Abstract
Bakgrunn
HIV-smitte øker en kvinnes risiko for livmorhalskreft , og livmorhalskreftforekomst og dødelighet er høyere i land med høy HIV-prevalens og begrensede ressurser til screening. Visuell inspeksjon med eddiksyre (VIA) kan screening og behandling av livmorhalskreft i en enkelt-besøk tilnærming (SVA), men data om ytelsen i HIV-smittede kvinner er begrenset. Denne studiens mål var å undersøke livmorhalskreft screening ved hjelp av VIA /SVA i programmer som betjener HIV-smittede kvinner.
Metoder
En VIA /SVA program med kryoterapi for VIA-positive lesjoner ble gjennomført i Côte d’Ivoire, Guyana og Tanzania fra 2009 til 2012. effekten av HIV-status på VIA positivitet og på tilstedeværelse av kryoterapi-kvalifiserte lesjoner ble undersøkt ved hjelp av en tverrsnittsstudie design, med khikvadrattester for sammenlikninger og konstruert multivariat logis regresjonsmodeller. En P-verdi på 0,05 var betydelig
Funn
VIA ble utført på 34,921 kvinner, 10% (3580) var VIA positive.; 2,508 (85%) kvalifiserte kvinner fikk kryoterapi under samme besøk; bare 234 (52%) av de som utsettes returnert for behandling; 622 (17%) VIA-positive kvinner hadde lesjoner altfor store til å bli behandlet med kryoterapi og ble henvist til excisional behandling. I multivariat analyse-kontrollerende for HIV-status, plassering av screening klinikken, anlegg plassering, anlegg, og country-forhold til HIV-infiserte /ukjente kvinner, HIV-smittede kvinner hadde høyere odds for å være VIA positive (OR 1,95, 95% CI 1,76, 2,16, P 0,0001) og for å ha store skader som krever henvisning (OR 1,93, 95% KI 1,49, 2,51, P 0,0001). Mindre behandling komplikasjoner forekom i 19 av 3,032 (0,63%) kvinner; none kreves ytterligere inngrep.
Konklusjoner
Denne studien fant at i forhold til HIV-infiserte /ukjente kvinner, HIV-smittede kvinner hadde nesten dobbelt så oddsen for å være VIA-positive og til å kreve henvisning til store lesjoner. SVA var trygt og resultert i betydelige reduksjoner i tap til oppfølging. Det er økt behov for excisional behandling i land med høy HIV-prevalens
Citation. Anderson J, Wysong M, Estep D, Besana G, Kibwana S, Varallo J et al. (2015) Evaluering av livmorhalskreft Screening programmer i Côte d’Ivoire, Guyana og Tanzania: Effekt av HIV-status. PLoS ONE 10 (9): e0139242. doi: 10,1371 /journal.pone.0139242
Redaktør: Vikrant Sahasrabuddhe, National Cancer Institute, USA
mottatt: 8 mars 2015; Godkjent: 09.09.2015; Publisert: 25.09.2015
Copyright: © 2015 Anderson et al. Dette er en åpen tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Datatilgjengelighet: Data eies av Ministries of Health i Guyana, Elfenbenskysten, og Tanzania hhv. Tillatelse til å dele data må gis av disse regjeringene. Dataforespørsler kan rettes til Megan Wysong ([email protected])
Finansiering:. Finansiering fra Côte D’Ivoire: Centers for Disease Control and Prevention (CDC) under tilskuddet antallet 5U2GPS001463 ( FOA PS09-904), «Teknisk støtte i støtte av HIV forebygging, omsorg og behandling programmet i Elfenbenskysten.» Guyana: sjenerøs støtte fra det amerikanske folk gjennom USA Agency for International Development (USAID) under Associate samarbeidsavtale # 621-A-00-08-00023-00 (Annonse Leader samarbeidsavtale # GHS-A-00-04-00002-00). Tanzania: sjenerøs støtte fra det amerikanske folk gjennom USA Agency for International Development (USAID) under Associate samarbeidsavtale # 621-A-00-08-00023-00 (Annonse Leader samarbeidsavtale # GHS-A-00-04- 00002-00). Innholdet i denne artikkelen er avgitt av Jhpiego og reflekterer ikke nødvendigvis synspunktene til USAID, CDC, eller myndighetene i USA
Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
i forhold til HIV-negative kvinner, kvinner smittet med HIV har høyere prevalens og lengre utholdenhet av humant papillomavirus (HPV) infeksjon, er den primære årsaken til livmorhalskreft, og høyere forekomst av celleforandringer, forløperen til invasiv livmorhalskreft. [1,2] Videre livmorhalskreftforekomst og dødelighet er høyere i land med høy HIV-prevalens og få ressurser til screening og forebygging. [3,4]
Fordi invasiv livmorhalskreft utvikler seg ikke før ca 10-15 år etter første HPV-infeksjon, er det en mulighet til å diagnostisere og behandle livmorhalskreft forløpere og å avbryte progresjon til kreft. [5] Siden introduksjonen av livmorhals cytologi, dødeligheten av livmorhalskreft hos utviklet land har gått ned med mer enn 70%. Livstidsrisikoen for livmorhalskreft kan reduseres med ca 80-90% av screening av kvinner hvert tredje til femte år. [6] Men i land med begrensede ressurser, gjennomføring av livmorhals cytologi tjenester er begrenset av utilstrekkelig helse infrastruktur, herunder en mangel på cytopathologists og cytologi teknikere for å forberede og analysere celleprøver, og behovet for oppfølgingsbesøk for videre utredning og behandling når celleprøver er unormale. [7]
Visuell inspeksjon av livmorhalsen med eddiksyre ( VIA) er en lav pris, lav-teknologi tilnærming til livmorhalskreft screening som muliggjør identifisering av forstadier til kreft som kan behandles med ablativ (f.eks kryoterapi) eller excisional (f.eks, loop elektro excision prosedyre, eller LEEP) behandling, potensielt i en enkelt-besøk tilnærming (SVA). VIA /SVA har vist seg å være en kostnadseffektiv, sikker, gjennomførbart, og akseptabelt alternativ til cytologi, med tilsvarende følsomhet. [8,9]
Men det er begrensede data på levering, ytelse, og integrering av livmorhalskreft screening ved hjelp av VIA /SVA i programmer som betjener kvinner med HIV-infeksjon og hvordan resultatene kan avvike fra HIV-infiserte kvinner. Notatet rapporterer resultater fra tre landprogrammer som introduserte VIA /SVA for livmorhalskreft screening og forebygging i allerede eksisterende private og offentlige klinikker, med analyse av funn av HIV-status.
Materialer og metoder
design
Denne studien rapporterer resultater fra en evaluering som involverer tre land (Guyana i Sør-Amerika, Elfenbenskysten i Vest-Afrika, og Tanzania i Øst-Afrika) som implementerte en livmorhalskreft screening programmet med VIA /SVA fra januar 2009 til mars 2012 i 24 HIV omsorg og behandling og 23 reproduktive og helsestasjonene (tabell 1). Ved hjelp av informasjon fra første screening avtaler, effekten av HIV-status på VIA positivitet og på tilstedeværelsen av store, kulde-kvalifisert lesjoner som krever henvisning, ble undersøkt ved hjelp av en tverrsnittsstudie design.
Prosedyrer og Deltakere
for å forberede leverandører til å utføre VIA og kryoterapi, alle tre land brukes en standardisert pakke som bestod av seks dager med trening som dekker grunnleggende informasjon om livmorhalskreft og dets forløpere og inkluderte en practicum komponent og ferdigheter /kunnskaper vurdering. Tilbydernes kompetanse ble vurdert av en objektiv test av kunnskap og etter trener observasjoner av deres fremgangsmåter. Leverandørene var sykepleiere, jordmødre, midlevel leverandører (kliniske offiserer, assistent legene, og MEDEX-et nasjonalt anerkjent kadre av midlevel-tilbydere i Guyana), og leger.
Før VIA, fikk alle kvinner utdanning og rådgivning. VIA ble utført ved anvendelse av 3-5% eddiksyre i livmorhalsen; ett minutt etter påføringen cervix ble undersøkt med det blotte øye ved hjelp av et sterkt lys. Med visuelle inspeksjonsteknikker, er det tre mulige resultater: negative, positive eller mistenkelige for kreft, med det siste resultatet som krever henvisning og videre evaluering og ledelse. VIA ble ansett negativt når ingen acetowhite lesjonene ble oppdaget; positiv når tett, ugjennomsiktig, veldefinert acetowhite lesjoner involverer squamocolumnar krysset ble sett; og mistenkelig for kreft hvis et sprøtt exophytic masse eller ulcerøs lesjon var til stede på første visualisering. Kvinner som var VIA negative fikk et kort med sin diagnose og en anbefaling om å bli screenet på nytt i tre til fem år dersom HIV-infisert og i ett år dersom HIV-smittet. Kvinner med en positiv VIA resultat ble tilbudt umiddelbar kryoterapi når alle følgende kriterier oppfylles: lesjonen involvert mindre enn tre kvadranter av transformasjonssonen uten forlengelse større enn to millimeter inn i livmorhalsen eller forlengelse på vaginal veggene; hele lesjonen kan bli omfattet av cryoprobe; den squamocolumnar krysset var fullt synlig; og det var ingen mistanke om invasiv kreft.
Kryoterapi ble gjort med en dobbel-freeze teknikk (tre minutters fryse, fem minutters tining, tre-minutters fryse) uten lokal anestesi. Etter screening og /eller behandling, ble kvinnene gitt et kort med sin diagnose og en anbefalt oppfølging dato. Kvinner ble gjort oppmerksom på forholdsregler etter kryoterapi, inkludert å unngå seksuell aktivitet i fire uker under healing, og symptomer på mulige komplikasjoner (f.eks blødninger, infeksjoner). Kondombruk ble anbefalt for all seksuell aktivitet. Kvinner ble rådet til å gå tilbake for klinisk oppfølging ett år etter behandling, for gjenta VIA for å vurdere behandling suksess. Kvinner med lesjoner som ikke var kvalifisert for kryoterapi ble henvist til et nettsted som tilbys LEEP; de med lesjoner mistenke for invasiv kreft ble henvist til bekreftende diagnostisering og definitive behandling. Leverandør kompetanse ble opprettholdt ved tilsyn i felt på minst kvartalsvis, med direkte observasjon og utvidet på stedet coaching og mentoring.
I denne studien, VIA /SVA programmer rettet, men var ikke begrenset til HIV-smittede kvinner mellom 30 og 50 år som selvstendig valgt å motta screening. Oral informert samtykke for screening ble gitt av alle kvinner, og kvinner som får behandling ga samtykke igjen på tidspunktet for behandlingen. Hivstatus var ved selvrapportering i Guyana og ved journal for Tanzania og Elfenbenskysten. Pasienter ble ansett for å ha HIV-ukjent status hvis de rapporterte aldri mottar HIV-testing eller resultatene av testingen. Provider-initiert HIV testing og rådgivning ble også integrert i livmorhalskreft screening program i Tanzania. [10] Positiv HIV-status ble bekreftet ved gjennomgang av pasientkort fraktet til kliniske besøk når det er tilgjengelig. Pasientnivå informasjon om CD4-tall og antiretroviral terapi (ART) var ikke tilgjengelig for denne analysen. Tilbydere ble ikke blinde for HIV-status av pasienten før screening.
Statistical Analysis
For Elfenbenskysten og Guyana, ble samlet data ved anlegget samlet ved hjelp av en månedlig oppsummering skjema med 10 nøkkel binære indikatorer som gjenspeiler resultatene av screening, behandling og henvisning, inndelt etter HIV-status og besøk type (første besøk, rutinemessig screening etter negativt resultat på første visning, og oppfølging besøk ett år etter behandling), og inngått Excel. Det var ingen individuelle pasient identifikatorer. I Tanzania ble pasient-nivå data fra enkelte klient poster inn i en database. Alle data ble avidentifisert og alle pasientjournaler og informasjon ble anonymisert og avidentifiserte av dataregistrering personell før du sender den til forfatterne for analyse. De aggregerte data ble omgjort til individuelle data først og deretter dataene for de tre landene ble analysert separat og deretter samles for analyse. For denne analysen ble kvinnene som rapporterte HIV negativ status og de av ukjent status gruppert sammen, så de ikke kunne bli pålitelig skilles på grunn av aggregering konfigurasjonen av den månedlige rapporteringsformatet som brukes i Guyana og Cote d’Ivoire, problemer med konsekvent tilgjengeligheten av HIV-testing i Tanzania, og, for de som rapporterer HIV-negative resultater, variable tidsintervall siden testing. Variabler ble rapportert som prosenter og chi-kvadrat testene ble utført. Multivariable logis regresjonsmodeller ble brukt for å undersøke forholdet mellom HIV-status og VIA status og mellom HIV-status og større lesjoner status for VIA-positive pasienter. Variabler som var knyttet til VIA status på et nivå på betydningen av P 0.2 ble inkludert i de multivariable analysene som potensielle confounders. Statistikkprogrammet som ble brukt var SAS versjon 9.3 (SAS Institute, Cary, NC). Den samlede betydning brukt i denne studien var P 0,05.
Dette programmet evaluering protokollen ble gjennomgått og fast bestemt på å ikke kvalifisere som mennesker forskning som definert av DHHS forskrift 45 CFR 46,102 ved Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Institutional Review Board og hvert lands helsedepartementet bestemt at dette var folkehelse praksis data og ikke forskning så ingen lokale Institutional Review board søknaden var nødvendig etter at MOH godkjenning.
Resultater
baseline
baseline karakteristikker av anlegg og leverandører presenteres etter land i tabell 1. Alle fasiliteter i Elfenbenskysten var HIV pleie og behandlingssteder, selv om noen kvinner med ukjent eller infisert HIV-status ble også sett på disse områdene. I alle områder i Tanzania og i 75% av Guyana områder, ble tjenestene som tilbys i reproduksjons og helsestasjon, og HIV-infiserte kvinner i omsorg ble henvist fra en samlokalisert HIV omsorg og behandling klinikken. Urban, peri-urbane og rurale områder var godt representert i Tanzania og Guyana; i Elfenbenskysten, ble alle 20 områder klassifisert som urbane. Alle bortsett fra ett anlegg i Guyana var en del av det offentlige helsevesenet. Totalt 185 leverandører ble opplært i og gitt VIA /SVA tjenester; 51% var sykepleiere eller jordmødre.
Samlet prosjektresultater
Fig 1 viser kumulative resultater av nøkkelindikatorer etter land fra begynnelsen av prosjektet gjennom slutten av datainnsamling for denne rapporten. Totalt 34,921 kvinner fikk VIA screening for første gang mellom januar 2009 og mars 2012, og VIA-positive prisene varierte fra 7% til 13% i de tre landene (gjennomsnittlig 10%). Tilfeller mistenke for invasiv kreft var 2% eller mindre for alle saker i Côte d’Ivoire, Guyana og Tanzania. Tvers av de tre landene i gjennomsnitt 85% (range of 78-92%) av VIA-positive kvinner som var kvalifisert for kryoterapi mottatt denne prosedyren på samme besøk. Blant dem som utsettes behandling, bare 52% (område av 18-55%) returnerte senere for kryoterapi. Totalt 622 (17%) av VIA-positive kvinner (spredning av 15-31%) hadde lesjoner som var for store til å bli behandlet effektivt med kryoterapi. Disse kvinnene ble henvist for LEEP, selv kapasitet til å utføre leep var begrenset i alle tre land i løpet av tiden som omfattes av denne analysen, og bare 290 (47%) LEEPs ble utført. Leep ble ikke utført i et enkelt besøk-tilnærming i en hvilken som helst av de tre land. Begge saker bidro til et høyt tap å følge opp hastigheten i hvert land (data ikke vist).
Effekt av HIV Status
I hvert land, HIV-smittede kvinner var mer sannsynlig å være VIA-positive og var mer sannsynlig å ha store lesjoner som ikke var kvalifisert for behandling med kryoterapi (tabell 2) enn friske /ukjente kvinner. I bivariate analyse, variable signifikant assosiert med VIA positivitet inkludert plasseringen av screening, fasilitetstype, og land, men ikke HIV-status eller anlegg plassering (tabell 3). Men med multivariat analyse, justert for hver av disse variablene, fant HIV-infeksjon å være en uavhengig prediktor for VIA positivitet. Denne effekten ble endret betydelig ved landet sammenlignet med kvinner som var HIV-infisert eller med ukjent hiv-status (Guyana OR 1,32, 95% KI 1,14, 1,54, P 0,0003, Côte d’Ivoire OR 3,33, 95% KI 2,44, 4,52 P 0,0001, Tanzania OR 2,52, 95% KI 2,09, 3,03, P 0,0001) Total, HIV-smittede kvinner i alle tre land hadde 1,95 ganger høyere odds for å bli VIA-positive enn kvinner uten HIV eller med ukjent HIV status (95% KI 1,76, 2,16, P 0,0001) (tabell 3). I logistisk regresjonsmodell, kvinner som gjennomgår VIA i Guyana hadde høyere odds for å bli VIA-positive i forhold til Tanzania (Guyana OR 2,22, 95% KI 1,97, 2,51, P 0,0001). Å bli sett i en HIV-klinikken var assosiert med lavere sannsynlighet for VIA-positivitet (HIV klinikk OR 0,75, CI 0,64, 0,89, P.001).
Når undersøke prediktorer for store lesjoner som krever henvisning blant kvinner som var VIA-positive, fant bivariate analysen at HIV-status, plassering av screening, fasilitetstype og plassering, og landet ble alle signifikant assosiert med tilstedeværelse av store lesjoner (Tabell 4). Men multivariat logistisk regresjon justering for hver av disse variablene fant at uavhengige prediktorer for stor lesjon størrelse inkludert HIV-status, plassering av VIA screening klinikken og blir vist i et nasjonalt anlegg i forhold til et regionalt anlegg (hivstatus OR 1,93, CI 1,49, 2.51, P 0,0001, HIV klinikk OR 3,44, CI 2,19, 5,42, P 0,0001, nasjonalt anlegg OR 2,16, CI 1,57, 2,97, P, 0,0001). HIV-status var ikke forbundet med økt odds for å ha lesjoner mistenkelige for kreft (data ikke vist).
Av alle kvinner som var VIA-positive og hadde lesjoner kvalifisert for kryoterapi, ble 85% behandlet på samme besøk; av dem som utsettes behandling, returneres kun 52% for kryoterapi på et senere tidspunkt, og det var ingen forskjell med HIV-status (data ikke vist).
Komplikasjoner
I løpet av denne studien, 19 fra 3,032 behandlede kvinner tilbake (0,63%) til helseinstitusjon og rapportert behandlings komplikasjoner etter behandling med enten kryoterapi eller leep (rapporterer i tilfelle av en komplikasjon ikke skille den type prosedyre). Alle unntatt én var HIV-infiserte kvinner, og alle saker ble ansett mindre, som ikke krever henvisning eller pågående omsorg (data ikke vist).
Diskusjoner
I denne analysen fra tre land med høy HIV utbredelse, hivstatus var en uavhengig prediktor for VIA positivitet, i samsvar med en økt forekomst av forstadier til livmorhalskreft i innstillingen av HIV. Blant kvinner er kjent for å være HIV-positiv nødvendig henvisning for store lesjoner oftere enn kvinner som var HIV infisert /ukjent. Overall, mottar umiddelbar behandling i et enkelt besøk resulterte i en betydelig reduksjon i tap for oppfølging, i forhold til å utsette behandlingen til et senere besøk. Det var ingen tegn på betydelige sikkerhetsmessige bekymringer med denne tilnærmingen i en lav-ressurs innstilling eller blant HIV-smittede kvinner.
Mer enn 85% av livmorhalskrefttilfellene og dødsfallene skjer i utviklingsland, som har kun 5% av verdens kreft ressurser.
3 livmorhals~~POS=TRUNC kreft~~POS=HEADCOMP er den nest vanligste kreftformen blant kvinner i den tredje verden og den vanligste årsaken til kreftdødsfall. [11] i de tre landene i denne studien, livmorhalskreft er høye. I Elfenbenskysten forekomsten av livmorhalskreft er 21,7 /100 000 kvinner og dødeligheten av livmorhalskreft er 14.6 /100 000 kvinner. Forekomst og dødelighet er enda høyere i Guyana (46,9 /100 000 og 21.9 /100 000, henholdsvis) og Tanzania (54,0 /100 000 og 32.4 /100 000, henholdsvis). I motsetning til i Nord-Amerika, hvor livmorhalskreft screening er rutine, cervical kreftforekomst og dødelighet er bare 6,6 /100 000 og 2,7 /100 000, henholdsvis. [12]
Case-kontroll og tverrsnittsstudier i ulike afrikanske land, deriblant Elfenbenskysten og Tanzania, har funnet en sammenheng mellom HIV-infeksjon og invasiv livmorhalskreft. [13,14] styrken i foreningen har variert i disse studiene, muligens gjenspeiler den konkurrerende risiko for å dø av andre HIV-relaterte tilstander eller andre sykdommer. [12,15] utbredelsen av HIV i Côte d’Ivoire (3%), Guyana (1,1%), og Tanzania (5,8%) er betydelig høyere enn den generelle utbredelsen av HIV i Nord-Amerika (0,5 .%) [16] i motsetning til andre typiske opportunistiske infeksjoner, byrden av HPV eller HPV-relaterte komplikasjoner har ikke vist seg å avta med effektiv ART [17] dette kan bety at økt antall kvinner vil være i fare for livmorhalskreft som HIV-behandling programmer blitt mer tilgjengelig og vellykket og HIV-positive kvinner lever lenger. En fersk matematisk modell anslått at sammenlignet med ingen ART og ingen screening, levetiden kumulative risiko for å dø av livmorhalskreft omtrent doblet med ART og ingen screening. Men selv en screening hadde potensial til å redusere livmorhalskreftdødelighet. [18] Disse funnene har viktige implikasjoner for lavere ressurs land, der et økende antall HIV-smittede kvinner er for tiden tilgang til HIV omsorg og behandling.
Forebygging av livmorhalskreft ved identifisering og behandling av livmorhalskreft forløpere er sentral i å redusere sykdomsbyrden, fordi behandlings ressurser for invasive sykdommer er mangelvare. I 2002 overlevelse for invasiv livmorhalskreft var 21% i Afrika sør for Sahara, sannsynligvis relatert til sen presentasjon og mangel på effektive behandlingstilbud, inkludert kirurgiske kompetanse og strålebehandling. [19,20] Men cervical cytologi, som har revolusjonert livmorhalskreft forebygging i utviklede land, er ikke gjennomførbart for de fleste land med begrensede ressurser. Videre mange kvinner i disse innstillingene bor et stykke fra helsestasjoner og har liten tilgang til transport. Dette er kombinert med mangel på effektive tilbakekalling mekanismer for kvinner med unormale resultater. [7] I Afrika sør for Sahara, tap til oppfølging priser på 60-80% er rapportert blant de med cytologiske abnormiteter. [21]
Nyere studier har fokusert på tjenesteleveransemodeller som bruker alternativer til cytologi for livmorhalskreft screening for å bedre tilgangen på trygg og effektiv behandling, minimere tap til behandling oppfølging, og prioritere bruk av spesialisert omsorg. VIA har vist seg å være effektiv, sikker, er det mulig, og akseptable i flere undersøkelser. [9,22,23] Det er billig, kan være oppgave-skiftet til lavere nivå helsearbeidere, [24] og tillater screening og behandling i et enkelt besøk for de kvinner som er kvalifisert.
i en klynge randomisert studie i India hvor mer enn 31.000 kvinner ble fulgt i syv år, VIA med samme besøk kryoterapi for positive resultater var assosiert med en 24% reduksjon i forekomsten av trinn 2 eller høyere livmorhalskreft og en 35% reduksjon i livmorhalskreft dødelighet. [9] en fersk gjennomgang av publiserte studier av VIA nøyaktighet, med histologi som standard og cervical intraepitelial neoplasi 2 (CIN 2 eller høy- grade cervical dysplasi) eller høyere som effektmål, fant følsomhet til å være 79-82%, spesifisitet til å være 91-92%, og positiv prediktiv verdi til å være 9-10%. [25] Verdens helseorganisasjon (WHO) har nylig rapporterte resultater fra en livmorhalskreft screening demonstrasjonsprosjekt med VIA og SVA med kryoterapi i seks afrikanske land 2005-2009. Mer enn 19.000 kvinner ble undersøkt; 10,1% var VIA positive og av disse 87,7% var kvalifisert for kryoterapi. SVA aktivert 39,1% å bli vist og behandlet på samme dag. [26]
Data om nøyaktigheten av VIA i innstillingen av HIV-infeksjon er mer begrenset. Studier som sammenligner VIA til cytologi, med biopsi dokumentert CIN 2 eller høyere som standard, fant at VIA tangert eller bedre enn cytologi. I en studie av 1,202 HIV-infiserte kvinner i Sør-Afrika, følsomhet for deteksjon av CIN 2 eller høyere var den høyeste for HPV-testing (92%) med 76% for både cytologi og for VIA (med lege tolkning); spesifisitet var lavest for HPV testing (51%) og høyest for cytologi (83%), med mellomliggende VIA på 68%. Når resultatet av to prøver ble kombinert som enten positiv test, HPV /VIA kombinasjonen oppnådd den høyeste følsomhet på 95,6%, mens den cytologi /VIA kombinasjonen hadde den høyeste spesifisitet på 60,4%. [27] Blant 1128 HIV-smittede kvinner screenet i India, sensitivitet og spesifisitet for VIA var 83,6% og 88,8%, henholdsvis, sammenlignet med 63,3% og 94,5% for cytologi, henholdsvis. [28]
Rapporter fra Kenya, Botswana, Zambia, og Elfenbens Kysten viser at integreringen av VIA inn rutine HIV omsorg og i miljøer med høy utbredelse av HIV er mulig og akseptabelt [29,30,31,32]. Programmet i Zambia hadde flest pasienter og lengst erfaring, screening 56,247 kvinner over fem år, om lag 15 000 av dem var HIV-smittet, og demonstrere vellykket inkorporering av VIA screening og SVA gjennom en HIV-behandling plattform. Studien viste at med økende erfaring, leverandører utføres flere prosedyrer presist; forekomst av VIA positivitet falt over tid, uavhengig av HIV-status. [29] I en skjerm og behandler program i Vest-Kenya, fra 1331 HIV-smittede og HIV-infiserte kvinner som var VIA positive, det totale tapet til behandling oppfølging var 31,5%; priser økte som invasivitet av behandling økt. [33] I en studie i Nord-Amerika, tapet til behandling oppfølging rate fra unormal celleprøve resultatene var 26%, [34] demonstrere verdien av SVA, som ikke er tilgjengelig med cytologi .
En randomisert klinisk studie av VIA og HPV-testing, med kryoterapi behandling for positive resultater, ble utført blant mer enn 6500 kvinner i Sør-Afrika, hvorav 956 ble HIV-smittet. Tretti-seks måneder etter screening, ble kvinnene fulgt opp med kolposkopi og biopsi for å bestemme tilstedeværelsen av CIN 2. VIA redusert sannsynligheten for CIN 2 ved oppfølging, men i mindre grad enn HPV-testing, og statistisk signifikans ble oppnådd bare HIV-smittede kvinner (RR 0,51 [95% KI, 0,29 til 0,89]) [35]
evalueringen rapportert i denne studien har flere begrensninger.. HIV-testing ble bare utført i sammenheng med livmorhalskreft screening program i Tanzania for de kvinnene som rapporterte hiv-status ukjent eller hadde et negativt resultat eldre enn seks måneder, og til tider test kits var ikke tilgjengelig; Vi var derfor i stor grad avhengig av selvrapportering av HIV-status, spesielt i Guyana, der flertallet av screening ble utført i reproduktiv og helsestasjon. Men falske positive rapporter om HIV-infeksjon er sannsynlig uvanlig, gitt stigma og diskriminering forbundet med HIV-status. Det er sannsynlig at noen av kvinnene i HIV-infisert /ukjent sammenligning gruppen var faktisk HIV-smittet. Hvis dette er sant, er det sannsynlig at feilklassifisering resulterte i en undervurdering av forskjellene mellom HIV-smittet og HIV-infiserte /ukjente grupper. Sensitivitetsanalyse utført på tanzaniansk data behandle de med ukjent HIV status som HIV-positiv eller HIV-negative endret ikke resultatene (data ikke vist). Fordi denne analysen ble gjennomført innenfor eksisterende private og offentlige klinikker og i en «virkelige verden miljø» og ikke i sammenheng med en forskningsstudie, kan det være mulige kilder til skjevhet. Tilbydere ble ikke blinde for HIV status for de kvinnene de skjermede, kan muligens føre til over-kall VIA positivitet i HIV-smittede kvinner. Oppdagelsen av at kvinner i Guyana hadde høyere odds for å bli VIA-positive kan reflektere den iboende subjektivitet VIA eller andre individuelle eller landspesifikke faktorer som ikke fanges opp i denne evalueringen. Andre potensielt konfunderende variabler som alder, CD4-tallet, og ART status var ikke tilgjengelig for denne analysen. Selv om VIA-positive funn ikke ble bekreftet ved biopsi i dette programmet evaluering, studier nevnt ovenfor har validert egenskapene til VIA.
Funnene i denne analysen fra en reell innstilling er i tråd med resultater fra forskningsstudier i ressurssterke innstillinger ved hjelp av cytologi som en screening teknikk og studier fra lavt ressurs innstillingen med VIA som den primære skjermen, som har funnet ut at HIV-smittede kvinner har høyere forekomst av livmorhals forstadier misdannelser sammenlignet med HIV-infiserte kvinner. Styrkene i denne evalueringen omfatter bekreftelse på at HIV-smittede kvinner er mer sannsynlig å ha lesjoner involverer et større område av livmorhalsen, noe som krever mer omfattende behandling, og etablering av SVA som en strategi for å redusere tap til behandling oppfølging for cryotherapy- kvalifiserte kvinner. Det store antall kvinner screenet og konsistensen av hovedfunn på tvers av land i både Sør-Amerika og Vest-og Øst-Afrika, til tross for begrensninger i tilgjengelige data, samt inkludering av ulike områder og ulike kliniske settinger, forbedre gyldigheten av våre funn.
Konklusjoner
Et overordnet mål i den nye WHO global helsesektoren strategi om HIV /AIDS er å oppnå universell tilgang til omfattende HIV-forebygging, behandling og omsorg, herunder styrking koblinger mellom HIV og andre relaterte helseprogrammer, for eksempel livmorhalskreft screening og omsorg. [36] funnene i denne studien har betydelige implikasjoner for integrering av livmorhalskreft screening i HIV omsorg. De foreslår et økt behov for henvisning og /eller innlemmelse av excisional behandling, snarere enn kryoterapi alene, som krever mer trening og større ressurser. Videre analyser som inkluderer ART status og CD4-tall er viktig å videre informere screening og behandling protokoller og retningslinjer om hensiktsmessige screening strategier og intervaller. Videre studier er nødvendig for å vurdere om screening tidligere i løpet av HIV, når det er mindre immunsuppresjon, kan også være knyttet til mindre og mer behandles lesjoner, eller om ART og tilhørende immun tilberedning ville gjøre en forskjell i forekomsten av VIA positivitet og lesjon størrelse. Det er også viktig å vurdere modeller for omsorg å integrere livmorhalskreft screening i pleie HIV for å forbedre teste ytelsen, gjennomførbarhet, og oppskalering.
Takk
Forfatterne er takknemlige til følgende enkeltpersoner for deres lederskap og støtte i prosjektgjennomføringen: Mary Rose Giattas, Elisha Paul, Maryjane Lacoste, Amoussou Gbedon, Toure oumar, Heather Harrison, og Maureen Reinsel, alt fra Jhpiego; Robert Kamala (Helsedepartementet, Tanzania); Pr. Adoubi Innocent (National Cancer Control Programme, Côte d’Ivoire); Dr. Abo Kouame (National Program of Care for personer som lever med HIV /AIDS Helsedepartementet, Côte d’Ivoire); og Patricia Singh, Zetta Alberts, Lorlene Ramsundar, og Narine Singh (Helsedepartementet, Guyana).
