Abstract
Bakgrunn
Vi evaluerte nytten av en kombinert tilnærming ved hjelp endobronchial ultralydveiledet transbronchial nål aspirasjon (eBUS-TBNA) og transesophageal bronkoskopi ultralydveiledet finnålsaspirasjon (EUS -FNA-B /E) for mediastinalt iscenesettelse av lungekreft.
Metoder
En eBUS-TBNA databasen ble analysert retrospektivt. EUS-B FNA /E ble utført etter eBUS-TBNA når mediastinale lymfeknuter ikke var tilgjengelig via eBUS-TBNA eller når vevsprøver bruker eBUS-TBNA alene var utilstrekkelig.
Resultater
Under studieperioden, 44 pasienter ble inkludert. EBUS-TBNA og EUS-FNA-B /E ble utført på 79 og 52 lymfeknuter, henholdsvis. Følsomhet, spesifisitet og nøyaktighet av mediastinale N-oppsetningen ved hjelp eBUS-TBNA alene var 79%, 100% og 84%, henholdsvis. Følsomhet, spesifisitet og nøyaktighet av mediastinale N-oppsetningen ved hjelp av en kombinasjon av eBUS-TBNA og EUS-B FNA /E var 100%, 100% og 100%, henholdsvis. Signifikante forskjeller i sensitivitet (
P
= 0,008) og nøyaktighet (
P
= 0,004) av mediastinale N-oppsetningen var tydelig når eBUS-TBNA alene og den kombinerte prosedyren ble sammenlignet. Knutepunkt-fasen forskjøvet høyere etter bruk av EUS-FNA-B /E Prosedyren i seks tilfeller (13%). Ingen alvorlig komplikasjon i forbindelse med prosedyrene ble notert.
Konklusjoner
Bruk av en kombinasjon av eBUS-TBNA og EUS-FNA-B /E har råd til bedre følsomhet og nøyaktighet av mediastinale N-oppsetningen sammenlignet med bruk av eBUS-TBNA alene. Slike kombinerte prosedyrer bør vurderes for undersøkelse av lesjoner som er utilgjengelige eller vanskelig å få tilgang med eBUS-TBNA
Citation. Lee KJ, Suh GY, Chung MP, Kim H, Kwon OJ, Han J et al . (2014) Kombinert Endobronchial og transesophageal tilnærming av en ultralyd bronchoscope for Mediastinal Staging av lungekreft. PLoS ONE 9 (3): e91893. doi: 10,1371 /journal.pone.0091893
Redaktør: Min Wu, University of North Dakota, USA
mottatt: 18 oktober 2013; Godkjent: 16 februar 2014; Publisert: 14 mars 2014
Copyright: © 2014 Lee et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Finansiering:. Forfatterne har ingen støtte eller finansiering for å rapportere
konkurrerende interesser:. forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
Lungekreft er den ledende årsak til dødelighet assosiert med. malignitet tross nylige fremskritt i lungekreft forvaltningstiltak [1]. Muligheten for reseksjon er en av de viktigste faktorene som påvirker behandling av lunge neoplasmer hvis ingen åpenbar fjernmetastaser er tydelig.
Således er mediastinalt lymfeknute vurderings viktig ved vurdering av resectability for lungekreft i fravær av ekstra- eller intra-thorax metastase [2], [3]. Mediastinoscopy spiller en sentral rolle i oppsetningen av mediastinale lymfeknuter mistenke for metastaser på positron-emisjon-tomografi bildebehandling, selv om systemisk lymfeknute disseksjon krever bruk av generell anestesi [4].
Endobronchial ultralydveiledet transbronchial nål aspirasjon (eBUS-TBNA) er utviklet for å diagnostisere og scene ikke-småcellet lungekreft; den teknikk som er et alternativ til Mediastinoscopy [5]. EBUS-TBNA kan ikke få tilgang til alle mediastinale lymfeknuter. En kombinasjon av endoskopisk ultralydveiledet finnålsaspirasjon (EUS-FNA) og eBUS-TBNA har råd til en mer nøyaktig og systematisk vurdering av mediastinum [6]. Imidlertid er bruken av denne kombinasjon i forbindelse med flere begrensninger når mediastinalt node staging utføres i klinisk praksis. Prosedyren krever dyktige endoscopists og dyrt utstyr, økende medisinske kostnader og den tiden som kreves for lungekreft evaluering [7]. Det ville være bedre hvis eBUS-TBNA og EUS-FNA kunne utføres sekvensielt, i samme setting, med samme operatør.
Det samme operatør utført både eBUS-TBNA og transesophageal bronkoskopi ultralydveiledet tynn nål aspirasjon (EUS-FNA-B /E), ved hjelp av en eBUS bronchoscope, i en bronkoskopi suite, når mediastinale lymfeknuter ikke kunne nås via eBUS-TBNA eller prøver vevet innhentet av eBUS-TBNA alene var utilstrekkelig. I denne studien sammenlignet vi de diagnostiske forestillinger av mediastinale N iscenesettelse av eBUS-TBNA alene med det som gis gjennom en kombinasjon av eBUS-TBNA og EUS-FNA-B /E.
Materialer og metoder
forsøkspersonene
data som samles mellom mai 2010 og februar 2012 på Samsung Medical Center (Seoul, Sør-Korea) ble henholdsvis analysert. Totalt 605 pasienter gjennomgikk eBUS-TBNA for iscenesettelse og diagnostisering av primær lungekreft, ekstrapulmonær maligniteter, lymfom, tuberkuløs lymfadenitt, og sarkoidose. Studien ble godkjent av Institutional Review Board av Samsung Medical Center. Kravet om informert samtykke fra den enkelte pasients ble frafalt gitt tilbakevirkende natur studie av Institutional Review Board av Samsung Medical Center. Pasientinformasjon ble anonymisert og avidentifisert før analyse. Pasienter som gjennomgikk eBUS-TBNA fulgt av EUS-FNA-B /E for å diagnostisere og scene bekreftet eller mistenkelig lungekreft ble inkludert. Før hver prosedyre, ble PET /CT rutinemessig brukes for vurdering av mediastinale lymfeknuter og andre metastaser. Pasienter med metastaser til extrathoracic områder ble ekskludert. Pasienter gikk EUS-B FNA /E etter eBUS-TBNA når mediastinale lymfeknuter ikke var tilgjengelig med eBUS-TBNA eller når tilstrekkelige vevsprøver ikke kunne oppnås ved hjelp eBUS-TBNA alene.
eBUS-TBNA
eBUS-TBNA ble utført i en bronkoskopi suite med to bronchoscopists (KJ Lee og SW UM). En rutinemessig endobronchial inspeksjonen ble opprinnelig utført. En konveks-probe ultralyd bronkoskop utstyrt med en lineær transduser (7,5 MHz) ble anvendt i både eBUS-TBNA og EUS-FNA-B /E (CP-eBUS, BF-UC206F-OL8, Olympus, Tokyo, Japan). Lymfeknute bildene ble også behandlet ved hjelp av en ultrasonisk skanner (EU-C2000, Olympus, Tokyo, Japan). Bevisst sedasjon med midazolam ble brukt under eBUS-EBNA prosedyre, som ble utført på en innleggelse basis. Forstøvet lidokain (4%) ble anvendt til å oppnå lokalbedøvelse før hver enkelt prosedyre. Bolusdoser på 1,3% lidokain ble administrert under prosedyren, etter behov. Bruken av eBUS-TBNA for å vurdere mediastinum lymfeknuter ble indikert når nodene mer enn 10 mm i diameter (korte akse diameter) på bryst CT eller når øket mediastinalt lymfeknute FDG opptak (i forhold til det omgivende vev) var tydelig. En 22-gauge nål (NA-201SX-4022; Olympus) ble anvendt for å oppnå TBNA biopsimateriale. Lymfeknute Stasjonen ble definert i henhold til internasjonale iscenesettelse system av International Association for Study of Lung Cancer (IASLC) [8]. Alle aspirer prøvene ble smurt og umiddelbart fast på glassplater og sendt til en patolog for cytologisk og /eller histologisk undersøkelse. Vi gjorde ikke implementere Rapid On-Site Cytopathological Evaluation (ROSE).
transesophageal bronkoskopi ultralydveiledet finnålsaspirasjon (EUS-FNA-B /E) med en eBUS bronchoscope
Etter fullført av eBUS-guidet TBNA, den eBUS bronchoscope ble re-innsatt gjennom spiserøret fra svelget. For å lette innsetting av bronkoskop og visualisering av spiserøret, oksygen (1-2 l /min) ble levert gjennom en arbeidskanal [9]. Omfanget ble innsatt forsiktig, og aortabuen, synkende aorta, venstre hovedlungearterien, og hjertet ble søkt etter landemerker. En 22-gauge nål ble anvendt for å prøve lymfeknutene gjennom esophageal veggen. Alle aspirer prøvene ble smurt og løst umiddelbart på objektglass og sendt til en patolog for cytologisk og /eller histologisk undersøkelse.
Definisjoner av diagnostiske standarder
Final nodal scenen ble definert basert på evaluering av data fra alle eBUS-TBNA, EUS-FNA-B /E, og kirurgi. Metastase ble definert av patologisk bekreftelse via eBUS-TBNA, EUS-FNA-B /E, mediastinoskopi, eller mediastinale lymfeknutetoalett. Godartede lymfeknuter ble bekreftet av kirurgi for å behandle mistenkte lesjoner. Pasienter som hadde gitt gunstige resultater på eBUS-TBNA og EUS-B FNA /E men hvis godartet status ble ikke bekreftet kirurgisk ble ekskludert fra diagnostisk ytelse analyser.
Statistisk analyse
Mediastinal N- staging resultater fra PET-CT, eBUS-TBNA, og kombinasjonen av eBUS-TBNA og EUS-B FNA /E, ble analysert. Sammenligninger av mediastinum oppsetning som gis ved bruk av eBUS-TBNA alene og den kombinerte fremgangsmåten ble foretatt ved bruk av McNemar test og Bennett metoden [10]. Sammenligninger av mediastinale N-oppsetningen som gis av PET /CT og kombinasjonen av eBUS-TBNA og EUS-B FNA /E ble også gjort. Følsomhet, spesifisitet, positiv prediktiv verdi (PPV), negativ prediktiv verdi (NPV), og nøyaktigheten av mediastinale N iscenesettelse ble analysert på en per-person basis ved hjelp av standard definisjoner. Alle testene var tosidige og statistisk signifikans ble definert når den komparative
P
verdien var mindre enn 0,05. SPSS (versjon 20.0, SPSS Inc., Chicago, IL,) ble brukt for statistisk analyse
Resultater
Studie pasientenes
Vi inkluderte 44 pasienter.. Av disse 82% var menn og median alder var 66 år (range, 43-86) år. Median fremgangsmåte tid fra starten av eBUS-TBNA til enden av EUS-FNA-B /E var 40 min (variasjon 15-70 min). Ingen alvorlig komplikasjon var assosiert med bruk av eBUS-TBNA eller EUS–B FNA /E prosedyrer. Baseline karakteristikker av alle pasienter er vist i tabell 1.
Lymfeknuter undersøkt
Totals av 79 og 52 lymfeknuter ble undersøkt ved hjelp av eBUS-TBNA og EUS-B FNA /E , henholdsvis (tabell 2). Median antall ambisjoner per lymfeknute var to (område, 1-4). De hyppigst aspirert noder av i eBUS-TBNA var subcarinal lymfeknuter (7) mens venstre paratracheal lymfeknuter (i 4L region) ble oftest åpnes ved hjelp EUS-FNA-B /E (tabell 2). Både eBUS-TBNA og EUS-FNA-B /E ble utført ved 19 nodestasjoner (2 på stasjonen 1R, 11 på stasjon 4L og 6 på stasjon 7). Blant de 79 lymfeknuter undersøkt av eBUS-TBNA, 24, 53, og to ga ondartede, godartede, og utilstrekkelige resultatene etter cytologi og 26, 52, og 1 ondartede, godartede, og utilstrekkelige resultatene etter histologi, henholdsvis. Av de 52 lymfeknuter undersøkt av EUS-B FNA /E, 21, 30, og en gitt ondartet, godartet, og utilstrekkelige resultatene etter cytologi og 24 og 28 hadde ondartet og godartet ved histologi.
Final nodal scenen
De siste fasene av studie pasienter er oppsummert i figur 1. Seks og 23 pasienter ble bekreftet å ha N3 og N2 sykdom etter kombinert eBUS-TBNA og EUS-B FNA /E, henholdsvis. Av 15 pasienter som overgitt godartede resultatene etter den kombinerte prosedyren, 8 gikk mediastinoskopi (n = 4) eller mediastinale lymfeknutetoalett (n = 4); disse pasientene ble bekreftet å ha N0 eller N1 sykdom. Syv pasienter som ikke gjennomgår kirurgisk bekreftelse av benign status ble ekskludert fra diagnostisk ytelse analyser
eBUS-TBNA, endobronchial ultralydveiledet transbronchial nål aspirasjon.; EUS-B FNA /E, transesophageal bronkoskopi ultralydveiledet finnålsaspirasjon.
Mediastinal N-oppsetningen analyser
sensitivitet, spesifisitet, PPV, NPV, og nøyaktigheten av mediastinale N-oppsetningen ved hjelp av PET /CT, eBUS-TBNA, og kombinert eBUS-TBNA og EUS-B FNA /E dataene er oppsummert i tabell 3. følsomhet mediastinalt N-stadieinndeling ved PET-CT var 93%, spesifisitet 37%, PPV-84%, den NPV 60%, og korrektheten var 81%. Bruk av eBUS-TBNA alene for mediastinalt N-oppsetningen ga en følsomhet på 79%, en spesifisitet på 100%, en PPV på 100%, en NPV på 57%, og en nøyaktighet på 84%. Den kombinerte fremgangsmåten ga en følsomhet på 100%, en spesifisitet på 100%, en PPV på 100%, en NPV på 100%, og en nøyaktighet på 100%. Signifikante forskjeller i mediastinalt N-staging sensitivitet (
p
= 0,008) og nøyaktighet (
P
= 0,004) var tydelig når eBUS-TBNA alene og den kombinerte prosedyren ble sammenlignet. Forskjeller skjedde i diagnostisk spesifisitet (
P
= 0,025) og PPV (
P
= 0,039) mellom PET /CT og den kombinerte prosedyren. Seks pasienter (13,6%) var opp-skiftet til høyere nodal stadier etter EUS-B FNA /E data ble lagt til eBUS-TBNA informasjon. Nodal scenen endringer er oppsummert i Tabell 4. EUS-FNA-B /E kunne oppdage nodal metastaser i stasjoner 1R, 4L, 5, 7, og 8.
Diskusjoner
i denne studien, følsomheten av mediastinale N-oppsetningen som gis av kombinert eBUS-TBNA og EUS-B FNA /E var betydelig høyere enn for eBUS-TBNA alene. Upstaging ble notert i seks av 44 pasienter (13,6%) ved å legge til EUS-B FNA /E. Fem av disse seks pasientene ble gjen iscenesatt fra N0 til N2 eller N3, og en pasient ble re-iscenesatt fra N2 til N3.Mediastinal lymfeknute evaluering tillater presis oppsetningen er viktig for å forutsi prognose og planlegging behandlingsstrategier for lungekreft [11] . FDG-PET vurdering av mediastinum lymfeknuter ga en følsomhet på 73% og en spesifisitet på 92% [12]. Til tross for dette utmerket spesifisitet integrert PET-CT, disse data tyder på at vevsprøver skal innhentes for å bekrefte mediastinale node iscenesettelse. Foreløpig er video-assistert mediastinoskopi gullstandarden for evaluering av alle tilgjengelige mediastinale lymfeknuter i lungekreftpasienter. En gjennomgang av video-assistert mediastinoskopisk lymphadenectomy hos pasienter med NSCLC rapporterte en sensitivitet på 90% og en falsk-negative sats på 7%. Videre prosedyren relatert sykelighet og dødelighet av mediastinoskopisk lymphadenectomy er 2% og 0,08%, henholdsvis [3].
eBUS-TBNA er en ikke-invasiv prosedyre som brukes til å suge mediastinum noder ansette en ultralyd probe vedtatt for bruk ved bronkoskopi. Prosedyren har flere fordeler, blant annet en lavere risiko for sykelighet og dødelighet og en økning i tilgjengelige områder, herunder hilar og interlobar lymfeknuter, sammenlignet med mediastinoskopi [13]. En meta-analyse utført av Gu
et al
. viste at bruk av teknikken ga en følsomhet på 93% og en spesifisitet på 100% [14]. EBUS-TBNA gir ikke tilgang til de paraaortic eller paraesophageal lymfeknuter via en transbronchial tilnærming. Teknikken kan heller ikke brukes til å få tilgang til den dype venstre nedre paratracheal stasjon på grunn av den begrensede vinkling som gis av bronkoskopi [15].
For å overvinne disse begrensningene, ble en kombinert prosedyre inkludert EUS-FNA utviklet. Bruken av EUS-FNA med eBUS-TBNA aktivert nøyaktig og systematisk vurdering av mediastinale lymfeknuter [16]. Dette kombinert tilnærming var assosiert med en betydelig høyere sensitivitet og spesifisitet for ikke-liten stadieinndeling celle lunge enn var eBUS-TBNA eller EUS-FNA alene [17]. EUS-FNA kan få tilgang til flere lymfeknutestasjoner som er utilgjengelige ved hjelp av en endobronchial tilnærming. Den systematiske tilnærmingen har en sensitivitet på 68-96% og en nåverdi på 75-97% [17] – [19]. Resultatene tyder på at bruk av den kombinerte prosedyren gjør det mer nøyaktige mediastinum oppsetningen.
En transesophageal tilnærming ved hjelp av en enkelt eBUS bronchoscope ble utført i samme bronkoskopi suite for mer nøyaktig vurdering av mediastinalt iscenesettelse i denne studien. I alt ble 112 lymfeknuter samplet på 44 pasienter ved en enkelt ultralyd bronchoscope gjennom bronkie og spiserøret. Vi samplet samme lymfeknute hjelp EUS-B FNA /E hvis eBUS-TBNA var ute av stand til å tilegne seg tilstrekkelig vev. Dette kan skje fordi lymfeknute ble plassert i en dyp stasjon som ikke var lett synlig ved hjelp av ultralyd probe eller fordi det var for lite vev fra aspirasjon grunn av dårlig justering. Bare 71% av alle samplet lymfeknuter var tilgjengelig og samplet ved eBUS-TBNA alene, men andelen av tilgjengelige lymfeknuter øket med tilsetningen av den transbronchial tilnærming ved hjelp av en enkelt ultralyd bronkoskopi. I denne studien ble 19 nodestasjoner (2 på stasjonen 1R, 11 på stasjon 4L, og seks på stasjon 7) undersøkt av både eBUS-TBNA og EUS-B FNA /E på bronchoscopist skjønn, da det virket som tilstrekkelig vev ble ikke oppnådd ved eBUS-TBNA alene. Materiale aspirert fra tre nodestasjoner bruker eBUS-TBNA og EUS-B FNA /E ga forskjellige resultater. Disse tre nodal stasjonene ble diagnostisert som metastatisk ved EUS-B FNA /E til tross for å være negativ på eBUS-TBNA. De diagnostiske sensitiviteten for eBUS-TBNA og EUS-FNA-B /E var 75% (9/12) og 100% (12/12) for disse 19 nodestasjoner, henholdsvis.
Fordelene ved den kombinerte Fremgangsmåten måten~~POS=HEADCOMP ved bruk av en enkelt ultralyd bronkoskop har blitt rapportert i to studier. Bo
et al
. evaluert bruk av kombinert eBUS-B-FNA og eBUS-TBNA i 150 pasienter og hevdet en diagnostisk nøyaktighet for påvisning av mediastinale metastaser [20] 97%. Herth
et al
. også brukt en transbronchial tilnærming etterfulgt av transesophageal nål aspirasjon ansette en ultralyd bronchoscope og rapporterte en 96% sensitivitet for kreft gjenkjenning og en 96% NPV på undersøkelse av 619 noder fra 139 pasienter med mistanke om lungekreft [21]. Vi fant også at nøyaktigheten av mediastinale iscenesettelse ble forbedret etter tilsetning av EUS-B FNA /E i klinisk praksis. Den kombinerte prosedyren gitt mer nøyaktige resultater enn de som gis av PET-CT eller eBUS-TBNA alene.
Bruk av EUS-FNA overvinner begrensningene eBUS-TBNA for mediastinalt nodal iscenesettelse av lungekreft. Men kombinasjonen av eBUS-TBNA og EUS-FNA øker medisinske kostnader og forsinkelser diagnose, som EUS-FNA må være utført av dyktige endoscopists under en annen økt. Kombinasjonen av eBUS-TBNA og EUS-FNA-B /E ved hjelp av en enkelt ultralyd bronkoskop er et nyttig alternativ metode fordi EUS-FNA-B /E ved en bronchoscopist ikke øker den medisinske kostnader og det kan utføres umiddelbart etter EBUS- TBNA. Median eBUS-TBNA prosedyre tid var 20 min ved vår institusjon, og som av den kombinerte eBUS-TBNA og EUS-FNA var 40 min. Derfor kombinerte prosedyren økt prosedyren tid etter bare 20 minutter, sammenlignet med eBUS-TBNA alene.
Vår studie hadde flere begrensninger. Først ble alle deltakerne rekruttert retrospektivt og vår utvalgsstørrelsen var liten. Dermed Muligheten for bias i utvalget som finnes; vi kan ha overvurdert nytten av den kombinerte prosedyren. Derfor bør våre data tolkes konservativt som bare 44 (7,3%) av de 605 pasienter ble inkludert og 13% upstaging i 44 pasienter utgjør bare 1% av 605 pasienter. For det andre, av 15 pasienter som hadde negativ N2 eller N3 noder etter eBUS-TBNA og EUS-B FNA /E, bare 8 gikk kirurgisk bekreftelse hjelp mediastinoskopi eller mediastinale lymfeknutetoalett. Dette kan bidra til å overvurdering av den diagnostiske resultatene av den kombinerte fremgangsmåten. Hvis de sju pasientene som ikke gjennomgår kirurgisk bekreftelse anses å være falsk-negative, følsomhet, NPV, og nøyaktigheten av mediastinalt N-stadieinndeling ved eBUS-TBNA og den kombinerte prosedyren ville være 64% (23/36), 38% (8/21) og 70% (31/44); og 81% (29/36) 53% (8/15) og 84% (37/44), respektivt. Imidlertid vil betydelige forskjeller forbli i form av både følsomheten (
P
= 0,016) og nøyaktighet (
P
= 0,008) av mediastinalt N-stadieinndeling utført ved hjelp av eBUS-TBNA og kombinert prosedyre .
i konklusjonen, bruk av en kombinasjon av eBUS-TBNA og EUS-B FNA /E gis større diagnostisk sensitivitet og nøyaktighet av mediastinale N-oppsetningen enn gjorde eBUS-TBNA alene. Den kombinerte prosedyren kan brukes til mer nøyaktig mediastinalt iscenesettelse av lesjoner vanskelig å få tilgang til å bruke eBUS-TBNA bare.
