regresjonsmodeller
Merk:.. ART, antiretroviral kombinasjonsbehandling
Cancer Screening, diagnostisering og behandling
Kreft screening var ikke rutinemessig tilgjengelig i offentlig sektor i løpet av studieperioden. Programmer som støtter Papanicolaou testing ble lansert, men begrensningene av diagnostiske kapasiteten redusert antall kvinner effektivt avskjermet. [17] Følgelig, med sjeldne unntak for noen pasienter screenet i privat sektor, pasienter presenteres på grunn av symptomer. Diagnostiske prosedyrer ble vanligvis utført ved henvisning sykehus hvor oncologic omsorg ble gitt. [18]
Botswana National Cancer Regi
Botswana National Cancer Registry (BNCR) i Helsedepartementet har registrerte krefttilfeller gjennom aktiv tilfelle overvåking i hele landet siden 2003. Elektronisk og papirbasert patologi, poliklinisk og innleggelse poster og registre vurderes ved hvert anlegg. Både private og offentlige anlegg er inkludert i overvåkingen. Overvåking er fokusert på henvisning helsefasiliteter og patologi laboratorier, og tilfeller av kreft ikke trenger dedikert onkologisk behandling kan være underrepresentert (f.eks begrenset Kaposis sarkom behandlet med ART alene). Det var ingen vesentlige endringer i saks konstatering prosedyrer ansatt av BNCR ansatte siden 2003. BNCR ennå ikke lenker til HIV registre og mange poster mangler denne informasjonen. Under en vurdering i 2013, et team fra International Agency for Research on Cancer anslått at BNCR fanget mer enn 85% av kreft i Botswana. [19]
Analytiske metoder
konsekvens av kreft ved fangst av BNCR løpet av studieperioden ble vurdert ved hjelp beskrevet semi-kvantitative metoder, [20, 21] inkludert å sammenligne forekomsten av kreft hos barn med regional forekomst estimater, [22] evaluere langsgående trender for utvalgte vanligste kreftformene krever ulike diagnostiske prosedyrer og usannsynlig å bli påvirket av utvidelse av ART (bryst, colorectal, melanom, og prostatakreft), og undersøke trender i proporsjonene tilfeller morfologisk verifisert.
Registrerte saker ble klassifisert i henhold til topografi (ICD-10) og morfologi (ICD-O-3). Plateepitelkarsinom som oppstår i strupehodet, hypopharynx, svelg, orofarynx, og munnhulen ble gruppert som hode og nakke kreft. Squamous celle kreft som involverer penis, anus, rektum, vulva og vagina, men ikke livmorhalsen, ble ansett som andre anogenitale kreftformer. Kaposis sarkom, all non-Hodgkins lymfom, og livmorhalskreft ble ansett AIDS-definerende kreft (ADC) og alle andre kreftformer betraktes som ikke-AIDS-definerende (NADC).
For å evaluere effekten av den første utbyggingen av ART i Botswana, saker meldt til registeret i løpet av 2003-2008 ble inkludert i analysen. Forekomsten var sex-og alders standardisert til World standard befolkningen. [23] Trender i insidens ble vurdert ved hjelp overdispersed Poisson modeller, inkludert enten kalender tid eller befolknings ART dekning.
Som hivstatus var bare tilgjengelig i BNCR for en potensielt ikke-representativ undergruppe av tilfellene brukte vi inverse sannsynlighet vektingsmetoder [24] for å justere for seleksjonsskjevhet og aktivere modellering av innspilt HIV-status. Kort oppsummering tilfeller med kjent HIV-status ble vektet på kontoen for sammenlignbare saker med ukjent hiv-status. Vi brukte den inverse av sannsynligheten for at saken har en ikke-sensurert hivstatus-betinget av kalenderåret, alder, kjønn, type kreft, rapportering studio og regionen pasient residence-som vekter. Etter tilnærming av Naimi
et
.
al
., Vekter ble stabilisert ved å inkludere sannsynligheten for ikke-sensurere betinget quantiles av diagnose dato i telleren. [25] Forutsatt utskiftbarhet av tilfellene med sensurert og ikke-sensurert hivstatus betinget inkludert prediktorer, den resulterende veide befolkningen gir et estimat av den totale befolkningen hadde hivstatus vært kjent for alle tilfeller. Omfanget av mulige gjenværende utvalgsskjevhet ble vurdert å sammenligne modell spådd utbredelsen av HIV og observerte utbredelsen fra en kohort immatrikulert ved Princess Marina Hospital, [26] den største onkologi anlegget utgjør ca 65% av nasjonalt registrerte tilfeller.
insidensrater trender ble modellert separat i den generelle befolkningen, uavhengig av HIV-status, og av hiv-status i IPW befolkningen. Parametriske metoder ble brukt i den generelle befolkningen. For å ta høyde for økt variasjon på grunn av vektingen, ble betydningen testing og konfidensintervall i IPW befolkningen estimert ved hjelp av observasjoner fra 1000 bootstrap prøver. En sterk korrelasjon ble funnet mellom kalender tid og ART dekning (r
2 = 0,87) i løpet av studieperioden; derfor kollinearitet forhindret modellering begge faktorer samtidig. Statistiske analyser ble utført ved anvendelse av SAS statistisk pakke, versjon 9.4 (SAS Institute, Cary, North Carolina). Alle testene ble tosidige og P-verdier på mindre enn 0,05 ble ansett som statistisk signifikant.
Studiet ble godkjent med en fraskrivelse av informert samtykke til bruk av avidentifisert register poster ved de institusjonelle gjennomgang styrene i Botswana Helse- og Harvard TH Chan School of Public Health.
Resultater
krefttilfeller
fra 2003 til 2008, 8479 nye diagnoser av kreft ble registrert, med 4615 ( 54,4%) krefttilfeller hos kvinner og 3864 (45,6%) i menn. Median alder på tidspunktet for kreftdiagnose var 47 år for kvinner og 50 for menn. Flertallet av diagnoser ble patologisk bekreftet av histologi (69,7%) eller ved cytologisk eller hematologisk undersøkelse (8,5%). Klinisk eller røntgenundersøkelse alene ble brukt til å diagnostisere 1138 (13,4%) kreft, nesten alle som var Kaposis sarkom (98,7%). Totalt 660 tilfeller (7,8%) ble identifisert gjennom gjennomgang av dødsattester. HIV-status ble registrert for 2438 (71,9%) tilfeller av ADC og 1057 (20,8%) av NADC. Blant tilfeller med innspilt hivstatus, 92,6% av ADC og 52,0% NADC var i HIV-infiserte individer.
Konsistens over Case Capture
Vi fant ikke signifikante trender i registrert forekomst av indikator kreft følte
a priori
å være lite sannsynlig å bli påvirket av utvidelse av ART-bryst (-1,4% årlig, P = 0,38), tykktarms (+ 1,0% årlig, P = 0,76), melanom (-4,6% årlig , P = 0,29), prostata (-3,7% årlig, P = 0,24). Regnes sammen for å øke makten til å observere mindre størrelse trender, ble ingen signifikant endring (-1,7% årlig, P = 0,18) observert i forekomsten av disse indikator kreft. Men for alle kreft var det en betydelig nedgang i andelen av kreft identifisert av dødsattester bare, 13,1% i løpet av første halvdel av studieperioden, sammenlignet med 2,5% i løpet av andre halvdel (P 0,001). Selv om dette kan representere økt tilgang til histologi og redusert intensitet gjennomgang av dødsattester, kan nedgangen i dødsattesten beskyttet tilfeller også representerer en nedgang i AIDS dødelighet i løpet av studieperioden. Mer enn halvparten av tilfellene diagnostiseres ved dødsattest bare var fra personer som døde av AIDS og hadde en kreftdiagnose (oftest Kaposis sarkom) bemerket på sin dødsattest. Forekomsten av kreft hos barn under 15 til 6,2 for jenter og 7,5 for gutter (per 100.000) -var innenfor publiserte områder for Afrika sør for Sahara, men i bunnen desil for registre over hele verden. [20] utbredelsen av HIV var lik i IPW befolkningen i 2008, 57,2% (95% KI 55,6 til 58,9), og enrollees i Princess Marina Hospital kohort innrullert 2010-2012, 59,4% (95% 50,1 til 67,6%). [26]
Generelt kreftforekomst
Under ART ekspansjon i Botswana, som anslått i IPW befolkningen, alders- og kjønnsjustert kreftforekomst falt med 8,3% (95% KI -14,1 til -2,1%) per år blant HIV-infiserte individer (fig 2). Samtidig alders- og kjønnsjustert kreftforekomst blant personer uten HIV økte med 7,5% (95% KI 1,4 til + 15,2%) per år. Fra 2003 til 2008 anslås alders standardisert insidensratio (SIR) å sammenligne kreftforekomst mellom HIV-smittet og HIV-infiserte populasjoner falt 11,1 til 4,4 for menn og 6,0 til 2,4 i for kvinner (figur 3, p 0,001) .
Analyser utnyttet IPW befolkningen.
Analyser utnyttet IPW befolkningen. Merk: ART, antiviral kombinasjonsbehandling
Men til tross for reduksjon i forekomsten, den årlige antallet nye krefttilfeller blant den voksende og aldrende HIV-smittet befolkningen holdt seg konstant (figur 4), 0,0% årlig. endring (95% KI -4,3 til + 4,6%). I løpet av studieperioden, anslagsvis 61,7% av hendelsen kreft oppsto i HIV-infiserte individer. HIV-infeksjon skyldtes for 45,4% av alle krefttilfeller hos menn og 36,4% av kreft hos kvinner, men å utvide tilgjengeligheten av ART ble assosiert med reduksjon i befolkningen skyldes brøkdel.
Analyser brukte IPW befolkningen.
AIDS-definerende kreft
AIDS-definerende kreft-Kaposis sarkom, livmorhalskreft, og non-Hodgkins lymfom-utgjorde 40,0% av totalt antall krefttilfeller i befolkningen generelt. I løpet av studieperioden var det ingen vesentlig endring i det totale alders standardisert forekomst av ADC i den generelle befolkningen, + 0,4% årlig endring (95% KI -1,3 til + 2,1%). Men signifikante trender ble observert i hver enkelt ADC (fig 5). I den totale populasjonen var insidensen av Kaposis sarkom falt med 4,6% årlig i løpet av studieperioden (95% KI -6,9 til -2,2). I motsetning til forekomsten av livmorhalskreft og non-Hodgkins lymfom både økt under utvidelsen av ART i den generelle befolkningen. Forekomsten av livmorhalskreft har økt med 3,0% årlig (95% KI 0,3 til + 5,7%) og med 2,8% for hver 10% økning i ART-dekning (95% KI 0,7 til 4,8%). Økningen var større for non-Hodgkins lymfom med 11,5% årlig økning (95% KI 6,3 til + 17,0%) og 10,0% økning per 10% økning i ART-dekning (95% KI 5,7 til 14,4%).
Insidensrater estimater for brystkreft og livmorhalskreft er begrenset til den kvinnelige befolkningen. Anogenital kreft inkluderer plateepitelkarsinom i vulva, vagina, penis, og anus.
I IPW befolkningen sto for endringer i alderssammensetningen av HIV-infiserte individer, det var også en betydelig reduksjon i Kaposis sarkom forekomst blant personer med HIV, 6,5% årlig (95% KI -11,1 til -1,6%). Men i disse modellene justering for å øke utbredelsen av HIV blant eldre kvinner, livmorhalskreftforekomst var uendret i HIV befolkningen i løpet av ART utrulling (0,2% årlig endring, 95% KI -14,8 til 19,3). Forekomst av non-Hodgkins lymfom blant HIV-smittede betydelig økt i løpet av tidlig-ART periode og senere redusert, p-verdi for årlig og kvadratiske ledd var 0,54 og 0,034, henholdsvis (Tabell 1 og figur 6).
Beregninger fra IPW befolkningen står for endringer i generelle og aldersspesifikke utbredelsen av HIV. Skraverte 95% konfidens band fra 1000 bootstrap prøver. Merk: NHL, non-Hodgkins lymfom
Andre Virus-assosierte Kreft
I likhet med livmorhalskreft, forekomsten av andre kreftformer knyttet til human papilloma virus (HPV) økte i den generelle befolkningen , inkludert hode og nakke kreft (+ 8,8% årlig, 95% KI 4,7 og + 13,1%) og andre anogenitale kreft (+ 12,4% årlig, 95% KI 4,0 til 21,5%). Totalt sett alle kreft assosiert med HPV (inkludert livmorhalskreft) økte 3,9% årlig (95% KI 1,4 til + 6,5%) og 3,6% per økning av ART dekning med 10% (95% KI 1,6 til + 5,7%) i den generelle befolkningen. Ved utgangen av overvåkingsperioden, HPV-assosiert kreft sto for 27,2% av alle kreftformer i Botswana, og økte fra 19,6% i løpet av den første implementeringen av ART-programmet.
Observert økninger i HPV-assosiert kreft i totale befolkningen kan gjenspeile en aldrende og utvide HIV befolkningen. I analysene i IPW befolkningen justere for disse demografiske endringer, ble ingen endring med ART utvidelse oppdaget for HPV-assosiert kreft blant HIV-smittede personer (-1,2% årlig, -11,9 til + 12,3%, data ikke vist).
i den totale populasjonen, kreft assosiert med Epstein Barr virus (EBV) -NHL, Hodgkins lymfom og nasofaryngeale kreft-økt i forekomst under utvidelse av ART, 11,0% årlig (95% KI 6,3 til + 15,8%) og 9,7% per 10% økning i ART-dekning (95% CI + 5,9% og ± 13,7%). Men utviklingen i enkelt EBV-assosiert kreft var vanskelig å vurdere på grunn av lave frekvenser. Forekomst av Hodgkins lymfom dukket stabil (+ 4,0% årlig, 95% KI -7,7 til + 17,1%), mens det av nasopharyngeal carcinoma økt (+ 19,2% årlig, 95% KI 0,3 til + 41,6%). Bruke IPW befolkningen, ble ingen signifikant endring i forekomst observert i EBV-assosiert kreft hos HIV-smittede personer (5,3 årlig, 95% KI -6,5 til 22,2%, data ikke vist).
Forekomst av lever kreft, sannsynligvis relatert til utbredt kronisk hepatitt B (HBV) infeksjon i Botswana, [27] så ut til å falle i den generelle befolkningen, -6,6% årlig (95% KI -12,0 til -1,0%). Denne trenden var mer fremtredende blant personer med HIV i IPW befolkningen, men nedgangen var ikke statistisk signifikant (-43,4% årlig, 95% KI -66,6% til + 2,3%, data ikke vist). I denne perioden var det ikke en dedikert HBV behandlingsopplegg, men nesten alle ART regimer inkluderte minst en HBV-aktiv agent.
Kreft ikke forbundet med virusinfeksjon
Ikke-AIDS-definerende kreft uten en etablert smittsom lenke hatt relativt stabil forekomst i perioden med rask ART ekspansjon i Botswana. I den generelle befolkningen, observerte vi økende forekomsten av lungekreft (+ 9,9% årlig, 95% KI 3,2 til 16,9%) som kan ha sammenheng med økende tobakksbruk. [28] Vi har også observert avtagende forekomst av spiserørskreft (-6,3 % årlig, 95% KI -10,0 til -2,3%).
i IPW befolkningen, bryst og lungekreft var de mest vanlige hendelses kreft ikke assosiert med viral infeksjon hos HIV-infiserte individer. Det var en ikke-signifikant avtagende trend i forekomsten av brystkreft (-20,8 årlig, 95% KI -379,9 4,9%) fra 2003 til 2008. Totalt forekomst av ikke-virale tilhørende kreft ble redusert med 8,3% årlig (95% KI
-14,1 til -2,1%, data ikke vist) blant HIV-smittet befolkningen og økte med 7,5% årlig (95% KI 1,4 til 15,2%, data ikke vist) mellom HIV-infisert befolkningen. diskusjon
Gjennom analyse av enkeltsaker fra BNCR, har vi funnet ut at kreftrisiko, spesielt for Kaposis sarkom, redusert blant HIV-smittede personer med etablering av et omfattende ART program med høy dekning. Men med en forstørring og aldring HIV-smittet befolkningen i Botswana, antall krefttilfeller ikke avta med ART ekspansjon. Forekomsten av HPV-assosiert kreft og non-Hodgkins lymfom økte to ganger fra 2003 til 2008. Cervical og andre HPV-assosiert kreft, for det meste som oppstår hos HIV-smittede personer, sto for over 25% av alle svulster følgende ART ekspansjon. Kreft som øker i forekomst er forbundet med høy dødelighet og behandlingskostnader, og legger betydelig til den totale byrden av en intens hivepidemien.
I USA ART ble forbundet med sterke fall i både Kaposis og non-Hodgkins lymfom. [2] Funn fra denne analysen viser en kontrast bane. I likhet med funn andre steder i Afrika, [6, 7] Botswana har hatt bare en beskjeden reduksjon i KS forekomst og vedvarende tunge byrden av andre HIV-assosiert kreft til tross for oppsiktsvekkende forbedringer i ART tilgang. I del, er de tilsynelatende avvikende trender sannsynlig relatert til utfordringer i å sikre en diagnose i en presset helsevesen, spesielt tidlig i ART programmet når AIDS-dødsfall var høy. I tillegg å få en kreftdiagnose er ofte en lang prosess, og pasienter med konkurrerende opportunistiske forhold kan ikke overleve for å fullføre den. Dette kan forklare den første økningen i NHL forekomst med ART i Botswana. Forskjeller i konkurrerende risikoer mellom høy og lav og mellominntektsland kan forklare noen av de observerte forskjellene i kreftutviklingen med ART.
overvekt av HPV-assosiert kreft tyder på at en rektor grunnen for å øke byrden av HIV -associated kreftformer er de fleste kvinner HIV-epidemien i regionen, og den høye forekomsten av onkogene virusinfeksjoner. Mens ART begrenser varigheten og hyppigheten av HPV-infeksjoner, [29] det ser ikke ut til å pålitelig arrestere svulst utvikling når initiert. [30] Følgelig, byrden av livmorhalskreft og andre HPV-assosiert kreft kan ha økt som følge av bedre HIV gis av ART. Vaksinasjon og screening for HPV eller dysplasi er viktige tiltak, men disse tiltakene vil ikke avta behovet for omfattende oncologic omsorg for den økende bølgen av cervical, penis, vulva, og anal kreft i løpet av det neste tiåret.
Mens vår analyse benyttet data fra et nasjonalt kreftregister med høye nivåer av saken fangst, en rekke begrensninger er viktig å vurdere når man skal tolke disse resultatene. Viktigst er HIV-status ufullstendig fanget og bruk av vekter for å redusere forspent konstatering av HIV-status øket variansen av estimater. Som et resultat av analyser stilling i IPW populasjonen ble redusert for å detektere endringer i insidens for de enkelte kreftformer. I tillegg, mens den IPW befolkningen hadde lignende utbredelsen av HIV til en referanse sykehus kohort gi trygghet mot skjevhet, restfeilklassifisering could skjevhet trender. Imidlertid ville unmeasured faktor må har innflytelsesrike som de sterkeste prediktor for sensur av HIV-status (krefttype og diagnoseår) til å endre estimatene med mer enn 5%. Registret fanger mest effektivt patologisk bekreftede tilfeller og de som frem for spesialisert oncologic styring, og som et resultat underrepresents sannsynlig forekomst av Kaposis sarkom, kreft som oppstår i områder som er vanskelige å biopsi (for eksempel hjerne, lunge eller lever), og asymptomatiske kreft. Tilsvarende gjelder fangst av registeret er sårbare for endringer i klinisk og diagnostisk kapasitet, uavhengig av ART-programmet. Vi fant ikke signifikante endringer i forekomst over tid for utvalgte kreftformer ikke forventes å endre seg med ART ekspansjon, argumenterer mot konstatering skjevhet; men vi kan ikke utelukke at bedret helsevesenet funksjon (som dokumentert av redusert dødsattest bare tilfeller) kunne ha bidratt til den observerte økningen i visse typer kreft.
I konklusjonen, økende ART dekning i Botswana ble assosiert med redusert alders~~POS=TRUNC justert~~POS=HEADCOMP forekomst av kreft blant HIV-smittede personer, hovedsakelig på grunn av fall i Kaposis sarkom. Men det totale antall kreftformer var uforandret i forstørring og aldring HIV-infiserte populasjonen. Til tross for høy dekning av ART, de fleste svulster fortsetter å oppstå hos HIV-infiserte individer. I tillegg til betydelig sykelighet og dødelighet har økt kreftbyrden lagt stor ekstra belastning på helsevesenet allerede håndtere en intens HIV-epidemien. Med den første omfattende ART-programmet i Afrika, kan utviklingen i kreftforekomst i Botswana reflektere den nye kreftepidemien i regionen drevet av kronisk HIV-infeksjon. Dessverre, utvidelse av ART for personer med lav CD4-tall alene er neppe vesentlig redusere kreftbyrden i Afrika sør for Sahara.
