Abstract
Bakgrunn
Mange epidemiologiske studier har funnet en positiv sammenheng med periodontal sykdom (PD ) med risiko for hode og nakke kreft (HNC), men funnene er variert eller motstridende. I dette arbeidet utførte vi en meta-analyse for å fastslå forholdet mellom PD og HNC risiko.
Metoder
Vi søkte på PubMed, Embase og Cochrane Library databaser for relevante observasjonsstudier på Sammenhengen mellom PD og HNC risiko publisert opp til 23. mars 2013. data fra de inkluderte studiene ble hentet ut og analysert uavhengig av to forfattere. Meta-analyse ble utført ved hjelp RevMan 5.2 software.
Resultater
Vi har fått syv observasjonsstudier som involverer to årskull og seks case-kontrollstudier. Tilfeldig effekt meta-analyse viste en signifikant sammenheng mellom PD og HNC risiko (odds ratio = 2,63, 95% konfidensintervall = 1.1.68 – 4,14;
p
0,001), med sensitivitetsanalyse som viser at resultatet var robust. Subgruppeanalyser basert på justering for kovariater, studere design, PD vurdering, tumorlokalisering, og etnisitet også avdekket en signifikant sammenheng.
Konklusjoner
Basert på foreløpig bevis, er PD sannsynligvis en betydelig og uavhengig risikofaktor for HNC
Citation. Zeng XT, Deng AP, Li C, Xia LY, Niu YM, Leng WD (2013) periodontal sykdom og fare for hode og nakke kreft: en meta-analyse av observasjonsstudier . PLoS ONE 8 (10): e79017. doi: 10,1371 /journal.pone.0079017
Redaktør: Mohammad O Hoque, Johns Hopkins University, USA
mottatt: 23 januar 2013; Godkjent: 17 september 2013; Publisert: 23 oktober 2013
Copyright: © 2013 Zeng et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Finansiering:. Denne forskningen ble støttet (delvis) av Foundation Natural Science i Hubei-provinsen (2012FFB03902), Foundation Natural Science of Hubei Kunnskapsdepartementet (D20122405), Stiftelsen for lærerutdanning og naturvitenskap Planning Project i Hubei-provinsen (2012A050) den, og den egenutført forskning program for Hubei University of Medicine (2011CZX01), uten kommersielle eller ikke-for-profit sektor. Finansiører hadde ingen rolle i studiedesign, datainnsamling og analyse, beslutning om å publisere, eller utarbeidelse av manuskriptet. Ingen ekstra ekstern finansiering mottatt for denne studien
Konkurrerende interesser:. Forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
hode- og halskreft (HNC) er. tiende vanligste kreft på verdensbasis og den syvende vanligste årsaken til kreftdød [1]. HNC kommer hovedsakelig i munnhulen, svelget og strupehodet. Plateepitelkarsinom (SCCS) står for 90% av HNC. Basert på 2008 kreft statistikk, SCC i hode og hals (HNSCC) har en estimert forekomst av 35310 nye tilfeller og en forventet 7590 dødsfall i USA [2]. Derfor må risikofaktorer for HNC være fast bestemt på å lede risiko-reduksjonen intervensjoner, forebygging terapi, og endringer i livsstil. I løpet av de siste tiårene har en rekke epidemiologiske studier identifisert røyking og alkohol som de viktigste risikofaktorene HNC [3], andre risikofaktorer inkluderer genetiske faktorer, virusinfeksjon (mest humant papillomavirus), kjønn og yrkesmessig eksponering [1,3]. Men disse markørene ikke grundig forklare etiologi HNC.
periodontal sykdom (PD) er en gruppe av inflammatoriske sykdommer som påvirker støtte vev av tenner. PD påvirker minst 35% dentate voksne i alderen 30 til 90 år i USA [4], og opp til 90% av den verdensomspennende befolkning [5]. Basert på «fokal infeksjon» teori som oppsto i begynnelsen av det 20. århundre, har mange studier de siste to tiårene undersøkt muligheten for PD være en risikofaktor for systemiske tilstander [6], slike hjerte- og karsykdommer [7], diabetes [8], kronisk obstruktiv lungesykdom [9], uønskede svangerskapsutfall [10] osv
I 1863 Virchow [11] en hypotese om at kreft stammer fra kronisk betennelse områder, og påfølgende bevis har vist at betennelse er en kritisk komponent i kreft progresjon. Gitt at PD er en gruppe av inflammatoriske sykdommer, og at de anatomiske forhold eksisterer mellom PD og HNC, har en mulig sammenheng mellom disse sykdommene fått interesse for forskere. I 2005 Tezal et al [12] foreslått at PD er forbundet med økt risiko for orale svulster (uspesifikke). Senere epidemiologiske studier har undersøkt sammenhengen mellom PD og risiko for HNC, og de fleste av dem har funnet en positiv sammenheng. Imidlertid er noen av resultatene er variert eller til og med motstrid [12-18]. Derfor er det sammenheng mellom PD og HNC fortsatt uklart.
I denne studien har vi utført en meta-analyse av kvalifiserte observasjonsstudier til mer presist anslå sammenhengen mellom PD og risiko for HNC. Denne undersøkelsen ble rapportert å følge Preferred Reporting Varer til systematiske oversikter og meta-analyser (PRISMA) uttalelse [19] og Meta-analyse av observasjonsstudier i epidemiologi (MOOSE) retningslinjer [20].
Metoder
Litteratursøk
Vi søkte på PubMed, Embase og Cochrane Library databaser for studier som undersøkte sammenhengen mellom PD og HNC publisert opptil 22 mars 2013. følgende søkeord ble brukt: (1) «hode og nakke kreft» OR «oral cancer» OR «orofaryngeal kreft» OR «svelget kreft» OR «strupekreft», og (2) «periodontal sykdom» OR «periodontitt» OR «periodontal vedlegg tap» OR «periodontal lomme» OR «alveolarbentap». Vi har også anmeldt referanselistene til relevante artikler og siste vurderinger.
Kriterier
Kohortstudier, case-kontrollstudier, og tverrsnittstudier som evaluerer risikoen for HNC hendelser i forhold til PD ble ansett som kvalifisert for inkludering dersom følgende kriterier var oppfylt: (1) full-tekst kunne få; (2) klare diagnostiske kriterier for PD og HNC ble rapportert; og (3) den justeres og /eller ujusterte hazard ratio (HRS), odds ratio (ORS) eller relativ risiko (RR), og tilhørende 95% konfidensintervall (CIS) eller antall hendelser som kan beregne dem ble rapportert. Hvis mer enn én studie dekket den samme befolkningen, ble bare den rapport som inneholder den mest omfattende informasjon om at befolkningen er inkludert. To forfattere uavhengig evaluert berettigelse av alle hentet studier, og uenigheter ble løst ved diskusjon eller konsultasjon med en tredje forfatter.
Data utvinning
To forfattere uavhengig trukket ut og ordnet følgende grunnleggende informasjon om hver studie: første forfatters etternavn, årstall, design, opprinnelsesland, utvalgsstørrelse, antall hendelser, aldersgruppe, vurdering av PD og HNC, tumor nettstedet og patologisk type HNC, råolje og /eller justert punktestimater og 95% konfigurasjons og kovarianteffekter funksjoner inkludert i multivariat modell.
data~~POS=TRUNC analyse~~POS=HEADCOMP
ORS ble brukt til å måle tilknytning på tvers av studier. HRS ble direkte ansett som RR og RR ble forvandlet til ORS med denne formelen [21]:
RR
=
ELLER Twitter /[(1-
P
0) + (
P
0 ×
ELLER
)], hvor
P
0 er forekomsten av utfallet av interesse for ikke- utsatt gruppe
standard~~POS=TRUNC (SE) av det resulterende konvertert OR ble deretter bestemt ved hjelp av formelen.:
SElog
(
RR
)=
SElog
(
OR
)×
log
(
RR
)/
log
(
OR
). Gitt at disse transformasjoner kan overvurdere variansen ORS avledet fra RR [22], utførte vi en sensitivitetsanalyse ved å utelate studie hvor denne transformasjonen hadde blitt benyttet.
Vi beregnet sammenslåtte ORS og relevante 95% CI’er hjelp Gjennomgå manager (RevMan, versjon 5.2, København: Nordisk Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2012). Vi forvandlet ORS ved å ta sine naturlige logaritmer samt beregne SE og tilsvarende konfigurasjons [23]. Vi samlet logg (ORS) og deres SES bruker den inverse varians metoden. Heterogenitet ble vurdert med
Jeg
2 statistikk [24] med lav, middels og høy
Jeg
2 verdier på 25%, 50% og 75%, henholdsvis [25]. Når
Jeg
2 ≤ 25% (som viser ingen tegn på heterogenitet), vi brukte den faste effekter modell; ellers ble tilfeldig effekt modellen. Vi generert skog tomter sortert etter årstall.
Når heterogenitet var til stede, vi utført en sensitivitetsanalyse unntatt studier rapporterer bare HRS eller RR. Planlagt subgruppeanalyser ble utført basert på geografisk region, studiedesign, PD vurderingsmetode, svulst nettsteder, og råolje og justert ORS. Til slutt vurderes vi bevis for publikasjonsskjevhet ved visuell inspeksjon av trakt tomten.
Resultater
Studier utvalg og egenskaper
Blant de 625 postene i utgangspunktet søkte, syv utvalgte studier som involverer to kohortstudier [12,15] og seks case-control studier [12-18] ble inkludert i meta-analysen. En detaljert flytskjema av utvelgelsesprosess er vist i figur 1.
PD, periodontal sykdom; HNC, hode og nakke kreft.
Tabell 1 viser de viktigste egenskapene til de syv studiene. De inkluderte studiene ble alle utgitt på engelsk og preformed i følgende land (
n
= 8): USA, Brasil, Sverige, Russland, Romania, Polen, Argentina og Cuba. Blant dem var seks enkelt -CENTER studier [12,13,15-18], og en inneholdt to multisenter studier [14]. Alle saker ble histologisk, patologisk eller cytologisk bekreftet som HNC. En studie var muntlig svulst (uspesifisert) [12], var orofaryngeal kreft [15], to var muntlig og orofaryngeal SCCS [13,16], og fire var HNSCCs (inkludert munnhule, svelg og strupehode SCCS) [ ,,,0],14,17,18]. En studie rapporterte samlet antall og hendelsene i saken og kontrollgrupper [16], tre studier kun rapportert justerte ORS og 95% CI’er [12,14,18], en eneste rapporterte justert HR og 95% CI [15], og to rapportert både råolje og justerte tall [13,17]. Tabell 2 viser de justerte kovariatene. PD ble definert av alveolarbentap (ABL) med radiografi i 3 studier [13,15,17] ved klinisk vedlegg tap (CAL) i en studie [12], av samfunnet periodontal Index of behandlingsbehov (CPITN) score i en studie [16] ved tann mobilitet i en studie [18], og av dårlig munn forholdene i en studie [14].
Referanser
Land
Study design
Utvalgsstørrelsene størrelsene~~POS=HEADCOMP
Age ( år)
Vurdering av PD
Outcomes
Oppfølging (år)
Tezal 2005USACohortCa: 13154,6 ± 15.9CALOral tumor6Rosenquist 2005SwedenCase-controlCa: 132 /Co: 320Ca: 33-87 /Co: 33- 89ABLOOPSCC /de Rezende 2008BrazilCase-controlCa: 50 /Co: 50 40CPITNOOPSCC /Tezal 2009USACase-controlCa: 266 /Co: 207Ca: 56,89 ± 11,73 /Co: 54,00 ± 15.45ABLHNSCC /Divaris 2010USACase-controlCa: 1289 /Co: 1361Ca: 58,9 /Co:61.5Tooth mobilityHNSCC /Michaud 2008USACohortCa: 11840-75ABLOPC17.7Guha E 2007EuropeCase-controlCa: 792 /Co: 928any agePCMHNSCC /Guha LA 2007Latin-AmericaCase-controlCa: 2113 /Co: 1805any agePCMHNSCC /Tabell 1. Egenskaper ved inkluderte studiene i meta-analyse
Guha E 2007 studie utført i Europa, inkludert Russland, Romania og Polen.; Guha LA 2007 studie utført i Latin-Amerika, inkludert Argentina, Cuba, og Brasil; Ca tilfeller; Co, kontroller; CAL, klinisk vedlegg tap; ABL, alveolar bentap; CPITN, Madrid periodontal Index of behandlingsbehov; PCM, dårlig forfatning av munnen; OOPSCC, muntlig og orofaryngeal plateepitelkarsinom; OPC, orofaryngeal kreft; HNSCC, plateepitelkarsinom i hode og nakke. CSV Last ned CSV Referanser
Justering
Tezal 2005age, kjønn, rase /etnisitet, utdanning, tobakk, alkohol, yrkesmessig fare, og interaksjonsledd tobakk – yrkes hazardRosenquist 2005smoking og alcoholTezal 2009age ved diagnose, kjønn, rase /etnisitet, sivil status, røyking, alkohol og manglende teethDivaris 2010age, kjønn, rase, utdanning, røyking, alkohol, og frukt og grønnsaker consumptionMichaud 2008age, etnisitet, fysisk aktivitet, historie av diabetes, alkohol, røyking, kroppsmasseindeks, geografisk plassering, høyde , inntak av kalsium, totalt kaloriinntak, rødt kjøtt inntak av frukt og grønnsaker inntak, og vitamin D scoreGuha 2007age, kjønn, land, utdanning, røyking, alkohol og alt annet tannhelse variablesTable 2. Justeringer i studier inkludert i denne meta analyse.
CSV ned CSV
generelle anslag
Det overordnede eller estimater for hver undersøkelse ble slått sammen for å gi en total estimat av risiko (figur 2). Tydeligvis heterogenitet ble observert (p 0,001, jeg
2 = 89%), så resultatet basert på tilfeldig effekt modellen viste at eksponering for PD kan øke HNC risikoen 2,63 ganger (OR = 2,63, 95% KI = 1,68 til 4,14, p. 0,001)
Guha E 2007 studie utført i Europa, inkludert Russland, Romania og Polen; Guha LA 2007 studie utført i Latin-Amerika, inkludert Argentina, Cuba, og Brasil.
Når studien som rapporterte kun HR ble utelatt [15], viste resultatet at eksponering for PD kan øke HNC risikoen 3,01 ganger (OR = 3,01, 95% CI = 1,84 til 4,93, p 0,001), og heterogenitet var også til stede (p 0,001, jeg
2 = 89%). Dermed samlede resultatet ble ikke endret i sensitivitetsanalysen.
Subgruppeanalyser
Tabell 3 viser resultatene av subgruppeanalyse av justering for kovariater, studere design, PD vurdering, tumorlokalisering, og etnisitet. Alle disse analysene indikerte at PD var en betydelig risikofaktor for HNC, med unntak av kullet konstruksjon (OR = 2,23, 95% = 0,58 til 8,61, p = 0,24), orale og oropharynx SCCS (OR = 4,82, 95% CI = 0,67 – 34.48, p = 0,12), latinamerikanske befolkningen (OR = 4,68, 95% CI = 0,75 til 29,33, p = 0,10), og PD vurdering av ABL (OR = 1,11, 95% CI = 0,74 til 5,98, p = 0,16 ). Når imidlertid tilfeldig effekt-modellen ble byttet til fast effekt modell for disse unntakene, resultatene var alle signifikant, dvs. for kohort konstruksjon (OR = 1,72, 95% = 1,17 til 2,52, p = 0,005), oral og munn og svelg SCCS (OR = 5,95, 95% CI = 2,81 til 12,61, p 0,001), latinamerikanske befolkningen (OR = 2,22, 95% CI = 1,72 til 2,86, p 0,001), og ABL (OR = 2,73, 95 % CI = 2,11 til 3,53, p. 0,001)
Total og undergrupper
No. av trails
Heterogeneity
Model
Meta-analysis
I
2(%)
p
ORs
95%CIs
p
Total889 0.001Random2.631.68-4.14 0.001Adjustment for covariatesYes788 0.001Random2.231.46-3.43 0.001No1 //Fixed12.674.90-32.76 0.001Study designCohort2900.001Random2.230.58-8.610.24Case-contorl690 0.001Random2.821.66-4.78 0.001Assessment av PDABL388 0.001Random2.110.74-5.980.16CAL1//Fixed4.572.25-9.28 0.001TM1//Fixed1.331.07-1.650.01CPITN1//Fixed12.674.90-32.76 0.001PCM2460.17Random2.231.54-3.23 0.001Tumor siteOral cavity590 0.001Random3.081.60-3.93 0.001Oral og OP285 0.001Random4.820.67-34.480.12Larynx4520.1Random1.791.34-2.38 0.001Pharynx4820.0007Random2.721.55-4.770.0005EthnicityUSA494 0.001Random2.291.11-4.760.03Latin-America2930.0002Random4.680.75-29.330.1Europe200.43Fixed2.671.67-4.27 0.001Table 3. Resultater av generelle og undergrupper analyser av sammenslåtte ORS og 95% CI’er
CAL, klinisk vedlegg tap.; ABL, alveolar bentap; TM, tann mobilitet; CPITN, Madrid periodontal Index of behandlingsbehov; PCM, dårlig forfatning av munnen; OP, orofarynx. CSV Last ned CSV
publiseringsskjevheter
Figur 3 viser at trakten tomten var ikke asymmetrisk, og dermed indikerer ingen signifikant publikasjonsskjevhet.
Guha E 2007 studie utført i Europa, inkludert Russland , Romania og Polen; Guha LA 2007 studie utført i Latin-Amerika, inkludert Argentina, Cuba, og Brasil.
Diskusjoner
Hovedfunn
HNC er kjent for sin raske klinisk progresjon og dårlig prognose, og overlevelse knapt forbedret i løpet av de siste 40 årene. Identifisere og forebygge risikofaktorer for HNC er viktige oppgaver. Røyking og alkohol er de klassiske og viktige risikofaktorer for HNC [3], og vellykkede tobakk og alkohol kontrollprogrammer for å redusere risikoen for HNC er utviklet [1,26]. Imidlertid HNC kan ikke fullstendig forhindres. PD er også ansett som en viktig risikofaktor for HNC. Følgelig ble denne studien forsøkte å beregne den samlede størrelsen på PD i HNC risiko av en meta-analyse. De samlede effektestimater fra sju inkluderte papirer som involverer åtte studiene viser en 2,63 ganger (95% CI = 1,68 til 4,14) økt risiko for HNC i PD pasienter sammenlignet med PD-fri individer. Følsomhet og subgruppeanalyser avdekket en sammenheng mellom de to sykdommene når analysen ble begrenset til justering for kovariater, studere design, PD vurdering, tumorlokalisering, og etnisitet.
Kilder til heterogenitet
betydelig heterogenitet ble observert blant studiene på grunn av forskjeller i befolknings egenskaper, studiedesignet, PD konstatering, HNC områder, og justering for konfunderende faktorer. Vår sensitivitetsanalyse antyder at studiet av Michaud et al [15] ikke bidro til heterogenitet. Undergrupper analyse viste økt heterogenitet i etnisitet og studere design grupper, var at heterogenitet ikke forårsaket av etnisitet eller studiedesign. Men vi kan ikke utelukke dem, fordi utvalgsstørrelsene var mindre enn den generelle befolkningen. Heterogenitet ble redusert i PD konstatering, HNC områder, og justering for konfunderende faktorer som tyder på at de var de faktorer av heterogenitet. I likhet med etnisitet og studiedesign, kan vi ikke utelukke påvirkning av utvalgsstørrelser. Det lille antallet saker og friske kontroller kan også øke muligheten for heterogenitet.
implikasjoner for praksis og forskning
munnhulen kan bli et reservoar av respiratoriske patogener [27], hovedsakelig på grunn av dental plakk og dermed bidra til PD [28]. Pasienter med kreft i munnhulen ofte har dårlig oral helse generelt, dvs. de har karies tenner og PD. Imidlertid er oral helse -relaterte variabler også forbundet med bruk av tobakk og alkohol. Dermed om PD er en uavhengig risikofaktor eller bare en produsent av HNC er ukjent. Interessant, alle de seks studiene [12-15,17,18] med justering for kovariatene inkludert røyking og alkohol viste signifikant høyere risiko (OR = 2,23, 95% = 1,46 til 3,43). Dette resultat indikerte at PD ikke kan fungere som en confounder eller en effekt modifiseringsmiddel for tobakksrøking og alkohol. Derfor PD var en uavhengig risikofaktor for HNC. Følgelig kan vi utlede at en effektiv oral hygiene diett effektivt kan forhindre progresjon HNC, og en effektiv PD intervensjon behandling bør være i stand til å forbedre prognose av HNC pasienter. Men må nok relevante randomiserte kontrollerte studier gjennomføres for å underbygge disse funnene. Hvis disse funnene blir bekreftet, bør regjeringen medisinske avdelinger snarest å øke sine budsjetter for helse utdanning og helse intervensjon programmer.
Spesifikke oral bakterier har blitt foreslått å være involvert i kreftutvikling [29]. Vesentlige forskjeller er observert ved mikrobielle populasjoner i munnen slimhinnen blir sammenlignet mellom friske og maligne områder. PD er på grunn av orale mikroorganismer [27]; Men de kreftfremkallende mekanismer som kan forklare hvordan PD fører HNC er uklart. Enten PD er bare en biomarkør for mikrobe-assosiert risiko for HNC er også undertermined. Derfor bør dyreeksperimenter utføres for å undersøke den egentlige mekanisme mellom PD og HNC, særlig for å bestemme mekanismen og identifisere de patogener som er involvert både i PD og HNC. Resultatene kan gi implikasjoner for klinisk praksis og støtte koblingen mellom de to sykdommene. Dersom en slik kobling er bevist, bør de relaterte organisasjoner som International Agency for Research on Cancer og American Dental Association liste PD som en risikofaktor for HNC og formulere politikk for å fremme oral helse.
Den medfølgende studier ble utført på ikke-asiatiske land, og de fleste asiatiske land er utviklingsland. Gitt at tilgang til tannpleie er begrenset i disse landene, spår vi at utbredelsen /forekomst av HNC i disse landene vil høyere enn de utviklede landene (der tilgang til tannpleie er bedre). Derfor foreslår vi at utviklingslandene skal kunne utføre relevante studier for å gi bevis og bekrefte denne spådommen. I tillegg er de verktøy for PD vurdering varierte i de inkluderte studiene. I fremtidige studier bør forskerne velge en validert og optimal måling (f.eks CPITN [30]) av PD, for å redusere heterogenitet og øke nøyaktigheten.
Begrensninger av studien
Denne studien er den første meta-analyse undersøke sammenhengen mellom PD og HNC og har noen begrensninger. Først vår meta-analyse var basert på observasjonsstudier, og alle inkluderte studiene med tilpasnings grupper har kontrollert de klassiske og viktige risikofaktorer (røyking og alkohol), selv om dette problemfaktor er vanskelig å kontrollere i epidemiologiske studier [31] .Dermed, om PD er en risikofaktor eller bare en betydelig biomarkør for orale mikroorganismer. For det andre, vi foretatt en grundig litteraturgjennomgang og undersøkelse av referanselister i publiserte artikler for å identifisere alle publiserte studier, og trakten tomten indikerte at ingen tydeligvis publikasjonsskjevhet eksisterte; men plottet var ikke veldig symmetrisk og antall studier for vår meta-analyse er ikke stor. Tredje, heterogenitet ble påvist i vår meta-analyse. Heterogenitet mellom studiene bør ikke ignoreres, selv om det er svært vanlig i meta-analyse av genetiske assosiasjonsstudier. Videre utførte vi subgruppeanalyser å bekrefte dataene, men heterogenitet ble også observert. Fjerde, utvalgsstørrelsene i mange studier var relativt liten. Sammenlignet med de studiene som har en stor utvalgsstørrelse, kan studier med en liten sample size overvurdere sann forening. Et stort utvalg studie med enten funnet kan bedre reflektere en sann forening på grunn av sin tilstrekkelig statistisk styrke. Femte, vurdering verktøy for å identifisere PD var annerledes, og relevante data i utviklingsland basert på tiden inkluderte studiene ble ikke oppnådd. Samlet er disse nevnte begrensningene kan påvirke våre endelige konklusjoner.
Konklusjoner
metaanalyse av alle publiserte epidemiologiske studier på PD og HNC viste at PD øker risikoen for HNC betydelig, og at økningen er sannsynligvis uavhengig av konvensjonelle HNC risikofaktorer.
Hjelpemiddel Informasjon
Sjekkliste S1.
PRISMA Sjekkliste.
doi: 10,1371 /journal.pone.0079017.s001 plakater (DOC)
