Abstract
Bakgrunn
New Zealand (NZ) vurderer overgangen fra tre-årlig livmorhals cytologi screening hos kvinner 20-69 år (dagens praksis) til primær HPV screening. Vi evaluerte HPV-basert screening i både HPV-vaksinert kvinner og kohorter tilbudt HPV-vaksinasjon i New Zealand (vaksinasjonsdekning ~ 50%).
Metoder
En kompleks modell for HPV overføring, vaksinasjon, livmorhalsscreening, og invasiv livmorhalskreft ble omfattende validert mot nasjonale befolkningsbaserte datasett. Seksten potensielle strategier for HPV screening ble vurdert.
Resultater
De fleste primære HPV strategier var mer effektive enn dagens praksis, både for uvaksinerte kvinner og kohorter tilbudt vaksinasjon. Den optimale strategi for begge gruppene var 5-årlig HPV screening hos kvinner i alderen 25-69 år med delvis genotyping for HPV 16/18 og henvisning til kolposkopi og cytologisk triage andre onkogene typer. Dette er spådd å redusere livmorhalskreftforekomst og dødelighet med ytterligere 12-16% og for å spare 4-13% årlig i programkostnader (eksklusive overhead). Funnene er følsomme for forutsetninger om fremtidig tilslutning til oppstart av screening på 25 år.
Konklusjon
Primær HPV screening med delvis genotyping ville være mer effektiv og mindre kostnadskrevende enn dagens cytologi basert screening-programmet i både uvaksinerte kvinner og kohorter som tilbys vaksinasjon. Disse funnene har vært vurdert i en gjennomgang av livmorhalsscreening i Norge
Citation. Lew JB, Simms K, Smith M, Lewis H, Neal H, Canfell K (2016) Effektivitet Modellering og økonomisk evaluering av primær HPV screening for livmorhalskreft forebygging i New Zealand. PLoS ONE 11 (5): e0151619. doi: 10,1371 /journal.pone.0151619
Redaktør: Maria Lina Tornesello, Istituto Nazionale Tumori, ITALIA
mottatt: 13 oktober 2015; Godkjent: 05.05.2016; Publisert: 17 mai, 2016
Copyright: © 2016 Lew et al. Dette er en åpen tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Data Tilgjengelighet:. All relevant data er i avisen og dens saksdokumenter filer
Finansiering:. Denne studien ble finansiert av Helsedepartementet, New Zealand. Funder deltok i studien ved å gi kostnadsinformasjon og guidet utformingen av livmorhalskreft screening og oppfølging strategier; en av forfatterne (HN) er ansatt i den Funder, og en annen (HL) var tidligere ansatt ved Funder
Konkurrerende interesser. KC er co-PI av en etterforsker initiert forsøk med cytologi og primær HPV screening i Australia ( «Compass») (NCT02328872), som er gjennomført og finansiert av den viktorianske Cytologi Tilbud (VCS), et statlig finansiert helsefremmende veldedighet. De VCS har fått utstyr og en finansieringsbidrag for Compass rettssaken fra Roche Molecular Systems og Ventana Inc USA. Men verken KC eller hennes institusjon på hennes vegne (Cancer Council NSW) mottar direkte støtte fra industrien for denne rettssaken eller andre prosjekt. Ingen teknologispesifikke saker ble behandlet i denne modellerte evalueringen. KC er også en PI på Compass i New Zealand, ( «Compass NZ») (ACTRN12614000714684) som er gjennomført og finansiert av Diagnostic Medlab, nå Auckland District Health Board. DML fått utstyr og en finansieringsbidrag for Compass rettssaken fra Roche Molecular Systems. Men verken KC eller hennes institusjon på hennes vegne (Cancer Council NSW) mottar direkte eller indirekte støtte fra industrien for denne rettssaken eller andre prosjekt. JBL, KS, MS, HL og HN erklærer ingen konkurrerende interesser eksisterer. Dette endrer ikke forfatternes tilslutning til PLoS ONE politikk på deling av data og materialer
Forkortelser: AGC, Atypiske kjertelceller,. AIS, adenokarsinom in situ; ASC-H, Atypisk plateepitel celler-kan ikke utelukke høyverdig plateepitel intraepitelial lesjon; ASC-US, Atypiske celler av usikker betydning; ASR, Age-standardisert rate; CIN 2/3, Histologisk bekreftede høygradig cervikal intraepitelial neoplasi grad 2 eller 3; CIN2 +, Histologisk bekreftede høygradig cervikal intraepitelial neoplasi grad 2 eller verre; CLR, Kumulativ levetid risiko; CP, Dagens praksis; HPV, Human papillomavirus; HPV OHR, noe onkogene HPV-type, men ikke skriver 16 eller 18; HSIL, Høyverdig plateepitel intraepitelial lesjon; ICER, inkrementell kostnadseffektivitet forhold; LSIL, Low-grade plateepitel intraepitelial lesjon; LY, leveår; NCSP, National Cervical screening-programmet; NCSP-R, National cervixscreening Program Register; NZ, New Zealand; QALY, kvalitetsjusterte leveår
Innledning
New Zealand (NZ) National Livmorhalsmammografiprogrammet (NCSP) ble etablert i 1990 [1]. Programmet anbefaler 3-årlig rutinemessig screening med væskebasert cytologi (LBC) for 20-69 år gamle kvinner, med humant papillomavirus (HPV) triage testing for lavgradig (ASC-US /LSIL) cytologi hos kvinner 30+ år [1], og en modifisert versjon av Bethesda System brukes for cytologi klassifisering. Den NZ National HPV vaksinasjonsprogrammet ble introdusert i september 2008, og tilbyr gratis HPV-vaksine for kvinner født i 1990 eller senere; skolebasert immunisering for 12-13 år gamle jenter ble påbegynt i de fleste regioner i 2009 [2]. Tre-dose dekning oppnås ved programmet i kohorter født i 1991-2000 er ca 48-56% på landsbasis [3].
Hensynet til en overgang til primær HPV-testing for livmorhalsscreening i Norge har blitt bedt av emergent internasjonal bevis på den økte effektiviteten av primære HPV-screening i forhold til cytologi. Kvinner som tester negativt for HPV-infeksjon har en vesentlig lavere risiko for senere utvikling av høygradig cervikal intraepitelial neoplasi (CIN 2/3 og CIN3 +) [4,5,6,7] og livmorhalskreft [8] sammenlignet med kvinner med en negativ cytologi resultat. Kostnadseffektivitet analyser i ulike sammenhenger har også funnet at screening med primær HPV testing er sannsynlig å være kostnadseffektive, eller til og med kostnadsbesparende, sammenlignet med cytologi basert screening [9,10,11]. Nederland, Australia og Italia gjennomfører nå overgangen til HPV screening. Helse-, sosial- og idrettsfag i Nederland nylig annonsert en gjennomgang av eksisterende screeningprogrammet og en plan for å ta i bruk primær HPV-testing fra januar 2017 [12]. Alle livmorhalsscreeningprogrammer i Italia er planlagt å fullføre overgangen til 5-årlig HPV screening hos kvinner i alderen 30/35 til 64 år basert på den nasjonale Prevention Plan 2014-2018 [13]. Basert på resultatene av en systematisk gjennomgang og effektivitet modellering og økonomisk vurdering, vil National Cervical Screening Program i Australia overgangen fra mai 2017-5-årlig hoved HPV screening, ved hjelp av en test med delvis genotyping for HPV 16/18 og refleks væske- baserte cytologi (LBC) triage for kvinner med andre onkogene infeksjon [14]. Som en sentinel opplevelse for programendring, er Australia også gjennomføre en større studie av primær HPV screening i den delvis HPV-vaksinert befolkningen, som er kjent som
Compass plakater (NCT02328872). En parallell lostjenesten evalueringsprosjekt ved hjelp av primær HPV screening i NZ, kjent som
«Compass NZ» product: (ACTRN12614000714684) har også gjennomført rekruttering.
I denne sammenheng, i 2015 New Zealand satt i gang en prosess politikk gjennomgang av NCSP å vurdere en potensiell overgang til primær HPV screening. Målene er derfor av den aktuelle studien var: (1) å konstruere, kalibrere og validere en kompleks modell av HPV-vaksinasjon og livmorhalsscreening i Norge; (2) å bestemme, i samarbeid med NZ NCSP, et sett av mulige strategier (dvs. kliniske ledelse trasé) egnet til NZ sammenheng bruker HPV som den primære screening test; (3) for å vurdere levetids effekter og kostnader forbundet med hver av disse strategiene, i forhold til dagens praksis for livmorhalsscreening, både vaksinert og uvaksinerte kohorter, tar hensyn til nivåer av vaksinedekning oppnådd i NZ; og dermed (4) for å identifisere optimal fremtidig screening tilnærminger i NZ i både vaksinerte og uvaksinerte kvinner.
Metoder
Bygg, kalibrering og validering av en modell av Nasjonal Cervical Screening Program i New Zealand
en dynamisk modell for HPV overføring og vaksinasjon (implementert i Microsoft Visual Studio C ++), kombinert med en deterministisk Markov modell av naturhistorie av CIN og livmorhalsscreening og invasiv livmorhalskreft overlevelse (implementert ved hjelp TreeAge Pro 2014 TreeAge Software, Inc., MA, USA), ble brukt til å simulere cervical sykdom og screening i NZ. Denne modellen plattform, tilpasningsdyktig til ulike innstillinger, har tidligere blitt brukt til å evaluere ulike livmorhalsscreening og oppfølging forvaltningsstrategier i Australia, NZ og England [10,15,16,17,18,19,20,21]. I det siste har det blitt brukt til å evaluere primære HPV screening både uvaksinerte kvinner og kohorter som tilbys vaksinasjon i England [9] og i Australia [10]; den australske funnene har understøttet de siste anbefalingene å gå over til primær HPV screening i det landet.
Modell av naturhistorie av HPV, forstadier til kreft og kreft i livmorhalsen.
Den naturhistorie modellen har forskjellig sykdomsprogresjon og regresjon priser for HPV 16-infeksjoner, HPV 18-infeksjoner og andre onkogene HPV-infeksjoner (HPV Ohr, noe onkogene HPV-type, men ikke skriver 16 eller 18). Den dynamiske HPV overføring modell, tilpasset fra tidligere arbeid, [9,22,23] tar hensyn til virkningen av National HPV Vaksinen Program [3] og ble brukt til å forutsi HPV forekomst av ett års alder over tid i NZ. På grunn av fravær av lokale data om prevalens HPV i befolkningen generelt, ble det spådd utbredelsen av all-onkogene og typespesifikke HPV-infeksjoner kalibrert den som ble observert i Australia [24] og Storbritannia [25]. Men modellen ble også kalibrert til den observerte aldersspesifikke rate av histologisk bekreftede høygradige lesjoner inkludert AGC /AIS, livmorhalskreftforekomst og livmorhalskreft dødelighet i Norge, samtidig som det tas hensyn til virkningen av livmorhalsscreening og oppfølging styring (se nedenfor). Andelen for hver HPV-type som finnes i HPV-positive kvinner diagnostisert med histologisk bekreftet ved høygradige lesjoner [26] og livmorhalskreft [27] ble også kalibrert til lokale data, selv om vi antok at alle ikke-feilklassifisert høygradige forstadier til kreft og alle livmorhalskreft var årsakssammenheng med HPV-infeksjon, i tråd med internasjonal konsensus [28]. Den årlige progresjon rate fra CIN3 til asymptomatisk lokalisert kreft ble modellert i en alder-standardisert rate på 1,1%, noe som er konsistent med de tilgjengelige data [29].
Modell av dagens livmorhals screening, diagnostisering og behandling i New Zealand.
Dagens praksis (CP) for livmorhalsscreening i NCSP ble modellert basert på eksisterende kliniske retningslinjer for forvaltningen [1]. Overholdelse av screening og oppfølging anbefalinger ble modellert i detalj for hvert forvaltnings anbefaling og aldersgruppe, ved hjelp av data på kumulativ frammøte over tid fra NZ National Cervical Screening Program Register (NCSP-R) data. Test egenskapene til LBC i det lokale programmet ble informert av meta-analyse [30] og kalibrert til de overordnede og aldersspesifikke rater for hver klasse av cytologi (ASC-US, LSIL, ASC-H og HSIL) blant skjermede kvinner observert lokalt i NZ i 2010-11; noe som resulterer i en kalibrert test sensitivitet på 78,6% og en spesifisitet på 94,3% for histologisk-bekreftet CIN 2 eller verre (CIN2 +) deteksjon ved en ASC-US cut-off hos kvinner i alderen 20-69 år. Den modellert test sensitivitet og spesifisitet varierer på tvers av aldersgrupper på grunn av endringer i blandingen av kvinnenes underliggende helsetilstand etter alder. Mer informasjon om aldersspesifikk test sensitivitet og spesifisitet er gitt i tilleggsdokument S1 bilag. Test egenskapene til HPV-testing som en triage test for kvinner med cytologi utfall lavgradige (ASC-US /LSIL) og som en oppfølging test etter behandling av CIN2 /3 ble utledet basert på resultatene av en meta-analyse [ ,,,0],31] og ble videre kalibrert til aldersspesifikke HPV positive rente observert i Norge i 2012-13 [32,33,34,35].
Vi tok en helsetjenester perspektiv, vurderer screening, diagnostisering og behandling kostnader for NZ regjeringen. Alle kostnader er presentert i NZ dollar (1 NZD = 0.7305 USD, 25 mai 2015), og ble blåst opp til 2017/18 verdier. Kostnadene er hentet fra NCSP med kostnadene ved livmorhalskreft behandling videre kalibrert for å oppnå en gjennomsnittlig pris på $ 23 116 per kreftpasient som rapportert i 2008/09 i NZ [36]. Alle kostnader unnta kostnaden av HPV testing ble antatt å være den samme i både nåværende praksis og i primære HPV testing strategier. Enhetskostnadene i HPV-test ble antatt å bli redusert fra dagens pris på $ 43,56 til $ 35,00 i primær HPV-screening strategier på grunn av forventet volum pris pauser.
Fordi vi tidligere har vist i lignende evalueringer for Australia [10] og England [9] at resultatene av evalueringene av primær HPV testing er svært følsomme for ulike forutsetninger om kvalitetsjusterte-leveår (QALY) vekter, leveår (LYS) ble betraktet som den primære utfallet av dagens analyse, QALYs ble vurdert som et sekundært resultat ved hjelp av tre sett av QALY vekter-Set en tildelt noen disutility til opplevelsen av å bli skjermet, selv om resultatet var negativt, Set 2 ikke tildele noen disutility til opplevelsen av å være skjermet
per se
men tildele høy mengde disutility for å ha unormale screening utfall, og Set 3 ikke tildele noen disutility til opplevelsen av å være skjermet
per se
men tildelt en liten disutility for å ha unormale screening utfall.
Flere detaljer om modellstruktur, forutsetninger og datakildene er beskrevet i tilleggsdokument S1 bilag.
Fastsettelse av strategier for evaluering
det er totalt 16 primær HPV screening strategier, fastsatt i en rekke konsultasjoner med NCSP og dens Advisory Group, ble modellert (se tabell 1). Strategiene kan kategoriseres i fire hovedgrupper (S1-4) som varierte i henhold til screening og triage tilnærming (primær HPV med cytologi triage for all HPV-positive, primær HPV med delvis genotyping, co-testing, eller co-testing med delvis genotyping) og hver inneholdt fire delstrategier (ad) som i henhold til om bare HPV screening ble brukt i kvinner 25 + eller om cytologi screening ble brukt i kvinner 20-29 år med «switch-over» til HPV screening hos eldre kvinner og i forvaltningen av HPV-positive kvinner. Figur 1 viser de detaljerte flytskjemaer for dagens praksis og primær HPV screening strategi S1A, S2A, S3a og S4a som eksempler. Detaljerte flytdiagrammer av alle screening strategier er gitt i tilleggsdokument S1 bilag
HG- Høyverdig (inkludert ASC-H og HSIL).; HR HPV høy risiko HPV; LG -Lav-klasse (inkludert ASC-US og LSIL); Neg-negativ; OHR HPV non-16/18 høy -risk HPV
I base case, primær HPV-testing ble antatt å ha en test sensitivitet på 96,4% og en spesifisitet på 90,3% for CIN2 + deteksjon i 20 -69 år, i samsvar med den samlede absolutte test sensitivitet og spesifisitet rapportert i en meta-analyse [31]. Sammenlignet med de kalibrerte LBC test egenskaper i NZ, har dette en relativ følsomhet på 1,23 og en relativ spesifisitet på 0,96 for CIN2 + påvisning ved en ASC-NO + terskelen, noe som er konsistent med den nedre ende av de meta-analyseresultater [31], som er således en hensiktsmessig, men gunstig, forutsetningen for cytologi screening (dvs. dagens praksis) i denne evalueringen.
screening strategier ble evaluert under to scenarier med hensyn til HPV-vaksinasjon. The «uvaksinerte scenario «antas det at alle kvinner var uvaksinerte, og dermed dette scenariet har en tendens til å reflektere resultatene i eldre kohorter. The «vaksinert scenario» antatt kvinner ble tilbudt HPV-vaksinering med opptak som er observert i kohorten født i 1997 som ble tilbudt HPV-vaksinering ved 12 år i 2009 gjennom HPV Vaksinen Program [3] som ble påbegynt i slutten av 2008. Dette kullet ble valgt i denne evalueringen på grunnlag av at de ville slå 20 år i 2017, og dermed ville være den første aldersgruppen som ikke ville bli tilbudt screening inntil 25 år dersom dagens program var å endre i det året. Den 3-dose HPV-vaksine dekning oppnås i dette kullet er 54% [3].
For de strategier som antas screening starter på 25 år, i base case vi modellert en hurtig opptak «på 25 år, som antas en invitasjon ble utstedt og at kvinner i dag starter screening før fylte 25 år vil alle ha sin første screening test på 25 år under de nye anbefalingene. Overholdelse av en 5-årlig intervall ble utledet ved å anta at kvinneandelen har tidlig re-screening, på tid screening og sen re-screening forble lik den som er observert i henhold til gjeldende praksis i NZ (se supplerende dokument S1 bilag for flere detaljer ).
Helse, kostnader og ressursbruk utfall
resultatene av modellen inngår kumulative levetid risiko (CLR) og aldersspesifikke forekomsten av livmorhalskreftforekomst og dødelighet, cytologi testresultatene og histologi test resultater fra alder 10 til 84 år. Age-standardisert rate (ASR) av livmorhalskreftforekomst og dødelighet ble beregnet forutsatt at Verdens helseorganisasjon (WHO) befolkning. [37]. Den gjennomsnittlige levetiden antall screening /oppfølging episoder og colposcopy undersøkelser ble beregnet ved å påløpe antall screening /oppfølgings episoder og colposcopy undersøkelser opplevd mellom 20 og 84 år. Vi har definert en screening /oppfølging episode å være en cytologi eller HPV-test som en kvinne har i den hensikt å rutinemessig screening eller som oppfølging etter enten en tidligere unormal screening resultat eller behandling av en forstadier lesjon; ekstra cytologi eller HPV tester at kvinner kan ha under kolposkopi eller behandling for en forstadier lesjon regnes ikke som egne screening /oppfølging episoder. Antallet nye livmorhalskreft, livmorhalskreftdødsfall, kvinner oppdages med CIN2 /3, og screening, diagnostikk og behandling tjenester knyttet til NCSP i 2017 ble anslått forutsatt at 2017 kr befolkningen [38].
Fastsettelse av optimal strategi
den totale levetidskostnadene, LYs og QALYs knyttet til hver strategi ble beregnet som modell utgang av kostnads, leveår og QALYs av kohorten opptjent fra 10 til 84 år og diskontert med en hastighet på 3,5% pa fra 20 år (alder av tiden initiere screening). Den totale kostnaden knyttet til NCSP i 2017 ble anslått forutsatt at 2017 kr befolkningen [38]. Effektiviteten og kostnader for hver kandidat strategi ble behandlet for strategier som var mer effektive enn CP, vi beregnet den inkrementelle kostnadseffektiviteten ratio (ICER) i forhold til den nest mest effektive strategien for å rangere strategiene i form av deres komparative kostnader -effectiveness i forhold til hverandre.
følsomhets~~POS=TRUNC analyse~~POS=HEADCOMP
ble utført Univariat sensitivitetsanalyse på en liste over viktige modellforutsetninger oppført i tabell 2 for å vurdere robustheten modell spådommer.
Etiske hensyn
The National cervixscreening Programme Registrer data som brukes for å informere modellparametere ble avidentifisert. Kreftrådet NSW Menneskelig forskningsetiske komité godkjente overføring av disse dataene til forskere og New Zealand Ministry of Health godkjent deres bruk i denne modellerte evalueringen.
Resultater
Modell kalibrering og validering
De kalibrerte modellen resultatene viste nær sammenheng med observerte aldersspesifikke rater av utbredelsen HPV [24,25], HPV-type distribusjon hos kvinner med HPV-positive histologisk-bekreftet sykdom eller livmorhalskreft [26,27], histologisk -confirmed høyverdig unormalt, cytologi utfall [39], generelle aldersspesifikke livmorhalskreftforekomst og dødelighet [40,41,42,43,44,45,46], og kreft stadium distribusjon [47]. Modellen utganger for generell screening deltakelse (gitt detaljert alder og ledelse bestemte etterlevelse forutsetninger brukt som input) og cytologi teste ytelsen ble validert mot nyere data observert i Norge [39]. Se tilleggsdokument S1 vedlegg for mer detaljert modell kalibrering og validering utfall.
Helse, kostnader og kostnadseffektivitet utfall
Helse utfall.
I NZ befolkning på 2,3 millioner kvinner i alderen 85 år i 2017, dersom dagens praksis (CP) for screening ble beholdt, totalt 160 nye livmorhalskrefttilfeller, 45 livmorhalskreftdødsfall og 4,038 kvinner oppdages med histologisk bekreftede høyverdig ble anslått å skje i uvaksinerte scenario; med 92 nye krefttilfeller, 26 kreftdødsfall og 2.645 tilfeller av histologisk-bekreftet høyverdig sykdom i den vaksinerte scenario (Tabell 3). De predikerte ASRS for livmorhalskreftforekomst og dødelighet var 9,1 og 1,5 per 100.000 kvinner i alderen 20-69 år, henholdsvis i uvaksinerte scenario, og 5,2 og 0,8, henholdsvis i vaksinert scenario. De spådde CLRs av livmorhalskreftforekomst og av livmorhalskreft dødelighet var 0,63% og 0,20%, henholdsvis i uvaksinerte scenario, og 0,36% og 0,12%, henholdsvis i vaksinert scenario.
Den relative effektiviteten av hver primær HPV screening strategi i forhold til CP var lik i begge uvaksinerte og vaksinerte scenarier. Tolv av de seksten primære HPV-strategier ble forutsagt å være assosiert med en reduksjon (av 2-20%) i livmorhalskreft forekomst og dødelighet. Strategier varierte i form av deres innflytelse på tall histologisk-bekreftet høyverdig saker, alt fra en +/- 7% forskjell sammenlignet med CP (tabell 3).
Delvis genotyping strategier (S2 og S4 strategi grupper ) var assosiert med en 1-16% relativ reduksjon (uvaksinert scenario: 2-16%, vaksinert scenario: 1-13%) i kreftforekomst og dødelighet sammenlignet med tilsvarende ikke-delvis genotyping strategier (S1 og S3 strategi grupper) ; HPV og cytologi co-testing strategier (S3 og S4 strategi grupper) var assosiert med en beskjeden ( 1-3%) relativ nedgang i begge scenarier i forhold til tilsvarende ikke-co-testing strategier (S1 og S2 strategi grupper) .
Innenfor hver strategigruppe, strategier forutsatt primære HPV screening begynner i en alder av 25 år (strategi undergrupper a og b) ble spådd å være forbundet med en 3-15% relativ reduksjon i kreftforekomst og dødelighet når sammenlignet med tilsvarende «switch-over «strategi (strategi undergrupper c og d); strategier som refererer «middels risiko «kvinner til umiddelbar kolposkopi (strategi undergrupper b og d) ble spådd å være forbundet med en 2-12% relativ reduksjon i begge scenarier i forhold til tilsvarende strategier som henviser» middels risiko» kvinner til 12 måneders oppfølging (strategi undergrupper a og c). Men denne forskjell ble minimalisert ved partielle genotyping strategier, hvor den relative forskjellen var kun 2-5% (siden den høyeste risiko HPV16 /18 positive kvinner henvises direkte til Kolposkopi i slike strategier), sammenlignet med 5-12% i strategier uten delvis genotyping.
Sammenlignet med CP, som starter screening ved 25 år med primær HPV-testing (strategi undergrupper a og b) ble spådd å være forbundet med en høyere kreftforekomst rate i 25-29 år gamle kvinner (de første 5 årene etter screening begynner), men en betydelig lavere rente i 30 år (fig 2). Delvis genotyping strategier ble anslått å ha en lavere livmorhalskreftforekomst og dødelighet i alle aldre i forhold til strategier som ikke er ansatt delvis genotyping. Den «slå-over» strategier ble anslått å ha en lignende hastighet til CP i alle aldre.
Costs.
Screening i henhold til gjeldende praksis er spådd til å koste $ 31.7M til NZ regjeringen i 2017 (uvaksinert) og $ 25.9M (vaksinert) (tabell 3). Dette inkluderer livmorhalsscreening, oppfølging og behandling for forstadier til kreft og kreft. Sammenlignet med CP, ble primær HPV med cytologi triage (S1 og S2) spådd å bli assosiert med en reduksjon i kostnader, men HPV og cytologi co-testing strategier (S3 og S4) 3-12% ble spådd å være forbundet med en 12- 26% økning i kostnadene.
kostnadseffektivitet.
Alle strategier forutsatt primær HPV-testing (S1 og S2 grupper), var mer effektive enn CP, og alle unntatt S2B var også kostnadsbesparende . Alle co-testing strategier (S3 og S4 grupper) var både mer effektiv og mer kostnadskrevende enn CP. Figur 3 viser kostnadseffektivitet plan for uvaksinerte og vaksinert scenario. Vi kunne ikke følge vanlig praksis for å utlede icers refererte til CP som komparator, siden noen av de nye strategier vurderes var både mer effektiv og mer kostnadsbesparende enn CP. Derfor, for dagens analyse, vi vurdere ikke CP som komparator og inkluderte bare de strategier som var mer effektive enn CP. I denne modifiserte ICER analyse (som dermed krever forsiktig tolkning), S2A var den eneste strategien som var forbundet med en ICER som var under $ 20,000- $ 50.000 per leveår spart veiledende vilje til betaling terskelen for NZ i analysen i både scenarier. Denne strategien er også et kostnadsbesparende strategi (mer effektiv og mindre kostnadskrevende) sammenlignet med dagens praksis.
Påbygging kostnadseffektivitet analyser ble gjennomført ved hjelp av helse verktøy for å innlemme effekt på sykelighet samt dødelighet. Funn varierte sterkt med de forskjellige verktøyet sett. Strategi S2A ble spådd som den mest kostnadseffektive (og kostnadsbesparende) strategi i både uvaksinerte og vaksinerte scenarier når QALY vekter satt en og tre ble lagt til grunn; alle primære HPV screening strategier ble spådd å være mindre effektive enn dagens praksis når QALY vekter satt to ble antatt. Detaljerte resultater av supplerende analyse er gitt i tilleggsdokument S1 bilag.
Ressursutnyttelse
Fig 4a-4e viser estimert antall cytologi tester, HPV-tester, kvinner som gjennomgår kolposkopi eksamen, kvinner ha histologi og kvinner som har behandling for forstadier lesjon, forutsatt at den kvinnelige befolkningen spådd for NZ i 2017. Under CP ledelse, ble omtrent 28 800 kvinner anslås å gjennomgå kolposkopi eksamen og 11.800 kvinner til å ha minst en histologi evaluering i uvaksinerte scenario; i den vaksinerte banen, tallene redusert til 21 000 og 8600, henholdsvis. Mange av de primære HPV screening strategier ble spådd til å bli assosiert med en økning i antall colposcopy undersøkelser og histologiske vurderinger i uvaksinerte scenario, men i den vaksinerte befolkningen delvis genotyping strategi S2A ville ikke medføre noen vesentlig endring i colposcopies.
Om 5,020 kvinner i uvaksinerte scenario og 3350 kvinner i vaksinerte scenario ble anslått til å gjennomgå behandling for forstadier til kreft i henhold til CP; de fleste primære HPV screening strategier vil resultere i et bredt lignende antall kvinner som gjennomgår behandling (uvaksinert scenario: range 4,560-5,220, vaksinert scenario: range 2,980-3,440).
Lifetime antall screening /oppfølgings episoder og colposcopies
Under CP screening ledelse, gitt de etterlevelse forutsetninger som er benyttet, ble en kvinne spådd å oppleve 14,1 screening og /eller oppfølging episoder på gjennomsnittet i hennes levetid i uvaksinerte scenario og 14,0 episoder i vaksinert scenario. Dette tallet vil redusere til et gjennomsnitt på 9,7 (uvaksinert scenario: 09.06 til 09.09; vaksinert scenarier: 9.4-9.7) episoder for primær HPV screening strategier screening fra fylte 25 år (delstrategier a og b), og til et gjennomsnitt på 11.0 (uvaksinerte: 11.0-11.2 episoder, uvaksinert scenario: 10,8 til 11,0) episoder for «switch-over» strategier (sub-strategier c og d) (figur 5). I gjennomsnitt, en kvinne ble anslått gikk 1,0 kolposkopi eksamen i hennes levetid i uvaksinerte scenario og 0,7 eksamen i vaksinasjons scenariene i henhold til CP screening ledelse. Antallet økte i de fleste av primær HPV screening strategier (uvaksinert scenario: 1,0-1,3; vaksinerte scenarier: 0,7-0,9).
Antall precanser behandlinger per livmorhalskreft tilfelle hindret
figur 6 sammenligner antall livmorhalskrefttilfeller med antallet kvinner som fikk behandling for forstadier til kreft spådd for hver strategi. Det er seks hoved HPV screening strategier i ikke er vaksinert scenario og åtte strategier i vaksinert scenario spådd å bli assosiert med færre livmorhalskrefttilfeller og færre kvinner behandlet for precanser lesjoner enn CP. Syv strategier i ikke er vaksinert scenario og fire strategier i vaksinert scenario ble assosiert med færre livmorhalskrefttilfeller, men flere av kvinner behandlet for precanser lesjoner enn CP. Blant disse scenariene, antall ekstra behandlinger som kreves per kreft tilfelle hindret varierte 1,6 til 11,6 og 03.01 til 11.06, henholdsvis (figur 6).
Tall som vises på diagrammet representerer antall ekstra behandlinger kreves per kreft Ved hindret i forhold til dagens praksis. Antallet ekstra behandlinger som kreves per kreft tilfelle hindret forholdet ble beregnet for hver strategi med et høyere antall precanser behandlinger og lavere antall livmorhalskrefttilfeller enn CP. Den beregnede forholdet er utstilt i figuren på siden av markøren som representerer strategien.
Følsomhetsanalyse
Univariat sensitivitetsanalyse ble utført for S2A og S2C både uvaksinerte og vaksinerte scenarier . De anslåtte kostnadene ble funnet å være følsomme for forutsetningene for cytologi test kostnad, screening innvielses mønstre, test karakteristikker av HPV-test for primær screening eller for triage testing på kvinner med lavgradige cytologiske resultater (som endrer spådd sammenlignende resultater ), kostnaden for HPV-testing, nøyaktigheten av spesifikke HPV delvis genotyping utfall og aggressivitet av naturhistorie i begge scenarier.
